Etat de l’art de l’imageriepe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/7ba10001-6a... · S Etat de l’art de l’imagerie des adénomes surrénaliens typiques et atypiques
Post on 10-Sep-2018
215 Views
Preview:
Transcript
S
Etat de l’art de l’imagerie
des adénomes surrénaliens
typiques et atypiques
N LAUNAY1, S SILVERA1, F TISSIER3, L GROUSSIN2, A OUDJIT1, A SCHULL1, D SZWARC1, M.C VACHER-LAVENU3, X BERTAGNA2, P LEGMANN1
1 Service de Radiologie A Hôpital Cochin 2 Service d’Endocrinologie Hôpital Cochin
3 Service d’Anatomopathologie Hôpital Cochin
Introduction
S Les incidentalomes surrénaliens, de plus en plus fréquents, posent des problèmes
diagnostiques auxquels seront confrontés la plupart des radiologues.
S Connaître la stratégie diagnostique devant un incidentalome surrénalien, qui
sera le plus souvent un adénome bénin.
S Connaître l’existence et les enjeux liés à un sous-groupe d’adénomes,
atypiques bénins, non distinguables à l’imagerie des lésions malignes et qui sont
réséqués.
S Connaître les techniques en cours d'évaluation pour distinguer les adénomes
atypiques des lésions malignes : la spectroscopie IRM et le scanner de
perfusion.
Plan
S Démarche diagnostique devant un incidentalome surrénalien.
S Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie.
S Etat de l'art des techniques d'imagerie des adénomes atypiques.
Plan
S Démarche diagnostique devant un incidentalome surrénalien.
S Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie.
S Etat de l'art des techniques d'imagerie des adénomes atypiques.
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
3 QUESTIONS IMPORTANTES
Existence
d’examens
antérieurs?
Bilan hormonal? Oriente vers le type de
lésion. Souvent négatif
lésion
maligne
oui non
Lésion
maligne extra
surrénalienne
connue?
Croissance
significative
70 % des cas :
lésion bénigne
Dans la majorité
des cas : adénome
non secrétant
Lésion
plutôt
bénigne
Lésion stable
pendant 6 mois
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
Eliminer les diagnostics simples
Kystes : Densité liquidienne (0-20 UH), parois < 3 mm
Absence de prise de contraste
Hyposignal T1 Hypersignal intense T2
(5% des incidentalomes)
TDM temps tardif : masse
kystique surrénalienne
gauche, à parois fines,
d’une densité de 18 UH, ne
prenant pas le contraste.
IRM séquence T1 :
masse surrénalienne
gauche hypointense à
parois fines sans prise
de contraste
Myélolipomes : Tumeur rare bénigne
Graisse macroscopique
(densité spontanée de -30 à -115 UH)
Prise de contraste hétérogène.
Hypersignal T1 Hypersignal T2
Chute de signal sur les séquences
avec suppression de graisse
Hématomes : Origine traumatique dans 1 à 2% des
cas.
Densité selon l’âge de l’hématome.
Hématome aigu/subaigu : 50-60 UH
Pas de prise de contraste.
Si prise de contraste : suspecter une
lésion sous jacente
TDM non injecté : masse surrénalienne
gauche (hématome) avec infiltration de la
graisse périsurrénalienne (densité de 57 UH).
TDM non injecté : masse
surrénalienne gauche
(myélolipome) de densité
graisseuse (-94UH).
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
EXERESE CHIRURGICALE
TAILLE ≥ 6 cm
1 ère étape :
SCANNER SANS INJECTION
TAILLE < 6 cm
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
ADENOME
DENSITE SPONTANEE
≤ 10 UH
(Se : 71%, Sp : 98%)
MESURE DE LA DENSITE
SPONTANEE
(ROI couvrant les 2/3 de la
masse)
DENSITE SPONTANEE
> 10 UH
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
Calcul des WASH OUT
2 ème étape :
SCANNER AVEC INJECTION
AUX TEMPS PRECOCE ET
TARDIF 10 MIN
Wash Out Absolu WOA =Densité Précoce Densité Tardive
Densité Précoce Densité Spontanée
Wash Out Relatif WOR = Densité Précoce Densité Tardive
Densité Précoce
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
ADENOME
WASH OUT ABSOLU (WOA) ≥ 60% ou
WASH OUT RELATIF (WOR) ≥ 40% (Se = 98%, Sp = 92% pour TDM triphasique)
Calcul des WASH OUT
WASH OUT ABSOLU < 60% ou
WASH OUT RELATIF < 40%
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
Calcul de la chute de signal
3 ème étape :
IRM AVEC SEQUENCES EN
PHASE ET EN OPPOSITION
DE PHASE
phaseen Signal
phase de oppositionen Signalphaseen Signal = signal de Chute
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
ADENOME
CHUTE DE SIGNAL ≥ 20%
(Se : 80-96%, Sp : 94-100%)
Calcul de la chute de signal
CHUTE DE SIGNAL < 20%
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
PET TDM au FDG
Absence de critères de bénignité
en scanner et en IRM
BIOPSIE * OU EXERESE
CHIRURGICALE
* Contre indiquée si suspicion de
phéochromocytome
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
Cas particuliers
S Si l’incidentalome a été détecté sur un scanner injecté, réaliser un
scanner sans injection de produit de contraste et le compléter si
besoin par une injection aux temps précoce et tardif
S Surveillance par scanner à 6 mois, 2 ans et 5 ans pour un adénome
non secrétant.
Densité spontanée : 41 UH Densité au temps précoce : 90 UH Densité au temps tardif : 55 UH
Masse surrénalienne droite homogène, bien limitée, prenant le contraste de façon homogène,
présentant un wash out absolu à 71,4% (≥ 60%) : aspect d’adénome surrénalien typique.
Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien.
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
Adénome typique : aspects TDM
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
Adénome typique : aspects anatomopathologiques
Macroscopie : masse unique, arrondie, bien encapsulée, de coloration rouge brunâtre.
Histologie : adénome corticosurrénalien droit.
Masse surrénalienne
gauche homogène
bien limitée d’une
densité spontanée à
0UH (≤ 10 UH) :
adénome surrénalien
typique.
Anatomopathologie :
adénome
corticosurrénalien.
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
Adénome typique : aspects TDM
T1 en phase T1 en opposition de phase
Masse surrénalienne gauche bien limitée, homogène avec chute de signal entre les séquences
en phase et en opposition de phase ≥ 20 % : adénome corticosurrénalien typique.
Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
Adénome typique : aspects IRM
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
Adénome typique : aspects anatomopathologiques
Macroscopie : masse bien encapsulée, de
coloration orangée.
Histologie :
Prolifération de cellules corticosurrénaliennes.
Cellules de type compact aux noyaux arrondis.
Absence de signe histologique de malignité.
Adénome corticosurrénalien
Scanner sans injection
Lésion < 6 cm
Mesure de la
densité
spontanée
Densité
spontanée
≤10 UH
Lésion
bénigne
Densité spontanée
>10UH
Mesure des
densités précoces
et tardives 10 mn
WOA /WOR≥
60%/40%
WOA /WOR<
60%/40%
IRM avec séquences
en phase et en
opposition de phase
Chute de
signal ≥ 20%
Chute de signal
< 20%
Lésion
indéterminée
PET Biopsie
(CI si suspicion de
phéochromocytome)
résection
Incidentalome surrénalien : démarche diagnostique
Schéma synthétique
Plan
S Démarche diagnostique devant un incidentalome surrénalien.
S Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en imagerie.
S Etat de l'art des techniques d'imagerie des adénomes atypiques.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Introduction
S Il existe un sous-groupe d’adénomes ne présentant pas de critères de bénignité en scanner (densité ≤10 UH et wash out absolu/relatif ≥ 60%/40%) ou en IRM (chute de signal sur les séquences de déplacement chimique ≥ 20%).
S Certains d’entre eux sont de grande taille, comportent des calcifications, des zones hémorragiques et kystiques.
S Ces adénomes atypiques bénins n’étant pas différenciables des lésions malignes, ils sont reséqués.
Objectifs
S Décrire les aspects cliniques, radiologiques et anatomopathologiques des adénomes surrénaliens atypiques.
S Identifier et évaluer des critères diagnostiques en scanner et en IRM, permettant de les différencier des métastases et des corticosurrénalomes.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Matériel et Méthodes
Etude rétrospective ayant inclus 167 masses surrénaliennes (adénomes, métastases et corticosurrénalomes à l’exclusion des autres lésions) réséquées consécutivement entre juin 2004 et juin 2011 :
S 16 adénomes atypiques à l’imagerie
S 24 métastases
S 33 corticosurrénalomes
S 92 adénomes bénins et 2 adénomes indéterminés
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Matériel et Méthodes
Critères d’inclusion : S Masses avec diagnostic histologique d’adénome surrénalien, de
métastase surrénalienne ou de corticosurrénalome
S Examen par scanner ou IRM
Critères d’exclusion : S Masses homogènes ou présentant des hétérogénéités en dehors du
ROI et présentant des critères de bénignité :
S une densité spontanée au scanner ≤ 10 UH ou
S un wash out absolu au scanner ≥ 60 % ou
S une chute de signal en IRM ≥ 20%.
S Masses homogènes non explorées par un scanner triphasique et par une IRM.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Matériels et Méthodes
S Examen par scanner sans injection de produit de contraste puis
avec injection au temps précoce et tardif (10 minutes)
Scanner Siemens Sensation 16 et Scanner Siemens Definition (64b)
S Examen par IRM, séquences axiales T1, T2, T1 en phase, et en
opposition de phase, séquences T1 avec injection de gadolinium au
temps précoce et tardif (10 minutes), séquences de diffusion.
IRM Siemens 1,5 T et IRM GE Signa 1,5 T
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Résultats : Caractéristiques cliniques des adénomes atypiques
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
S Age moyen : 64 ans ± 8,3
ans
S Sexe ratio F/H : 1,29
S Taille moyenne : 48mm ± 14mm
S Limites régulières (100%)
S Aspect hétérogènes (94%) :
S Calcifications : 81%
S Graisse macroscopique : 62,5%
S Zones kystique : 31,3%
S Zones hémorragiques : 12,5%
S Pas de nécrose, pas de nodules, cloisons
rares (18,8%).
Résultats : Caractéristiques en imagerie des adénomes atypiques
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
TDM non injecté TDM injecté au temps précoce TDM injecté au temps tardif
Patiente âgée de 42 ans avec syndrome de Cushing présentant une masse surrénalienne gauche hétérogène,
avec une zone kystique d’une densité de -15 UH, en partie calcifiée et une zone de graisse macroscopique et
cloisons, en partie hémorragique prenant le contraste de façon hétérogène.
Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien avec remaniements hémorragiques.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Séquence axiale T2 fat sat IRM séquence axiale T1 non injectée
Masse surrénalienne gauche hétérogène en isosignal T1 et T2 et comportant une zone apparaissant
en hyposignal T1 et hypersignal T2, kystique.
Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien avec remaniements hémorragiques.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Séquence coronale T2 fatsat
Masse surrénalienne gauche de 73 mm avec
zones kystiques en hypersignal T2.
Anatomopathologie : adénome
corticosurrénalien avec remaniements
hémorragiques.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Adénome atypique : caractéristiques
anatomo-radiologiques
Histologie :
prolifération de cellules corticosurrénaliennes
au sein d’un tissu interstitiel bien vascularisé.
Absence de signe histologique de malignité.
Adénome corticosurrénalien remanié par de
volumineuses plages fibrino-hémorragiques.
Scanner sans injection :
lésion surrénalienne
gauche avec une zone
hémorragique
Macroscopie :
tumeur intra
surrénalienne
jaunâtre lobulée
comportant plusieurs
foyers rouge
bordeaux
TDM non injecté
(densité spontanée : 33 UH)
TDM injecté au temps précoce
(densité spontanée : 57 UH)
TDM injecté au temps tardif
(densité spontanée : 61 UH)
Patient âgé de 62 ans sans antécédents : masse surrénalienne gauche hétérogène, prenant le contraste
progressivement sans wash out, avec zones calcifiées, hémorragiques et de graisse macroscopique.
Anatomopathologie : adénome surrénalien remanié par d’importantes plages fibro-adipo-hémorragiques.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Adénome atypique : caractéristiques
anatomo-radiologiques
Histologie :
Prolifération tumorale s’organisant en structures
alvéolaires. Cellules en majorité spongiocytaires.
Absence de signe histologique de malignité.
Adénome corticosurrénalien remanié par d’importantes
plages fibro-adipo-hémorragiques.
Scanner sans injection :
Lésion surrénalienne
gauche hétérogène
Macroscopie :
Lésion surrénalienne
jaunâtre comportant
des remaniements
hémorragiques et des
calcifications.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
TDM non injecté TDM temps précoce
Patiente âgée de 56 ans asymptomatique : masse surrénalienne droite hétérogène, prenant le contraste
de façon hétérogène, comportant des calcifications.
Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
TDM non injecté
(densité spontanée : 33 UH)
TDM temps précoce
(densité précoce : 58 UH) TDM temps tardif
(densité tardive : 59 UH)
Patient âgé de 62 ans asymptomatique : masse surrénalienne gauche hétérogène, prenant le contraste de
façon hétérogène, comportant des calcifications et de la graisse macroscopique.
Absence de wash out.
Anatomopathologie : adénome corticosurrénalien. présentant des remaniements hématiques étendus.
Adénome atypique : caractéristiques
anatomo-radiologiques
TDM non injecté :
masse surrénalienne gauche hétérogène
comportant des calcifications.
Macroscopie : formation nodulaire jaune
orangé, comportant des territoires brunâtres.
Histologie : adénome corticosurrénalien
présentant des remaniements hématiques
étendus.
S Sexe ratio F/H : 1,28 vs 0,23 (p=0,02)
S Moins de fixation à la PET TDM : 33% vs 100% (p<0,01)
S Standardized uptake value (SUV) max plus faible :
1,73 ±3,4 vs 10 ± 2,8 (p=0,02)
Résultats : Adénomes atypiques vs métastases.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
S Limites régulières : 100% vs 25% (p<0,001)
S Densités spontanées plus basses : 27UH ± 7 vs 35UH ± 9,5
(p=0,02)
S Graisse macroscopique : 62,5% vs 0% (p<0,001)
S Pas de nécrose : 0% vs 22,7% (p=0,061)
S Calcifications plus fréquentes : 81,3% vs 0% (p<0,001)
S Valeur de l’ADC : 1842 vs 1035 (p=0,083)
Résultats : Adénomes atypiques vs métastases.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
TDM temps portal : lésion
surrénalienne droite hétérogène
calcifiée avec graisse macroscopique.
Anatomopathologie : adénome
surrénalien remanié avec secteurs de
myélolipome
TDM temps précoce : lésion
surrénalienne droite homogène avec
prise de contraste homogène.
Anatomopathologie : métastase
surrénalienne droite d’un carcinome
hépatocellulaire
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
TDM non injecté
(densité spontanée : 42 UH)
TDM temps précoce
(densité précoce : 87 UH)
TDM temps tardif
(densité tardive : 78 UH)
Patient âgé de 56 ans : masse surrénalienne droite homogène, de contours réguliers, prenant le contraste de
façon homogène. Wash out absolu mesuré à 20%.
Anatomopathologie : métastase surrénalienne d’un carcinome hépatocellulaire.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
TDM non injecté TDM temps précoce TDM temps tardif
Patient âgé de 62 ans : masse surrénalienne gauche hétérogène, mesurée à 77 mm, prenant le contraste.
Anatomopathologie : métastase surrénalienne d’un carcinome hépatocellulaire.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
TDM non injecté TDM temps précoce TDM temps tardif
Patient âgé de 56 ans : masses surrénaliennes bilatérales, de contours irréguliers, prenant le contraste de
façon homogène. Absence de wash out.
Anatomopathologie : métastase surrénaliennes d’un carcinome pulmonaire.
S Age plus élevé : 64 ± 8,3 vs 49,6 ± 17,6 (p<0,05)
S Pas de secrétion d’androgènes et d‘oestrogènes pour les
adénomes.
S Valeurs de SUV max : 1,73 ± 3,4 vs 10,1 ± 4,9 (p<0,001)
S Moins de fixation au PET scanner : 33% vs 100% (p<0,001)
Résultats : Adénomes atypiques vs corticosurrénalomes
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
S Taille inférieure : 48 mm ±14 vs 80 mm ± 37 (p=0,001)
S Limites régulières 100% vs 41,2% (p<0,001)
S Présence de graisse macroscopique : 62,5% vs 0% (p<0,001)
S Pas de nécrose : 0% vs 58,8% (p<0,001)
S Plus de calcifications : 81,3% vs 20,6% (p<0,001)
S Pas de différence de signal en séquences de diffusion, mais
S Valeur de l’ADC : 1842 vs 986 (p=0,04)
Résultats : Adénomes atypiques vs corticosurrénalomes
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
TDM non injecté TDM temps portal
Patiente âgée de 53 ans présentant un syndrome de Cushing : masse surrénalienne gauche, de contours
irréguliers, homogène, avec faible prise de contraste hétérogène.
Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien gauche.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
TDM non injecté TDM temps portal TDM temps tardif
Patient âgé de 62 ans asymptomatique : masse surrénalienne droite, de contours réguliers, hétérogène,
prenant le contraste de façon hétérogène.
Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
IRM séquence T1 en phase IRM séq T1 en opposition de phase
IRM séquence T1 temps précoce
IRM séquence T2 TRUFI
IRM séquence T1 temps tardif
Patiente âgée de 61 ans : masse surrénalienne
gauche, hétérogène, comportant une zone centrale
en hyposignal T1, hypersignal T2 ne prenant pas le
contraste, en rapport avec de la nécrose et une zone
périphérique en hypersignal T1, prenant le
contraste. Présence de nodules prenant le contraste.
Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
IRM séquence T1 en opposition de phase IRM séquence T1 en phase
IRM séquence T1 temps portal IRM séquence T2 fatsat
Patiente âgée de 34 ans :
masse surrénalienne
gauche, en isosignal T1
et T2, de contours
irréguliers.
Anatomopathologie :
carcinome
corticosurrénalien
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
TDM sans injection de produit de contraste. TDM temps portal
Patiente âgée de 34 ans : lésion surrénalienne gauche, homogène, avec prise de contraste
hétérogène, comportant une zone ne prenant pas le contraste, évocatrice de nécrose ★
Anatomopathologie : carcinome corticosurrénalien
★
Adénome atypique : caractéristiques
anatomopathologiques
Macroscopie : tumeur surrénalienne mesurée à
13,5 cm * 15 cm, rouge-grisâtre, lobulée par des
bandes fibreuses et présentant des territoires
nécrotiques.
Histologie : prolifération tumorale. Cellules
tumorales de grande taille. Larges plages de
nécrose tumorale. Observation de mitoses
atypiques.
Carcinome corticosurrénalien.
Discussion
S Intérêts :
S Morphologiquement :
S Nécrose et limites irrégulières très en faveur de malignité
S Calcifications, zones hémorragiques, hétérogéneité, cloisons
sans valeur diagnostique pour ou contre le caractère malin.
S Valeur d’ADC diminuée dans les lésions malignes :
1002 mm2/s vs 1842 mm2/s (p=0,03)
S Intérêt de la PET TDM : examen sensible, mais non spécifique pour la
détection de lésions malignes.
S Limites :
S Nécessité d’explorer l’apport de l’ADC par des études à plus grande échelle.
Adénome atypique : caractéristiques
cliniques et en imagerie
Plan
S Démarche diagnostique devant un incidentalome
surrénalien.
S Adénome atypique : caractéristiques cliniques et en
imagerie.
S Etat de l'art des techniques d'imagerie dans la
caractérisation des adénomes atypiques.
S Masses surrénaliennes : caractérisation avec l’IRM de spectroscopie in vivo
- expérience initiale (Radiology 2007; 245; 788-797)
J.Faria, S.M.Goldman, J.Szejnfeld, H.Melo, C.Kater, P.Kenney,
M.P.Huayllas, G.Demarchi, V.V.Francisco, C.Andreoni, M.Srougi,
V.Ortiz, N.Abdalla
S Objectif :
S Evaluer la précision de l’IRM de spectroscopie pour différencier
les adénomes surrénaliens, les métastases, les phéochromocytomes
et les corticosurrénalomes.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie
S Matériel et Méthodes :
S Etude prospective ayant inclu 60 patients (38 adénomes, 10
phéochromocytomes, 5 corticosurrénalomes, 7 métastases) entre
août 2004 et janvier 2006
S Gold standard : scanner, suivi radiologique (adénomes), examen
histologique, bilan hormonal (phéochromocytomes)
S Examen par IRM 1,5 T. Sonata M.C. Siemens : séquences axiales
T2, T1 en phase et en opposition de phase, séquences de
localisation T2 axiales, coronales, sagittales et spectroscopie
tridimensionnelle.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie
S Résultats :
S Adénomes : spectre homogène avec pic positif de lipides sans différence entre
adénomes riche ou pauvre en lipides
(a) Adénome surrénalien droit riche en lipides chez un patient âgé de 48 ans
(b) Adénome surrénalien gauche pauvre en lipides chez un patient âgé de 25 ans
(a) (b)
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie
S Résultats :
S Métastases : spectres très hétérogènes avec plusieurs pics de métabolites, une
prédominance de pics de choline et absence de pic de lipides.
Métastase surrénalienne droite
chez une patiente de 24 ans
suivie pour un carcinosarcome
pulmonaire de haut grade.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie
S Résultats :
S Corticosurrénalomes : spectres très variables au sein de la masse, avec
fréquement des pics de lipides, pics positifs à 4,0-4,3 ppm, mais peu de pics de
choline.
Corticosurrénalome droit
chez une patiente de 46 ans
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie
S Résultats :
S Phéochromocytomes : peu de variabilité des spectres, présence de pics de lipides
et de pics positifs à 4,0-4,3 ppm, peu de pics de choline.
Phéochromocytome droit chez
une patiente âgée de 32 ans.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie
S Résultats :
Ratio Choline/Créatine Corticosurrénalomes et
métastases
Adénomes et
phéochromocytomes
>1,2 11 2
≤1,2 1 46
Ratio Choline/Créatine : Se 92%, Sp 96%, VPP : 85%, VPN 95% p<0,01
Ratio Choline/Lipides Corticosurrénalomes et
métastases
Adénomes et
phéochromocytomes
>0,38 11 5
≤0,38 1 43
Ratio Choline/Lipides : Se 92%, Sp 90%, VPP : 69%, VPN 90% p<0,01
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie
S Résultats :
Ratio Lipides/Créatine Corticosurrénalomes,
métastases et
phéochromocytomes
Adénomes
≤2,1 10 0
>2,1 12 38
Ratio Lipides/Créatine : Se 45%, Sp 100%, VPP : 100%, VPN 80%
Ratio 4,0-
4,3ppm/Créatinine
Corticosurrénalomes et
phéochromocytomes
Adénomes et métastases
>1,5 13 1
≤1,5 2 44
Ratio 4,0-4,3ppm/Créatine : Se 87%, Sp 98%, VPP : 98%, VPN 95% p<0,01
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie
S Discussion :
S Intérêt :
S Différenciation des adénomes, métastases,
corticosurrénalomes et phéochromocytomes
(54 masses/60 correctement diagnostiquées avec la
spectroscopie-IRM)
S Ratios les plus intéressants : choline/créatine et 4,0-
4,3/creatine
S Limites :
S Masses < 2cm difficilement analysables.
S Exploration des résultats nécessaire par IRM à haut champs.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM de spectroscopie
S IRM avec injection dynamique de produit de contraste dans le diagnostic
différentiel des adénomes surrénaliens et des masses surrénaliennes
malignes (EJR 2008 154-162)
N. Inan, A. Arslan, G.Akansel, Y.Anik, N.C.Balci, A.Demirci
S Objectif :
S Evaluer la valeur de l’IRM dynamique dans le diagnostic
différentiel entre les adénomes surrénaliens et les tumeurs
malignes, notamment dans les cas d’adénomes atypiques.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM avec injection dynamique de produit de contraste
S Matériel et Méthodes
S Etude prospective incluant 48 adénomes surrénaliens et 16 tumeurs
malignes (13 métastases, 2 corticosurrénalomes, 1 neuroblastome) entre
avril 2004 et mai 2005.
S Gold standard : examen histologique (2 corticosurrénalomes, 1
neuroblastome, 1 métastase et 3 adénomes) ou suivi clinico-radiologique
(45 adénomes, 12 métastases).
S Technique : IRM 1.5 T. Philips Medical Systems, séquences T1 IP/OP,
5 séries d’images dynamiques en T1 écho de gradient (0s; 25 s; 50s; 75s;
100s; 5 min), axiales et coronales T2, axial T2 fat sat.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM avec injection dynamique de produit de contraste
S Résultats :
S Séquences dynamiques.
S Dans la phase précoce (25 s):
S 75% des adénomes présentaient un rehaussement homogène
S 56% des lésions malignes présentaient un rehaussement hétérogène
S 25% des lésions malignes un rehaussement périphérique.
S Dans la phase tardive (5 min):
S 58,3% des adénomes présentaient un wash out central
S 31,25% conservaient une prise de contraste homogène
S 10% présentaient une prise de contraste hétérogène.
S Toutes les tumeurs malignes présentaient une prise de contraste hétérogène.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM avec injection dynamique de produit de contraste
S Résultats
S Adénomes vs tumeurs malignes
S Intensité de la prise de contraste à 25 sec plus importante pour les adénomes que pour les tumeurs malignes : 1273 vs 1074 (p=0,01).
S Valeurs de wash in plus élevées : 19,6±8,9 vs 13,6±7,1 (p=0,011)
S Délai moyen jusqu’au pic maximal d’intensité plus rapide :
40,8 s±17,0 s vs 65,6±10,8 s (p<0,01).
S Pour un cut off à 52.9 s du délai moyen jusqu’au pic maximal
d’intensité, sensibilité de 87,5% et spécificité de 80%.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM avec injection dynamique de produit de contraste
S Discussion
S Intérêts
S Délai moyen jusqu’au pic maximal de rehaussement avec cut off de 52,9 sec intéressant pour différencier les adénomes des masses malignes
S Limites
S Etude de faible puissance.
S Variabilité du délai jusqu’au pic de rehaussement selon le protocole d’IRM ( moment d’injection du produit de contraste et d’acquisition des données)
Etat de l'art des techniques d'imagerie : IRM avec injection dynamique de produit de contraste
S Application de l’imagerie par scanner de perfusion à la différenciation
histologique des tumeurs surrénaliennes.(EJR fev 2011)
H-Y.Qin, H-R.Sun, Y-J.Li, B-Z.Shen
S Objectif :
S L’objectif de cette étude était d’évaluer le débit sanguin de
perfusion des tumeurs surrénaliennes d’histologies différentes et
d’estimer la valeur des paramètres de perfusion comme le volume
sanguin (VS), le débit sanguin (DS), le temps de transit moyen
(TTM) et le produit perméabilité-surface (PS) pour différencier
les adénomes d’autres masses surrénaliennes.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion
S Matériel et Méthodes
S Etude prospective incluant 44 patients présentant des tumeurs
surrénaliennes (26 adénomes, 13 phéochromocytomes, une métastase,
un myélolipome, 2 corticosurrénalomes, 1 ganglioneurome) confirmées
par des tests biologiques ou histologiques entre 2004 et 2006.
S Gold standard : examen histologique ou tests hormonaux (pour 4
adénomes de Conn).
S Technique : Scanner sans injection de produit de contraste, scanner de
perfusion, puis scanner avec injection de produit de contraste dynamique
à 1 min, 3 min, 5 min et 7 min. Scanner GE16 barrettes.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion
S Résultats :
S Perfusion homogène des adénomes surrénaliens, perfusion
périphérique ou hétérogène pour les autres masses.
S Comparaison adénomes vs autres masses :
S Le volume sanguin des adénomes était presque le double de celui des
autres masses (p=0.002)
S Le produit perméabilité-surface des adénomes était supérieur à celui des
autres masses (p=0.03)
Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion
Adénomes Autres masses Valeur de p
DS (mlmin-1100g-1) 103±47.71 98.68±74.49 0.825
VS (mlmin-1100g-1) 13.35±6. 7.67±4.65 0.002
TTM (mlmin-1100g-1) 11.95±4.03 11.08±4.39 0.502
PS (mlmin-1100g-1) 27.11±15.45 16.76±14.44 0.030
S Discussion
S Intérêts
S La valeur du volume sanguin pourrait être utilisée pour différencier les adénomes des autres masses.
S Limites
S Pas de comparaison entre masses bénignes et malignes.
S Nombre limité de lésions malignes.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion
S Scanner de perfusion précoce « 1er passage » : expérience initiale dans la
différenciation des adénomes surrénaliens et des métastases.(EJR 73 2010
657-663) Z-W.Qiao, C-M. Xia, Y-B. Zhu, W-P. Shi, F. Miao
S Objectif :
S Evaluer rétrospectivement la précision du scanner de perfusion
pour distinguer les adénomes des métastases, évaluer et comparer
les profils hémodynamiques des adénomes riches et pauvres en
lipides, évaluer histologiquement la densité des microvaisseaux.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion précoce : différenciation entre adénomes et métastases
S Matériel et Méthodes
S Etude incluant 36 masses surrénaliennes (10 adénomes riches en lipides,
11 adénomes pauvres en lipides et 15 métastases) confirmées par des
tests biologiques ou histologiques entre septembre 2005 et novembre
2007.
S Gold standard : examen histologique ou suivi radiologique (3 adénomes,
1 patient du groupe « métastases »).
S Technique : Scanner de perfusion (débuté 6 sec après l’injection de
produit de contraste, pendant 55 sec). Scanner GE16 barrettes.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion précoce : différenciation entre adénomes et métastases
S Résultats :
S Comparaison adénomes vs métastases :
S Volume sanguin (VS) : 12.18±3.71 vs 3.86 ±2.06 (p<0.05)
S Débit sanguin (DS) : 97.51±39.19 vs 45.99±25.04 (p<0.05)
S Produit perméabilité surface (PS) : 21.73±8.52 vs
10.93±1.81 (p<0.05)
S Comparaison histologique adénomes vs métastases :
S Densité des 202 vaisseaux/mm2 ±46.9 vs 72
vaisseaux/mm2 ±27.4 (p<0.05) microvaisseaux :
Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion précoce : différenciation entre adénomes et métastases
S Discussion
S Intérêts
S Les valeurs du volume sanguin, du débit sanguin et du produit perméabilité surface pourraient être utilisés pour différencier les adénomes des métastases.
S Différence significative de la densité des microvaisseaux entre les adénomes et les métastases.
S Limites
S Absence de corticosurrénalomes.
S Nécessité de confirmer les résultats par une étude de plus forte puissance.
Etat de l'art des techniques d'imagerie : Scanner de perfusion précoce : différenciation entre adénomes et métastases
Etat de l'art des techniques d'imagerie :
l’échographie de contraste
S Echographie de contraste des masses surrénaliennes : différenciation
des lésions adénomateuses et non adénomateuses.
(AJR 2008;191;1852-1860)
M.Friedrich-Rust, G.Schneider, R.M.Bohle, E.Herrmann,
C.Sarrazin, S.Zeuzem, J.Bojunga
S Objectif :
S Evaluation de l’échographie de contraste dans la caractérisation
des masses surrénaliennes.
Etat de l'art des techniques d'imagerie :
l’échographie de contraste
S Matériel et Méthodes
S Etude prospective unicentrique, ayant inclu 35 patients entre avril 2006
et juin 2007.
S Gold standard : CT (10 masses)/IRM (12 masses) (adénomes ou
myélolipomes) ou examen histologique (13 masses).
S Pour chaque masse :
S Examen échographique duplex et doppler, avec injection de produit de
contraste (sonovue) sonde 3,5 MHz (EUB-8500 Hitachi)
S Examen par scanner triphasique ou IRM
S Échographies réalisées par deux radiologues en aveugle par rapport aux
résultats de scanner et d’IRM
S Résultats :
S Types de masses : 22 adénomes, 1 hyperplasie adénomateuse,
1 myélolipome, 1 angiomyélolipome, 1 hémangiome, 1 phéochromocytome,
3 métastases, 3 corticosurrénalomes et 1 lymphome T.
S Caractéristiques des masses malignes :
S Echostructure hétérogène (71 vs 18% p<0.05)
S Zones mixtes hyper et hypoéchogènes (43% vs 4% p<0.05)
S Diamètre > 4cm (71% vs 21% p<0.05) Se 71% Sp 79%
S Hypervasculatisation ou vaisseau afférent (57% vs 7% p<0.05)
S Prise de contraste au temps artériel précoce (<20 sec) suivi d’un
wash out rapide ou prise de contraste au temps artériel (20-40
sec)
Se 100% (IC 95% 60-100%) Sp 82% (IC95% 64-93%)
Etat de l'art des techniques d'imagerie :
l’échographie de contraste
Etat de l'art des techniques d'imagerie :
l’échographie de contraste
A et B : corticosurrénalome chez une patiente de 57 ans échographie mode B et doppler énergie.
C et D : adénome surrénalien chez un patient de 43 ans échographie mode B et doppler énergie
Etat de l'art des techniques d'imagerie :
l’échographie de contraste
Échographie de contraste :
• Corticosurrénalome (a) phase art. précoce (16 s), (b) art. (22 s), (c) parenchymateuse (48 s) et (d) tardive (70 s) :
prise de contraste précoce avec wash out précoce
• Adénome (e) phase artérielle précoce (16 s), (f) artérielle (22 s), (g) parenchymateuse (48 s) et (h) tardive (70 s) :
absence de prise de contraste
a
h g
d
f
c b
e
S Discussion :
S Intérêts :
S Sensibilité de 100% et spécificité de 82% de l’échographie de
contraste pour diagnostiquer les masses surrénaliennes malignes
S Faible coût et absence d’irradiation.
S Limites :
S Étude de faible puissance.
S Résultats intéressants à explorer par des études de plus grande
puissance.
Etat de l'art des techniques d'imagerie :
l’échographie de contraste
Etat de l'art des techniques d'imagerie :
TEP au 11 C métomidate
S TDM, IRM et PET au 11 C métomidate pour l’évaluation des incidentalomes
surrénaliens. (EJR 2009 314-323) Hennings J., Hellman P., Ahlstrom H.,
Sundin A.
S Introduction :
S Le traceur 11-C métomidate (MTO), se liant à l’enzyme 11β hydroxylase
dans le cortex surrénalien, n’est pas absorbé par les tumeurs non
corticales.
S La PET MTO permet donc de distinguer les tumeurs
corticosurrénaliennes (adénomes corticosurrénaliens et corticosurrénalomes)
des tumeurs non corticales (métastases, hématomes, …).
S Objectif :
S Evaluation de l’utilité clinique et de la valeur de la PET au 11 C métomidate
(PET MTO) comparée à la TDM et à l’IRM dans la caractérisation et le suivi
des incidentalomes surrénaliens.
S Matériel et Méthodes :
S 1 ère partie : étude rétrospective incluant 20 incidentalomes surrénaliens
examinés par TDM sans injection, IRM et PET MTO. (gold standard : diagnostic
histologique (3 masses), diagnostic par suivi clinique (17 masses))
S 2 ème partie : étude prospective portant sur 24 incidentalomes surrénaliens
examinés par TDM sans injection, IRM et PET MTO. (gold standard : diagnostic
histologique (8 masses), diagnostic par suivi clinique (16 masses))
Etat de l'art des techniques d'imagerie :
TEP au 11 C métomidate
S Résultats :
S 1 ère partie :
S La PET MTO a correctement caractérisé 14 adénomes (masses corticosurrénaliennes)
et 6 hématomes (masses non corticales). (Se : 100%, Sp : 100%)
S L’IRM a correctement caractérisé les 6 adénomes examinés.
S Le scanner n’a pas correctement caractérisé 5 hématomes (diagnostiqués comme
adénomes) et 2 adénomes. (Se : 86%, Sp : 17%)
S 2 ème partie :
S La PET MTO a correctement caractérisé 21 adénomes (comme masses
corticosurrénaliennes) et 3 lésions (1 métastase et 2 hématomes comme masses non
corticales). (Se : 100%, Sp : 100%)
S L’IRM n’a pas pu diagnostiquer 3 adénomes. (Se : 86%, Sp : 100%)
S Le scanner n’a pas diagnostiqué correctement 6 adénomes.(Se : 71%, Sp : 100%)
Etat de l'art des techniques d'imagerie :
TEP au 11 C métomidate
Etat de l'art des techniques d'imagerie :
TEP au 11 C métomidate
Adénome surrénalien gauche de 1 cm :
- non caractérisé au scanner (a) sans injection de produit de contraste
- chute de signal entre les séquences en phase (b) et en opposition de phase (c)
- fixant à la PET MTO (d) : origine corticosurrénalienne de la tumeur.
S Discussion :
S Intérêts :
S La PET MTO peut compléter un bilan par scanner et IRM
pour différencier les adénomes des métastases.
S Bilan d’extension de corticosurrénalomes.
S Limites :
S Ne différencie pas les adénomes et les corticosurrénalomes
S Etude de faible puissance (1 seule métastase) : nécessité
d’exploration des résultats par des études de plus grande
puissance.
S Coût et difficulté de production du 11-C métomidate.
Etat de l'art des techniques d'imagerie :
TEP au 11 C métomidate
Quizz
Lorsqu'une masse surrénalienne est identifiée, quels sont les
premiers critères à analyser ?
ses contours
sa taille
la présence de calcifications
la présence de nécrose
ses rapports avec les organes de voisinages
Quizz
Lorsqu'une masse surrénalienne est identifiée, quels sont les
premiers critères à analyser ?
ses contours
sa taille
la présence de calcifications
la présence de nécrose
ses rapports avec les organes de voisinages
Quizz
Au scanner sans injection, le diagnostic de l'adénome
surrénalien repose sur :
la présence de graisse mature
l'absence de calcification
l'absence de nécrose hémorragique
la densité spontanée
la présence de lipides intra-cellulaires
Quizz
Au scanner sans injection, le diagnostic de l'adénome
surrénalien repose sur :
la présence de graisse mature
l'absence de calcification
l'absence de nécrose hémorragique
la densité spontanée
la présence de lipides intra-cellulaires
Quizz
Le pourcentage d'adénomes pauvres en lipides est de :
30 %
70 %
50 %
Quizz
Le pourcentage d'adénomes pauvres en lipides est de :
30 %
70 %
50 %
Quizz
Quels éléments, s’ils sont présents sont plus en faveur de
lésions malignes que d’adénomes atypiques?
Nécrose
Aspect hétérogène
Limites floues
Hémorragie
Calcifications
Quizz
Quels éléments, s’ils sont présents sont plus en faveur de
lésions malignes que d’adénomes atypiques?
Nécrose
Aspect hétérogène
Limites floues
Hémorragie
Calcifications
Messages à retenir
S Il existe un sous-groupe d’adénomes surrénaliens atypiques ne
répondant pas aux critères diagnostiques de bénignité.
S Ils sont souvent bien limités et ne présentent en général pas de nécrose,
contrairement aux métastases et aux corticosurrénalomes.
S Les adénomes atypiques inclus, examinés par séquences de diffusion ont
présenté des valeurs d’ADC supérieures à celles des lésions
surrénaliennes malignes.
S La mesure de l’ADC pourrait avoir un intérêt diagnostique pour les
lésions surrénaliennes non caractérisées par un scanner triphasique et
une IRM
S Les études sur la spectroscopie IRM et le scanner de perfusion donnent
des résultats prometteurs en cours d’évaluation.
Bibliographie
S Adrenal Imaging : why, when, what and how? Giles W.L.Boland AJR feb 2011
S Adrenal Masses: Characterization with in Vivo Proton MR Spectroscopy-Initial Experience. J.F Faria
Radiology Dec 2007
S Dynamic contrast enhanced MRI in the differential diagnosis of adrenal adenomas and malignant adrenal
masses N.Inan EJR 65 (2008) 154-162
S Contrast-Enhanced Sonography of Adrenal Masses : Differentiation of Adenomas and Non adenomatous
Lesions M. Friedrich-Rust AJR dec 2008
S Imagerie des surrénales. P. Legmann EMC (Elsevier Masson SAS), Endocrinologie-Nutrition, 10-014-
D-10, 2011
S Computed tomography, magnetic resonance imaging and 11C-metomidate positron emission tomography for
evaluation of adrenal incidentalomas J.Hennings EJR 69 (2009) 314-323
S Application of CT perfusion imaging to the histological differentiation of adrenal gland tumors H-Y. Qin
EJR 2011
S First-pass perfusion computed tomography: Initial experience in differentiating adrenal adenoma from
metastasis Z-W. Qiao EJR 73(2010) 657-663
top related