ENTEROSCANNER OU ENTERO IRM POUR QUI ? …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2008/1/d13b8e58-40... · enteroscanner ou entero irm pour qui ? pourquoi et comment ? m boudiaf,

ENTEROSCANNER OU ENTERO IRMPOUR QUI ? POURQUOI ET COMMENT ?

M BOUDIAF, P SOYER, Y FARGEAUDOU Y, L HAMZI , D TIAH , F DUCHAT, P MALZY, S GRIVAUD, R

RYMERService de Radiologie Viscérale et Vasculaire,

Hôpital Lariboisière.

INTRODUCTION

Les nouvelles techniques d’exploration de l’intestin grêle (Entéro-IRM et Entéroscanner) ont aujourd'hui pris la place du Transit du grêle, longtemps considéré comme l’examen radiologique de référence.

Le but de ce travail est de décrire les différentes étapes de réalisation d’un Entéroscanner et d’une Entéro-IRM, et de définir leurs indications respectives dans l’exploration de la pathologie de l’intestin grêle afin d’éviter des redondances ou des indications inutiles d’examens d’imagerie.

Martin DR. Top Magn Reson Imaging 2005Patak MA. Radiol Clin North Am 2005

POUR QUI ?

ENTEROSCANNER ENTERO-IRM

Lymphome du grêle +Tumeurs de l’intestin grêle +++

Boudiaf et al. Radiology 2004Pilleul F et al. Radiology 2006Lohan DG et al. AJR 2008

POUR QUI ?

ENTEROSCANNER ENTERO-IRM

Anémie chronique (Pas d’indication)

Anémie chronique (Indiqué)

POUR QUI ?

ENTEROSCANNER ENTERO-IRM

Maladie de Crohn +++Maladie de Crohn +++

POUR QUI ?

ENTEROSCANNER ENTERO-IRM

Occlusion du grêle +Occlusion du grêle +++

Lienemann. Radiology 2000

Walsh DW. Emerg Radiol 1998

POUR QUI ?

ENTEROSCANNER ENTERO-IRM

Maladie cœliaque Maladie cœliaque réfractaire

- Soyer et al. AJR 2008, In press- Tomei et al. J.Magn.Imaging 2006- Paolantonio et al. Abdom Imaging 2006

POUR QUI ?

ENTEROSCANNER ENTERO-IRM

Angiomatose du grêleAnomalies vasculaires du grêlesauf angiodysplasie

Mechri M. Abdom Imaging 2008

Combinaison: Entéroclyse + Scanner spiralé

ENTEROSCANNER COMMENT ?

- Patient à jeun depuis 12 h- Aucune préparation digestive- Sonde naso-jéjunale (calibre 8Fr) sous contrôle

fluoroscopique- Administration à la pompe de 1,5-2 L d’eau - (débit 100/ 150 ml/mn)

ENTEROSCANNER COMMENT ?

Au niveau du TreitzAu delà du Treitz

Au choix

ENTEROSCANNER COMMENT ?

- Remplissage: 1L (eau tiède-température ambiante)

- Spirale sur le pelvis SS IV: évaluation de la qualitédu remplissage intestinal

- +/- injection IV de Glucagon 1mg

- Remplissage supplémentaire d ’eau: < 2L au total

ENTEROSCANNER COMMENT ?

ENTEROCLYSEUR

-Débit: 100 - 150 ml/ mn

-Pression: < à 1600 mm de Hg

ENTEROSCANNER COMMENT ?

- Acquisition volumique abdomino-pelvienne- Temps veineux porto-sus hépatique (60-70s)- débit 3ml/s, 90 ml PC- 120kV, 140 mAS- paramètres: 64xO,6, 1mm- Reformation MPR: 2mm/1mm-Lecture des images : Mode Ciné-loop

ENTEROSCANNER COMMENT ?

ENTEROSCANNERLECTURE EN MODE CINE

Tumeur stromale de l’iléon

• Ingestion per os Mannitol® 5% (1-1,3L)• Primpéran® sirop (vidange gastrique) ou

érythromycine®• Glucagon®, 1mg IV• Séquences:

– Axial, coronal True fisp + axial, coronal Haste– Axial, coronal Vibe + gadolinium (60-80s)– Ciné IRM True fisp dynamique

ENTERO-IRM COMMENT ?

• NEGATIF

• POSITIF

• BI-PHASIQUE• Le + souvent

T 1 T 2

ENTERO-IRM COMMENT ?

L’AGENT DE CONTRASTE ORAL?

AGENT DE CONTRASTEORAL

BI-PHASIQUE

EAULimite: absorption

intestinale

MANNITOLLimite: gaz

MéthylcellulosePEG

Limite: Diarrhée

ENTERO-IRM COMMENT ?

SEQUENCESENTERO IRM

T2Single-Shot

HASTE (siemens)FFSSE (GE)

SSTE (Phillips)

SEQ EQUILIBRETrue FISP (siemens)

Fiesta (GE)Balanced FFE

(Phillips)

EG T1 3D+GADODélai IV: 60-80 S

VIBE (Siemens)FAME (GE)THRIVE(Phillips)

ENTERO-IRM COMMENT ?

Technique de Ciné-IRM

Maladie de CrohnIléite terminale sténosante

But: étude fonctionnelle

LIMITES

ENTEROSCANNER ENTERO-IRM

RESOLUTIONIRRADIATION

IRRADIATION

ENTEROSCANNER ENTERO IRM

0,5-1 mSv (enteroclyse)+

6 mSv (scanner) 0

Schmidt et al. Eur Radiol2005

Max=13mSv

LIMITES

ENTEROSCANNER ENTERO-IRM

Tumeurs de l’intestin grêleAngiodysplasie

Lésions superficielles du grêle(Crohn)

ENTEROIRM

NON IRRADIANT

PAS DE TOXICITE LIEE A L’IODE

POSSIBLE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Avan

tage

s

ENTEROSCANNER AVANTAGE

RESOLUTION +++

Maladie de CrohnIléale étendue en phaseinflammatoire

ENTEROSCANNERTOLERANCE

LIEE A LA POSE DE LASONDE D’ENTEROCLYSE

LIEE AU REMPLISSAGEINTESTINAL

BONNE > 80%BONNE > 80%

Orjollet Lecoanet et al. J Radiol 2000

Boudiaf et al. Radiology 2004

QUALITE DU REMPLISSAGE INTESTINALE

ILEON

ENTERO-IRM = T. ENTEROCLYSE, IRM ENTEROCLYSE ET ENTEROSCANJEJUNUM

ENTERO-IRM< T. ENTEROCLYSEIRM ENTEROCLYSE ET ENTEROSCAN Negaard A et al. Eur Radiol 2007

Masselli G et al. Eur Radiol 2008

TUMEURS DEL’INTESTIN GRELE

ENTEROSCANNER ENTERO-IRM

?Sp : 89 % - 96,9 %Se : 84,7% - 100%

Boudiaf M et al. Radiology 2004Pilleul F et al. Radiology 2006

RESULTATS

SEUIL DE DETECTIONTUMORAL

ENTEROSCANNER ENTERO-IRM

15 mm5-8 mm

Caspari et al. Endoscopy 2004

Orjollet-Lecoanet et al. J Radiol 2000Bender et al . Am J Gastroenterol 2001Boudiaf et al. Radiology 2004Caspari et al. Endoscopy 2004

TUMEUR STROMALE DU JEJEUNUN

ENTEROSCANNERENTERO-IRM

TUMEUR STROMALE DU JEJUNUM PROXIMAL

ENTERO-IRM

ENTEROSCANNER

Tumeur stromale jéjunale

ENTEROSCANNER

ENTERO-IRM

POLYPOSE INTESTINALE

SEQUENCES TRUE FISP

ENTERO-IRM

Sd de Peutz Jeghers

Polypes hamartomateux( )

Tumeur carcinoïde du grêle

Taille=6mm

ENTEROSCANNER

Tumeur carcinoïde de l’iléon

Taille= 9mm

ENTEROSCANNER

Vidéo-capsule

Métastases du Grêle d’un Sarcome

ENTEROSCANNER

?

Métastase du grêle ( ) d’un carcinome ovarien ( )

Noyau de carcinose péritonéale ( )

ENTEROSCANNER

Syndrome de Peutz Jeghers

polypes hamartomateux multiples

ENTEROSCANNER

OCCLUSION INTESTINALE

ENTEROSCANNER ENTERO-IRM

Sensibilité: 90%Spécificité: 92.5%

Sensibilité: 89%Spécificité: 100%

Lienemann. Radiology 2000Walsh DW. Emerg Radiol 1998

RESULTATS

ENTEROSCANNEROCCLUSION DU GRELESUR ENTERITE DE CROHN

Sténose illéale ( )Fistule iléale ( )

ENTERO-IRM

OCCLUSION DU GRELESUR ENTERITE DE CROHN

Occlusion de bas grade sur entérite radique

ENTEROSCANNER

Occlusion de bas grade sur endométriose du grêle

ENTEROSCANNER

Occlusion du grêle de bas grade sur carcinose

ENTEROSCANNER

ENTEROSCANNERVS

ENTERO IRM

EP. Pariétal89% VS 60%

RehaussementPariétal

79% VS 56%

Adénopathies64% vs 14%

Schmidt et al. Eur Radiol 2003

ENTEROSCANNER > ENTERO IRM

MALADIE DE CROHNRESULTATS

SE 88%Ulcères superficiels

SE 75%fistules

Longueur des segments atteints

Épaississement pariétalSténose

Ulcerations

ENTEROIRM

SE100%

Prassopoulos et al. Radiographics 2001

ENTERO-IRM

MALADIE DE CROHNRESULTATS

RESULTATS MALADIE DE CROHN

ENTERO-IRM

Abcès

Sténose iléaleSe100%, Sp92,3%

Pseudo-polype Se 87%, Sp 100%

Gourstsoyiannis et al. Eur Radiol 2006Masselli et al. Radiol Med 2005

Score morphologique en Entéro-IRM

• Score IRM = Score endoscopique

• Score IRM < CDAI « Crohn disease activity index »

Florie et al.AJR 2006Gourtsoyiannis et al. Eur Radiol 2004

MALADIE DE CROHN

ENTERO-IRM/ SEQ EG 3D

Maladie de Crohn iléaleétendue en phase inflammatoire

Prise de contraste de la muqueuseet œdème de la sous muqueuse

EpaississementPariétal fibreux

ENTERO-IRM

MALADIE DE CROHNEN PHASE CICATRICIELLE

ENTERO-IRM

CROHN JEJUNO-ILEAL ENTENDU

ENTERO-IRM

MALADIE DE CROHNEN PHASE INFLAMMATOIRE

Iléite inflammatoire ( )

ENTERO-IRM MALADIE DE CROHN

ANOMALIES MESENTERIQUES

Signe du peigne

Adénopathies

Inflammation péri-digestive

ENTERO-IRMMALADIE DE CROHN

EVALUATION POST CHIRURGIE

Intérêt potentiel

Récidive sur réservoir iléal

IRM DE PERFUSION

• Rôle dans l’évaluation de la réponse thérapeutique

• Principe= analyse quantitative de la perfusion locale intestinale

• Perfusion IRM = CDAI « Crohn disease activity index »

Aufort S, Gallix B et al. Eur Radiol 2005

ENTERO-IRM

– Évaluation de l’activité de la maladie et longueur des segments atteints

– Occlusion incomplète ou de bas grade– Détection des fistules entérales– Avant vidéo capsule endoscopique

Rollandi et al. Abdom Imaging 1999Boudiaf et al. Radiology 2004

ENTEROSCANNER MALADIE DE CROHN

ENTEROSCANNER

VERSUS

ANAPATH

75%

CHIRURGIE

86%

ILEOSCOPIE

87%

ENTEROSCANNER ET MALADIE DE CROHN

Chiorean et al.

Am J Gastroenterol 2007Vogel J et al. Dis ColonRectum 2007

Hassan et al. Int ColorectalDis 2003

1- Rollandi et al. Abdom. Imaging 1999

2- Turetschek et al. JCAT 2002

3- Low. JMRI 2000

ENTEROSCANNER

Fistules entéraleset maladie de Crohn

ENTEROSCANNER>

Transit du grêle

ENTEROSCANNER>

Endoscopie

ENTEROSCANNER=

ENTERO-IRM1 2 3

ENTEROSCANNER

MALADIE DE CROHN

Fistule entéro-entérale ( )

Sténose iléale

Iléite de Crohn an phase inflammatoire

ENTEROSCANNER

Maladie de Crohn iléaleau stade actif inflammatoire

ENTEROSCANNER

ENTEROSCANNER Maladie de Crohn iléale Au stade chronique cicatriciel

Pseudo-polypes ( )

ENTERO-IRM

MALADIE COELIAQUE

Jéjunisation de l’iléon

Se: 79%

Sp: 100%

Tomei et al. JMRI 2006

RESULTATS

ENTEROSCANNER

Aspect de grêle inversé Invagination fonctionnelle

MALADIE COELIAQUE

Jéjunisation de l’iléon

Jéjuno-iléïte ulcéreuse

ANOMALIES VASCULAIRES DU GRELE

ENTEROSCANNER

Angiodysplasie du grêle= pas d’indicationAngiomatose du grêle= cartographie

Angiomatose du grêleDans le cadre du Sd de BEAN

Lymphangiome du grêle

ENTERO-IRM

ANOMALIES VASCULAIRES DU GRELE

Utiliser un agent de contrasteOral négatif ou rien

Angiomatose du grêle

But: Cartographie lésionnelle

Mechri M et al. Abdom Imaging 2008

CONCLUSION

Les nouvelles techniques d’exploration du grêle (Entéroscanner et Entéro-IRM ) ont prouvé leur performance diagnostique et ont détrôné le transit du grêle.L’entéroscanner sera privilégié pour la détection tumorale.L’entéro-IRM sera indiquée pour le bilan initial et le suivi de la maladie de Crohn intestinale.