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IntroducciónAntecedentes históricosEstructura de un ensayo clínico Unidades de análisis
-Reclutamiento (Validez externa, ensayos clínicos pragmáticos)-Aleatorización
-Ejemplo de estreptomicina-Desbalance en línea
base-Cegamiento y placebo
-Sesgo de desgaste -Análisis por protocolo
-Análisis por intención a tratar-Reporte selectivo de datos-Desenlaces importantes para el paciente-Explicar riesgo relativo y forest plot
INDICE
“En la medicina, nunca podemos estar seguros de la consecuencias de nuestras intervenciones, unicamente podemos reducir el área de incertidumbre.”
William A. Silverman. 1998
¿Es un tratamiento mejor que la naturaleza y el tiempo?
1. Se basa en la observación de los tratamientos cuando se aplican a los pacientes.
2. No se basa en ninguna teoría de cómo podrían funcionar los tratamientos.
3. No se basa en la evidencia anecdótica, tal vez obtenida de un médico al "probar" el tratamiento de una manera no controlada.
Premisas
Antecedentes históricos del ECA
P: Muchachos en quienes no hubiese tacha alguna, de buen parecer … e idóneos para estar en el palacio del rey.
I: Provisión de la comida del rey, y del vino que él bebía; y que los criase tres años
C: Te ruego que hagas la prueba con tus siervos por diez días, y nos den legumbres a comer, y agua a beber.
O: Compara luego nuestros rostros con los rostros de los muchachos.
Daniel 1:1-16 - Biblia
Estudio Comparativo
Ambroise Pare (1537)Estudio Comparativo
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Ensayo Controlado
Los tractores de Perkins (El perkinsonismo) prometían curas para dolores de cabeza, cara,
dientes, mama, estómago, espalda, reumatismo y gota.
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Tratamiento con Placebo
Tratamiento con Placebo
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Preparar un tractor falso que sea exactamente igual al verdadero
Mantener este secreto inviolable, no solo del paciente sino de cualquier otra persona
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Tratamiento con Placebo
Austin Flint (1812-1886)
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Tratamiento con Placebo
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Tratamiento con Placebo
By the allocation of the patients to the two groups we want to ensure that these two groups are alike except in treatment
(Hill 1937)
Ensayo Controlado Aleatorizado
Estructura del ensayo controlado aleatorizado
Invertir orden aleatorización para seguir con formato de “estructura ECA”• Introducción• Reclutamiento• Descripción
muestra (ensayo C. pragmático)
Población
Grave Moderada Leve
Población con Tuberculosis
50% 35% 15%
Ensayo Controlado Aleatorizado
Población
Grave Moderada Leve
Población con Tuberculosis50% 35% 15%
MuestraN = 107
Ensayo Controlado Aleatorizado
Población
Grave Moderada Leve
Población con Tuberculosis50% 35% 15%
MuestraN = 107
Ensayo Controlado Aleatorizado
Población
Grave Moderada Leve
Población con Tuberculosis50% 35% 15%
Control Experimental
MuestraN = 107
Estreptomicina… <
Ensayo Controlado Aleatorizado
Población
Grave Moderada Leve
Población con Tuberculosis50% 35% 15%
MuestraN = 107
Ensayo Controlado Aleatorizado
Población
Grave Moderada Leve
Población con Tuberculosis50% 35% 15%
Control Experimental
MuestraN = 107
Ensayo Controlado Aleatorizado
Población
Grave Moderada Leve
Población con Tuberculosis50% 35% 15%
Control Experimental
MuestraN = 107
Estreptomicina… =
Ensayo Controlado Aleatorizado
Efecto placebo y cegamiento
Cegamiento de participante
-Menos probabilidades de tener respuestas psicológicas o físicas independientes de la intervención (efecto placebo)
-Más propensos a cumplir con los regímenes del estudio.-Menos propensos a buscar intervenciones extras al estudio.
-Menos propensos a abandonar el estudio.Schulz, Kenneth F., and David A. Grimes. "Blinding in randomised trials: hiding who got what." The Lancet 359.9307 (2002): 696-700.
Efecto Placebo
Los efectos del placebo son mejoras en los síntomas de los pacientes que son atribuibles a su participación en el encuentro terapéutico,en sus rituales, símbolos e interacciones.
Efecto Placebo
Efecto Placebo
Efecto Placebo
Efecto Placebo
Efecto Placebo
Efecto Placebo
T = TratamientoP = PlaceboNT = No-Tratamiento
La adherencia al placebo reduce mortalidad
Simpson, S. (2006). A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ, 333(7557), 15-0. 5
Efecto Placebo
Cegamiento al investigador
Promueve una no-preferencia:• Menos propensos a administrar diferencialmente co-intervenciones• Menos propensos a retirar diferencialmente a los participantes• Menos propensos a favorecer diferencialmente o desalentar a los
participantes a continuar con el estudio• A evaluar de manera equitativa las escalas cuantitativas
Schulz, Kenneth F., and David A. Grimes. "Blinding in randomised trials: hiding who got what." The Lancet 359.9307 (2002): 696-700.
Estos han sido unos ejemplos de posibles sesgos dentro de los ECA…
¿Recuerdan que es un sesgo?
Riegos de sesgo en Ensayos Controlados Aleatorizados
Sesgos
Cualquier desviación de la verdad en el resultado
Sesgos
Sesgos
sesgo de selección
Sesgossesgo de selecciónpor aleatorización
Población
Sesgos
Grave
Moderada
Leve
60%
30%
10%
10%
10%
80%
Muestra
sesgo de selecciónpor muestreo
Población
Sesgos
Paciente leve = 80%Paciente moderado = 10%Paciente grave = 10%
Muestra
Resultados del ECA
sesgo de selecciónpor muestreo
Sesgos
sesgo de desbalance en línea base
Sesgos
Control Experimental
Sesgos
P(10 volados ganados
con águila seguidos) = 0.001 ≠ Nunca
pasará
Sesgos
Control Experimental
Sesgos
Control Experimental
Sesgos
¿Cómo darse cuenta de un desbalance de línea base?
Sesgos
Sesgos
Tabla
mod
ifica
da
Sesgos¿Cómo hacer un pastel?
Sesgos
sesgo de reporte selectivo
IntroducciónAntecedentes históricosEstructura de un ensayo clínico -Reclutamiento (Validez externa, ensayos clínicos pragmáticos)-Aleatorización
-Ejemplo de estreptomicina-Desbalance en línea
base-Cegamiento y placebo-Sesgo de desgaste -Análisis por protocolo
-Análisis por intención a tratar-Reporte selectivo de datos-Desenlaces importantes para el paciente-Explicar riesgo relativo y forest plot
INDICE
si dije en el índice que hablaría de ECA y sus sesgos…
Por qué hablaría de “¿cómo hacer un pastel?” quizás sé más de pasteles que de sesgos
SEGURAMENTE MIS QUERIDOS JOURNALS ME CUIDAN DE QUE ESTO NO ME PASE…
Sesgos
Mathieu, S. (2009). Comparison of Registered and Published Primary Outcomes in Randomized Controlled Trials. JAMA. 2009;302(9):977-984
Sesgos
Mathieu, S. (2009) Comparison of Registered and Published Primary Outcomes in Randomized Controlled Trials. JAMA. 2009;302(9):977-984.
Sesgos
sesgo de desgaste
11.7%10.3%
200
No le gustó 10 10Le gustó 87 75
3 15
100 100Sesgos
P > 0.05
25%12%
No le gustó 12 25Le gustó 88 75
100 100Sesgos- Análisis por intención a tratar200
P < 0.05
SEGURAMENTE MIS QUERIDOS JOURNALS ME CUIDAN DE QUE ESTO NO ME PASE…
Hollis, Sally, and Fiona Campbell. "What is meant by intention to treat analysis? Survey of published randomised controlled trials." BMJ 319.7211 (1999): 670-674.
Terminando temprano el estudio
Razones para terminar el estudio temprano
• Efectos del medicamento excesivos.• Considerar numero de eventos• Al menos una obtención de 25% de los datos predeterminados.
• Futilidad• Los datos acumulados orientan a que el medicamento no tendrá
efectividad.• Eventos adversos serios
• Suicidio, muerte, daño a órgano blanco, hospitalización.• Incapacidad para reclutar el numero adecuado de pacientes.
Leandro, G. "How to interpret a randomized controlled study stopped early.“ Intensive care medicine 39.9 (2013): 1642.
Users’ guides to the medical literature: a manual for evidence-based clinical practice. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p 155.
Poldermans, Don, et al. "The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery." New England Journal of Medicine 341.24 (1999): 1789-1794.
Eagle KA, ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines). Journal of the American College of Cardiology. 2002 Feb 6;39(3):542-53.
Hazard Ratio = 1.33; 95% CI, 1.03 to 1.74
POISE Study Group. "Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial." The Lancet 371.9627 (2008): 1839-1847.
Unidades de análisis
Unidades de análisis
PHD / 5 = Dosis sugerida por politicas publicas de salud. 17.5 kcal/kg/semana, 5 veces a la semana.
Control = 3 dias a la semana estiramiento por 15 minutos.
Unidades de análisis
Ejercicio44% respondieron
Control23% respondieron
13 3
= 0.23 7
16 = 0.44
0.44
0.23 Riesgo Relativo RR = = 1.9
Ejercicio ControlRespuesta 7 3
N 16 13
0.25 0.5 1 2 4
RR = 1.9
Unidades de análisis
¿Este RR es significativo?
Favor responder EjercicioFavor responder Control
0.25 0.5 1 2 4
RR = 1.9
IC 95%P > 0.05RR 1.9, 95% IC [0.6, 6]
0.6 6
Unidades de análisis
Favor responder EjercicioFavor responder Control
Unidades de análisis
RR
Prob
abili
dad
1.90.6 6
IC 95%
Unidades de análisis
RR
Prob
abili
dad
1.90.6 6
IC 95%
RR = 2.3
RR = 4
RR = 1.6
RR = 0.9 RR = 6.5
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