Enfermedad renal diabética Diabetic Kidney Disease
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Enfermedad renal diabética
Diabetic Kidney Disease
Enfermedad renal diabética
Diabetic Kidney Disease
Jennifer Garay Guerrero
Especialista en Medicina Interna, Residente de Nefrología, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia.
Jorge Pinilla Sogamozo
Especialista en Medicina Interna, Residente de Nefrología, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia.
Joaquín Rodelo Ceballos
Internista-Nefrólogo, profesor asociado del departamento de Medicina Interna,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?
Fisiología renal.
Complicaciones microvasculares de la Diabetes Mellitus.
Los objetivos de esta lectura serán:
Diferenciar los términos nefropatía diabética y enfermedad renal diabética.
Comprender la fisiopatología de la enfermedad renal diabética.
Evaluar los principales factores de riesgo para que un paciente desarrolle
la enfermedad renal diabética y su historia natural.
Aprender criterios diagnósticos y cuándo se indica la toma de biopsia.
Conocer las estrategias terapéuticas de la enfermedad renal diabética.
Palabras clave: Diabetes Mellitus, Enfermedades Renales, Albuminuria, efropatías
Diabéticas, Fallo Renal Crónico.
Keywords: Diabetes Mellitus, Kidney Diseases, Albuminuria, Diabetic ephropathies,
Chronic Kidney Failure.
Cómo citar este artículo: Garay J, Pinilla J, Rodelo J. Enfermedad renal diabética.
[Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia;
2021 [acceso día de mes de año]. Disponible en: perlasclinicas.medicinaudea.co
1. VIÑETA CLÍNICA
Hombre de 53 años mestizo con antecedente de hipertensión arterial y diabetes
mellitus tipo 2 diagnosticada hace 18 años, es derivado de la consulta externa a
urgencias por presentar síndrome nefrótico, al ingreso con disnea en reposo, edemas
en miembros inferiores, y manifestación de orina espumosa. En paraclínicos durante
hospitalización tiene de relevancia: HbA1c: 7,7 %, creatinina: 1,23 mg/dL (TFG: 69,5
ml/min/1,73 m²), BUN: 22 g/dL, proteínas en orina 24 Horas: 7,9 gr/24h (hace 6 meses
4,5 gr/24 h), albúmina 2,6 g/dL, colesterol total 267 mg/dL, uroanálisis con proteínas
150 mg/dL sedimento con leucocitos 2 por campo y eritrocitos 20 por campo,
ecografía renal y de vías urinarias dentro de límites normales.
2. INTRODUCCIÓN
Tanto la diabetes tipo 1 como tipo 2 han presentado un aumento de su incidencia (1),
y con ello la prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) (2), a pesar de mejores
tratamientos y de tener un mejor pronóstico. De los aproximadamente 400 millones
de personas con diabetes tipo 2 en todo el mundo, la mitad tendrá evidencia de ERC
tal y como se pudo observar en el estudio “Desarrollo de la educación sobre
microalbuminuria para la concientización sobre el riesgo renal y cardiovascular en la
diabetes (DEMAND)” (3). Al igual en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS),
después de una mediana de 15 años de seguimiento se observó albuminuria en el 52
% y TFG ≤60 ml/min/1,73m2 en el 28 % de los participantes (4).
¿Existe diferencia entre los términos nefropatía diabética y enfermedad renal
diabética?
La nefropatía diabética (ND) se definió históricamente por albuminuria más retinopatía
en pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 que corresponde a la glomerulopatía
diabética clásica, con hallazgos histológicos como: engrosamiento de la membrana
basal glomerular (MBG), expansión de la matriz mesangial, glomeruloesclerosis
nodular y hialinosis arteriolar. También existe otro término propuesto por las guías
KDOQI 2007: Enfermedad Renal Diabética (ERD), que es un diagnóstico clínico
basado en la presencia de albuminuria y/o disminución de la tasa de filtración
glomerular (TFG) en pacientes diabéticos. Puede que la ND sea la causa de la ERD
en la DM1 de cinco o más años de progresión con albuminuria, pero la frecuencia de
esta puede variar ampliamente en DM tipo 2, donde es común que el paciente curse
con enfermedad renal no diabética superpuesta o de novo (5, 6).
¿Cuáles son los principales mecanismos fisiopatológicos de la ERD? (Figura 1)
Figura 1. Fisiopatología de la enfermedad renal diabética.
*SRRA: sistema renina angiotensina aldosterona, FTG-β/α: Factor de crecimiento
transformante beta, PFGA: Producto final de glicación avanzada, ROS: especies
reactivas de oxígeno, CTGF: factor de crecimiento de tejido conectivo, JAK/STAT:
Janus cinasa/transductor de señal y activador de transcripción, PKC: proteína
quinasa C, SAA: Proteína amiloide A sérica, VEGFA: Factor de crecimiento
endotelial vascular A, SGLT2: Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.
Adaptado de (6,7).
La hiperglicemia altera la membrana basal glomerular, lo que contribuye a la
expansión de la matriz mesangial y la proliferación celular. El Factor de crecimiento
transformante beta (TGFβ) y el Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
inducen la activación transcripcional de la matriz de colágeno. En cuanto al
mecanismo de daño podocitario se ha descrito que el desprendimiento es debido a la
expresión de integrina α3β1, también se pueden ver afectados por lesión directa de
la glucosa o apoptosis inducida por TGFβ. La proteína quinasa Cα (PKCα) podría
tener funciones duales en este contexto ya que su deleción mejora la señalización
pro-apoptótica inducida por TGFβ en podocitos. En evidencia más reciente la
hiperfiltración glomerular mediada por el cotransportador sodio-glucosa tipo 2
(SGLT2) y el RAS induce un aumento del gradiente de presión hidráulica a través de
la barrera de filtración, las contrafuerzas elásticas de la MBG disminuyen debido a los
cambios moleculares. El flujo de filtración proporcionado por el podocito se ve
afectado por su número reducido y una superficie expandida (6,7).
¿Cuáles son los factores de riesgo más relevantes en ERD? (Tabla 1)
Tabla 1. Factores de riesgo para enfermedad renal diabética (ERC).
Factores de riesgo para ERD
No modificables
● Edad avanzada
● Edad temprana al inicio de la diabetes (28)
● Duración prolongada de la diabetes
● Factores genéticos
● Etnicidad
● Antecedentes familiares de ERC, diabetes tipo 2, ERC no diabética,
hipertensión o resistencia a la insulina
● Retraso del crecimiento intrauterino
● Diabetes gestacional materna o exposición a la glucosa durante el
desarrollo
Modificables
● Mal control glucémico (media, variabilidad y máxima)
● Hipertensión (media, variabilidad y máxima)
● Dislipidemia
● Las desventajas socioeconómicas
● Estilo de vida sedentario o baja intensidad de actividad física.
● Obesidad
● Fumar
● Resistencia a la insulina o síndrome metabólico
● Infecciones recurrentes o crónicas
● Episodios de insuficiencia renal aguda
● Productos finales de glicación avanzada
● Uso de anticonceptivos orales
● Hiperuricemia
● Deficiencia de vitamina D
*Modificado de la referencia (8).
¿Cómo se desarrolla la historia natural de ERD?
En muchos pacientes, la ERD claramente no sigue el patrón clásico de hiperfiltración
glomerular que progresa a albuminuria persistente asociada con hipertensión y
disminución de la TFG (7), Figura 2. El Estudio UKPDS da una idea sobre la historia
natural en las primeras etapas de la ERD en pacientes con DM2 (9).
Aproximadamente un 2 % de los pacientes incluidos por año progresó de normo a
albuminuria leve y a albuminuria severa. Es de destacar que el 60 % de los que
desarrollaron deterioro funcional renal no tenían albuminuria previa y el 40 % nunca
desarrolló albuminuria durante el estudio (4).
Figura 2. Modelo conceptual de la historia natural de la enfermedad renal diabética.
*La duración de la diabetes, en años, se presenta en el eje horizontal. La línea de
tiempo está bien caracterizada para la diabetes mellitus tipo 1; para la diabetes
mellitus tipo 2, la línea de tiempo puede diferir de la ilustración debido al momento
variable del inicio de la hiperglucemia. Complicaciones renales: anemia,
metabolismo óseo y mineral, retinopatía y neuropatía. TFG: tasa de filtración
glomerular, ERCT: Enfermedad renal crónica terminal. Modificado de referencia (7).
Ahora se cuenta con datos obtenidos por Afkarian et al. donde se compara la
presentación de ERD entre una cohorte de pacientes diabéticos de un periodo
comprendido entre 1988 – 1994 y otra entre 2009 – 2014 donde se evidencia que la
prevalencia de la albuminuria como manifestación de la ERD disminuyó del 21 % al
16 %, y que la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) baja en ausencia de
albuminuria (<60 ml/min/1,73m2) aumentó del 9 % al 14 % (10,11). Finalmente, la falta
de albuminuria o la TFGe baja no necesariamente excluyen la ERD estructural (12).
¿Cómo se puede realizar el diagnóstico de ERD?
El diagnóstico de la ERD se basa en la medición de la TFG y la albuminuria en
conjunto. Se debe documentar una relación de albúmina/creatinina urinaria alta y
persistente por encima de ≥ 30 mg/g, y/o una reducción sostenida de la TFG por
debajo de 60 ml/min/1,73m2. El tamizaje para ERD debe realizarse anualmente para
pacientes con DM tipo 1, 5 años después del diagnóstico y anualmente para todos los
pacientes con DM2 desde el momento del diagnóstico. La confirmación de
albuminuria o TFG baja requiere dos mediciones anormales con al menos 3 meses
de diferencia. Si existen características atípicas de la ERC se deben considerar otras
causas de enfermedad renal (13).
El diagnóstico clínico de la enfermedad renal diabética puede hacerse si se
cumplen los siguientes criterios, Tabla 2.
Tabla 2. Criterios clínicos para el diagnóstico de enfermedad renal crónica.
Criterios clínicos para el diagnóstico de enfermedad renal crónica*
● TFG estimada de <60 ml/min/1,73m2 o
● ACR urinario de ≥30 mg/g−1 o
● Tasa de excreción urinaria de albúmina ≥30 mg por día
* Presente durante >3 meses y validado mediante pruebas repetidas.
*ACR, relación de albúmina a creatinina, TFG: tasa de filtración glomerular.
Adaptado de (8).
Figura 3. Flujograma diagnóstico. *Adaptado de (10).
Diabetes y proteinuria
Excluir infección del tracto
urinario
Microscopia urinaria:
¿eritrocitos y cilindros de
células blancas?
Ecografía renal
Serología si sospecha
glomerulonefritis (ANCA,
DNAn, C3 y C4)
Enfermedad renal diabética típica:
Diabetes tipo 1 por >10 años
Retinopatía
Microalbuminuria previa
Hematuria no macroscópica
Cilindros eritrocitarios
Riñones aumentados de
tamaño en ecografía
Proteinuria atípica
Diabetes tipo 1 <10 años
Sin retinopatía en diabetes
tipo 1
Proteinuria nefrótica en
ausencia de progresión a
través de microalbuminuria
Hematuria macroscópica
Atípica
Azoemia con proteinuria <1
g/día
Necrosis papilar (piuria,
hematuria, cicatrización)
Tuberculosis (piuria,
hematuria)
Enfermedad renovascular
(otras enfermedades
vasculares oclusivas)
No biopsia renal Biopsia renal No biopsia renal
¿Cuáles son las indicaciones de realización de biopsia renal en el contexto de paciente
con diabetes mellitus? (Tabla 3)
Tabla 3. Indicaciones de biopsia renal.
Indicaciones de biopsia renal
• Si la retinopatía no está presente en la diabetes tipo 1 con proteinuria o función
renal moderada (la ausencia de retinopatía no excluye la ERD en la diabetes tipo
2).
• Si el inicio de la proteinuria ha sido repentino y rápido, particularmente en la
diabetes tipo 1, y si la duración de la diabetes tipo 1 ha sido menor de 5 años.
Alternativamente, si la evolución ha sido atípica, por ejemplo, sin transición por
las etapas habituales, particularmente el desarrollo de síndrome nefrótico sin
microalbuminuria previa.
• Si hay microhematuria o un sedimento urinario nefrítico activo que incluya
acantocitos o cilindros de glóbulos rojos que sugieran glomerulonefritis.
• Si el deterioro de la función renal es excepcionalmente rápido, o si se encuentra
disfunción renal sin proteinuria significativa.
*Tomado de (10).
¿Cuál es el abordaje terapéutico del paciente con ERD?
El objetivo principal del tratamiento es la prevención de la ERC, pero una vez que se
diagnostica la ERD, el objetivo es retrasar o prevenir la progresión a la ERC grado 5.
Los pilares del tratamiento han incluido tradicionalmente el control de la glucemia y la
presión arterial. Tabla 4.
Tabla 4. Resumen de las principales intervenciones terapéuticas en enfermedad
renal diabética.
Opciones terapéuticas Comentarios
Control de PA Objetivo por guías <130/80 mmHg, no
está soportado por ensayos clínicos
aleatorizados
Bloqueo del SRAA Evidencia fuerte soporta el uso de
BSRAA. No hay datos que soporten la
combinación de iECAS y ARA2, ni los
inhibidores directos de renina
(aliskiren). Tras iniciarlos monitoree el
potasio. En caso de hiperkalemia,
revise y modere el aporte dietario de
potasio, indague medicación
concomitante que aumente niveles de
potasio y disminuya a la dosis máxima
tolerada. En caso de no mejoría
considere hipokalemiantes ej: resinas
de intercambio catiónico o diuréticos de
ASA
Control glicémico HbA1c <7%
Inhibición de SGLT2 Existen datos fuertes basados en
publicaciones recientes sobre el efecto
nefroprotector por múltiples
mecanismos. Desenlaces mayores en
ensayos DPA-CKD y CREDENCE
Antagonistas de Aldosterona Puede considerarse la inhibición de
múltiples pasos en la vía del SRRA,
como es el caso de los antagonistas de
aldosterona, con alguna evidencia a
favor. Desenlace renal en el ensayo
FIDELIO
Control de lípidos Debido al alto riesgo cardiovascular con
enfermedad renal diabética, debe
considerarse el uso de estatinas para
prevención primaria y secundaria,
basado en la extrapolación de los datos
obtenidos en la población diabética
Disminución de peso Datos preliminares sugieren beneficio,
pero aún no hay confirmación
Abreviaturas ARA: Antagonista de receptor de
angiotensina, IECAS: inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina,
SRRA: sistema renina angiotensina
aldosterona
*PA: presión arterial, SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona, SGLT2:
cotransportador sodio-glucosa tipo 2, IECAS: Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina, ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Si el paciente está tomando IECAS o ARA II debe ser llevado a la máxima dosis
tolerada con un nivel de evidencia IB según las guías KDIGO 2020 (15). Si la TFG es
>30 ml/min/1,73m2 se debe iniciar inhibidores de (i)SGLT2 (empaglifozina,
canaglifozina, dapaglifozina) con un nivel de evidencia IA (15). Si la TFG es <30
ml/min/1,73m2 y el paciente venía recibiendo iSGLT2 se podrían continuar hasta tener
entre 20 y 25 ml/min, según estudios post-hoc y análisis de subgrupos de los ensayos
principales con este grupo de medicamentos. Adicionalmente en los pacientes con
TFG <30 ml/min se debe suspender el uso de metformina y entre 30 y 45 ml/min la
dosis máxima recomendada es de 500 mg/día.
Tras iniciar IECAS ó ARA II, se debe monitorear el potasio. En caso de
hiperkalemia se debe revisar y moderar el aporte dietario de potasio; antes de indagar
por medicación concomitante que aumente niveles de potasio, además es importante
disminuir la dosis a la máxima tolerada y considerar medicación hipokalemiante como
resinas de intercambio catiónico y diuréticos (ASA).
Tras iniciar IECAS o ARA II se debe monitorear la función renal. Si aumenta la
creatinina más del 30 % de sus niveles base, es importante indagar causas de lesión
renal aguda, corregir la depleción de volumen intravascular, evaluar la medicación
nefrotóxica y descartar la posibilidad de estenosis de arteria renal.
También se debe considerar los iSGLT2 en el contexto TFG >30 ml/min/1,73m2
más la relación albuminuria/creatinuria ≥300 mg/g. En el paciente con DM tipo2 y ERD
se sugiere el uso de iSGLT2 para reducir la progresión de la ERC, reducir la
albuminuria y disminuir los desenlaces cardiovasculares mayores.
En pacientes con aumento severo de la albuminuria e HTA no controlada se
prefiere un bloqueador de canales de calcio no dihidropiridínico o un diurético
bloqueador de la aldosterona, si ya cuenta con IECA o ARA II e iSGLT2.
En cuanto a la elección de estatina se debe considerar el uso de atorvastatina ya
que no requiere ajuste de acuerdo con la TFG y los pacientes con ERD son de alto o
muy alto riesgo cardiovascular (15).
3. MENSAJES INDISPENSABLES
● Se debe identificar el tipo de diabetes y el tiempo transcurrido desde su
diagnóstico, además de buscar otras complicaciones diabéticas,
especialmente la retinopatía.
● La ausencia de albuminuria o proteinuria no excluye la presencia de
enfermedad renal diabética.
● Se debe identificar la alteración en la función renal y/o la presencia de
albuminuria en 2 mediciones con 3 meses de diferencia.
● Si bien el diagnóstico clínico es suficiente en la mayoría de los casos, existen
indicaciones en las que se debe realizar biopsia renal.
● Entre las intervenciones con mayor soporte en la literatura actualmente se
encuentra el tratamiento con iSRRA, ARA e iSGLT2.
4. VIÑETA CLÍNICA (DESENLACE)
Debido a que se confirmó que el paciente cursaba con síndrome nefrótico, a pesar
del tiempo de evolución de DM tipo 2, y posterior a la valoración por oftalmología en
la que se descartó retinopatía diabética; ecografía renal y de vías urinarias normal y
hematuria microscópica, se indicó toma de biopsia renal con hallazgos de nódulos de
Kimmestiel-Wilson, segmentos hialinos, aumento marcado de la matriz mesangial y
paredes capilares engrosadas con diagnóstico histológico de nefropatía diabética, por
lo que se adicionó a su tratamiento iSGLT2, en seguimiento al año la creatinina se
encontró en 1,25 mg/dL con proteínas en 24 horas de 3,2 g/24h.
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