ELISA TRINO DE MORAES FERNANADA REGINA CANTELI NATHÁLIA DO REIS DE MORAES LINHA DE CUIDADO Outubro 2009 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS.
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ELISA TRINO DE MORAESFERNANADA REGINA CANTELI
NATHÁLIA DO REIS DE MORAES
LINHA DE CUIDADO
Outubro 2009
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS
IDENTIFICAÇÃO
F.D.S, feminino, parda, 87 anos, viúva, evangálica, natural de Carana-BA, residente de Campinas há 50 anos, do lar, trabalhou em lavoura na Bahia, foi passadeira e faxineira em Campinas, analfabeta.
33 32 30
43
52
48
23 18
87
4
4
Há 7 anos
Há 3 anos
85
Indivíduos falecidos
Natimortos
Abortos
Francina
Eunice
Elia
Idalice, mora na Bahia
Noemia Casa dos fundos
Casa da frente
ANTECEDENTES PESSOAIS
HAS há 35 anosHipotireiodismo subclínicoGastrite medicamentosaDoença de chagas.Teve sífilis e realizou tto corretamente (sic)G10P8(C0)A2, Menopausa aos 45 anosNega cirurgias.Ex-tabagista 3-4 cigarros de palha/dia por 28 anos,
parou há 47 anos.Nega etilismo.Faz uso de Hctz 25mg (1-0-0), Captopril 50mg (1-1-
1), Anlodipina 5mg (1-0-1), Omeprazol 20mg (1-0-0).
ANTECEDENTES FAMILIARES
Não conheceu o pai que foi embora de casa quando tinha 5 anos.
Mãe faleceu de problema no coração com 70 anos.
Irmão faleceu por cirrose alcoólica.Não sabe referir patologias dos outros
familiares.
LINHA DO TEMPO
C.S. IPAUSSURAMA
HPMA: Paciente vem com queixa de dispnéia aos grandes esforços (como subir escada e correr) há cerca de 1 mês, acompanhada de precordialgia com melhora ao repouso, sem fatores de piora; às vezes necessita dormir com 2 travesseiros. Em uso de Drenol
EXAME FÍSICO: PA: 170 x 80 mmHg
HD: - ICC classe II
- HAS
- Artrose coxo-femural DCD: Solicito ECG, RX tórax, Ur, Cr, Urina I, Glicemia 2 tempos Introduzo HCTZ 25mg 1 vez/dia
20 de Janeiro 1991
Dra. Alice
Linha do Tempo
C.S. IPAUSSURAMA
HPMA: Não troue resultado de exames
EXAME FÍSICO: PA: 200 x 90 mmHg FC: 74 Urina I: Leucocitúria
HD: - ICC classe II
- HAS
- Artrose coxo-femural D
- Leucocitúria
CD: Solicito Urina I, urocultura, protoparasitológico
Fevereiro1991
Dra. Alice
Linha do Tempo
QD: Retorno com exames
Exames: sem alterações
HD: Mantida
CD: Mantida
Fevereiro 1991
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Sem queixas.
HD: Mantida
CD: Mantida
Março/ Maio 1991
Linha do Tempo
QD: dor atípica em hemitórax E que incomoda mais na região das costas
EXAME FÍSICO: PA: 170 x 90 mmHg FC: 82
HD: - ICC classe II para III
CD: Solicito ECG e Rx tórax
Outubro 1992
Dra. Suzana
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Retorno com examesRX Tórax: área cardíaca aumentada, alongada com ectasia da croça da aorta; hilos proeminentes; velamento intersticial das bases pulmonares.
HD: - ICC classe II para III
CD: Encaminhada para Cardiologia Pucc Solicitonovo Rx Tórax
Abril 1993
Linha do Tempo
QD: Sem queixasRX Tórax: trama vascular pulmonar aumentada; velamento itersticial envolvendo os campos pulmonares com áreas de confluência em base E; elevação da cúpula frênica D; moderado aumento da área cardíaca; botão aórtico ectasiado
EXAME FÍSICO: PA: 180x100 mmHg FC: 56
HD: Mantida + Bronquite Crônica
Cor Pulmonale
CD: Introduzo Aminofilina
Maio 1993
C.S. IPAUSSURAMA
Consulta com Nutrição
Maio 1993
Dra. Suzana
LINHA DO TEMPO
Julho
1993
HPMA: Precordialgia atípica, dor cervical à E e MSE. Dispnéia aos moderados esforços. Nega edema, palpitação.
EXAME FÍSICO: PA: 200x110, Ritmo cardíaco irregular com 6 Extra-sístoles/min. Pulsaçãao cervical `D (carótida?)
HD: - D. Chagas - Cardiopatia isquemica
- Arritmia cardíaca - Cervicobraquialgia à E
- HAS
CD: - ECG - Hctz 25mg/dia
- RX-tórax - Metildopa 750 mg/dia
- Rx coluna cervical em 3 posições - Solicito sorologia para Chagas
Dr. Divino Nicodemos
CARDIOLOGIA PUCC
LINHA DO TEMPO
Setembro
1993
C.S. IPAUSSURAMA
QD: dispnéia aos pequenos e médios esforços
.
CD: - Mantenho medicação;
Outubro
1993
CARDIO PUCC
QD: Retorno com exames
ECG: Sem alterações
Sorologia para Chagas negativa
CT: 210
LDH: 160
HDL: 50
TGL: 100
CD: Mantida as medicações
LINHA DO TEMPO
Novembro
1993
Fevereiro/Março
1994
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
CD: - Mantenho medicação;
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
CD: - Mantenho medicação;
Dra. Suzana Dra. Suzana
LINHA DO TEMPO
Agosto
1994
Agosto
1995
C.S. IPAUSSURAMA
QD: dor no peito com irradiação para MSE
Exame Físico: PA: 190 x 100Cardio: 2 bulhas arrítmicas às custas de extrassístoles frequentes
CD: Solicito ECG
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: Mantida
CD: Mantida
LINHA DO TEMPO
Fevereiro
1995Paciente deu entrada no PSA com queixa de tontura batedeira há 12h. 22/02/95
ECG: ES bigeminadas frequentes
Exame Físico: PA: 120x80 FC: 58
HD: Arritmia cardíaca ES V ou SV
HAS
Distúrbio hidroeletrolítico
Conduta: Internação para avaliar necessidade de colocação de Marcapasso. Solicito Na, K, Ur, Cr,
Exames sem alterações
Alta 23/02/95 = Paciente recebe alta com Ecocardiograma, holter, teste ergométrico já agendado ambulatorialmente. Mantida Hctz 25mg/dia.
INTERNAÇÃO NO PSA PUCC PELA CARDIO
Dr. Sérgio
LINHA DO TEMPO
Março
1995
Paciente não realizou teste ergométrico pois apresentou ES ventriculares bigeminadas.
QD: sem queixas
Conduta: - Introduzido Amiodarona 200mg/dia
- Mantenho Hctz
- Aguardo resultado holter e Ecocardiograma
QD: Retorno com exames
Holter: Ritmo sinusal, ESV bigeminadas monomórficas com alteração difusa da repolarização.
Eco: AE: 45mm
FE: 73
Camaras E com leve aumento volumétrico ++
Valva aórtica espessada com pqna regurgitação
Insuficiencia mitral leve
Conduta: Mantida
CARDIO PUCC
Dr. Sérgio Dr. Sérgio
Abril
1995CARDIO PUCC
LINHA DO TEMPO
Junho/Julho/Setembro/Outubro
1996
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: : - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
CD: Mantida + Exames rotina
LINHA DO TEMPO
Junho
1997CLÍNICA MÉDICA PUCC
HPMA: Falta de ar há 1m aos pqnos esforços, associada a dor em peso em região mama E com irradiação para as costas.. Refere tb dispnéia paroxística noturna. Nega edema.
EXAME FÍSICO: PA: 160x9; 140x90 FC: 56 bmp, abaulamento região cervical à D pulsátil, sem sopro.
ECG: Ritmo sinusal, ESV, bradicardia
HD: - D. Chagas - Abaulamento em carótida Kinking
- Arritmia cardíaca Aneurisma
- HAS (Cardio + ?)
CD: - Solicito USG doppler carótida
- Mantenho apenas Hctz e introduzo Nifedipina
Karim I1e Dra. Carmem
LINHA DO TEMPO
Junho
1997
Junho/Julho/Setembro/Novembro/ Dezembro
1997
Março/Maio/Setembro/Outubro/Dezembro
1998
C.S. IPAUSSURAMA
QD: dispnéia à noite
Exame Físico: PA: 140 x 90 FC: 44 bpmCardio: 2 bulhas arrítmicas às custas de extrassístoles frequentes
HD: Bradiarritmia a esclarecer
CD: Encaminho ao PSA da Pucc
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
CD: Mantida + Exames rotina
LINHA DO TEMPO
Janeiro/Fevereiro
2001
Março/Julho/Setembro
1999
Fevereiro/Dezembro
2000 C.S. IPAUSSURAMA
Consulta com FisioterapiaC.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
CD: Mantida + Exames rotina
LINHA DO TEMPO
Fevereiro/Abril
2002
Fevereiro 2003
Consulta com Nutrição
2003
Grupo de adulto, grupo de postura, consulta com
fisioterapia
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
CD: Mantida + Exames rotina
LINHA DO TEMPO
Abril
2003
QD: Diminuição da acuidade visual
HD: Catarata bilateral
Conduta: Indico cirurgia.Entretanto, paciente se recusa a realizá-la.
OFTALMO PUCCSetembro/Outubro
2004
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: Mantida
CD: Mantida
LINHA DO TEMPO
Setembro/Outubro
2004
Março 2005
Exames:
CT: 225
LDL: 175
HDL: 50
TGL: 110
HD: Mantida + Dislipidemia
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
CD: Mantida + Exames rotina
LINHA DO TEMPO
Maio
2005CARDIO PUCC
Maio/Junho
2005CARDIO PUCC
QD: sem queixas
Conduta: - Introduzido Atenolol 50mg/dia
- Mantenho Hctz e amiodarona
QD: sem queixas
Consultas de rotina
Conduta: Mantida
Dr. Sérgio Dr. Magaldi
LINHA DO TEMPO
Setembro 2005
Maio 2006
Abril/Outubro 2007
Novembro 2007
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Resultado de exames
THS: 7,65
CD: Encaminhamento à Cardiologia do Ipaussurama
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: : - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
- Dislipidemia
CD: Solicito exames rotina
Julho 2008
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: : - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
- Dislipidemia
- Hipotireoidismo Subclínico
CD: Altero as medicações para Captopril 25mg 8/8h, PPNL 40mg 12/12h, Hctz 25mg/dia.
LINHA DO TEMPO
Setembro/Novembro 2008
Janeiro/Fevereiro 2009
VISITA DOMICILIAR
HD: : - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
- Dislipidemia
- Hipotireoidismo Subclínico
CD: Mantida
Dra. Maria Alice e Dr. Fábio
LINHA DO TEMPO
Maio
2009
Paciente sabidamente hipertensa há 40 anos, com descontrole pressórico nas últimas semanas (apesar do uso das medicações: Captopril 150mg/dia; PPNL 80mg/dia; ctz 25mg/dia), iniciou quadro de dispnéia há 3 dias, sendo que há 2 dias iniciou quadro de precordialgia de moderada intensidade com irradiação epigástrica, acompanhado de cefaléia, dor em MMII e inapetência. Deu entrada no PSA com PA: 220x120. Foi internada para controle pressórico, introduzido Tridil e solicitado curva de marcadores cardíacos, com resultado negativo. Durante a internação a paciente evoluiu para ITU, sendo introduzida Norfloxacina 400mg 12/12h. Evoluiu com controle dos níveis pressóricos e critérios de alta.
HD: - Urgência Hipertensiva - HAS Cardio +
- ITU - Dç Nó sinusal = Aterosclerose ou Cardiopatia isquêmica
INTERNAÇÃO PELA C.M. PUCC
09 a 15/05/09
LINHA DO TEMPO
Exames:
- CK; CKMB; Tropo: sem alterações
- Urina I: Leucocitúria, hematúria, nitrito neg, bacterias moderadas.
- HMG: sem alterações
- Urocultura: Enterococcus faecalis. Sensível à penicilina, clindamicina, eritromicina, Norfloxacina vancomicina.
Medicamentos:
- Norfloxacina 400mg 12/12h
- Captopril 50mg 8/8h
- Alnodipina 5mg 12/12h
- AAS 100mg/dia
- Hctz 25mg/dia
Orientações e Alta: Retorno no ambulatório de CM com resultado de urina I. Manter as medicações em casa.
LINHA DO TEMPO
Maio 2009
Visita Domiciliar
Paciente recebeu alta há 1 semana.
Dra. Maria Alice
LINHA DO TEMPO
Junho
2009
C.M. PUCC
QD: Pcte retorna sem queixa
Urina I : normal
EXAME FÍSICO: PA 140x90, RCI às custas de ES.
HD: HAS Cardio +
Dç nó sinusal Cardiopatia isquemica
Aterosclerose
CD: Solicito Ecocardiograma, Cintilografia miocárdica com stress farmacológico.
LINHA DO TEMPO
Setembro 2009
VISITA DOMICILIAR
QD: Sem queixasECG: ritmo sinusal BAV de 1º grau perda de potencial septal alt. Difusas de repolarização ventricularStress farmacológico com Dipiridamol: sem sinais de isquemiaCintilografia de perfusão miocárdica: sem evidências de isquemia
CD: RX coluna cervical e lombar avaliação da Fisio devido à escoliose
Dr. Fábio
Setembro 2009
VISITA DOMICILIAR
QD: Rotina
Exame Físico: PA 130x90 FC: 62 bpm
CD: Hemograma, Na, K, Ur, Cr, Colesterol total e frações, triglicérides,TSH, T4l,Glicemia de Jejum, Urina I, Urocultura
Elisa, Fernanda, Nathalia Dra. Maria Alice
FLUXOGRAMA
ENTRADA - 20/01/91
C.S. Jd. Ipaussurama
QD: Paciente com dispnéia aos grandes esforços há 1 mês + precordialgia com
melhora ao repouso. Em uso de Drenol
ECG, RX tórax, Ur, Cr, Urina I, Glicemia 2
tempos. Introduzido HCTZ 25mg 1 vez/dia
Paciente encaminhado p/ Cardiologia da
PUCC
Acompanha-mento na
UBS
?/04/93
HPMA: Precordialgia
atípica, dor cervical à E e MSE.
Dispnéia aos moderados esforços.
ECG, Rx de tórax, Rx
de coluna cervical, Sorologia para
Chagas, Retorno.
...
Julho de 93Cardiologia PUCC
22/02/95
PSA PUCC
Paciente com queixa de tontura
batedeira há 12h
Internação Solicitado Na,
K, Ur, Cr,
Alta. Agendado Ecocardiograma,
holter e teste ergométrico via ambulatorial. Mantida Hctz
25mg/dia.
23/02/95
Volta ao acompanhamento que já fazia no Ambulatório
de Cardiologia da PUCC
PARALELAMENTE...
ENTREVISTA
PacienteComo avalia o Centro de Saúde?
“ Acho muito bom, estou satisfeito.”
CuidadorQuem cuida?
Filhos: Elias, 43 anos, filho adotivo, moram na mesma casa.
Eunice, 48 anos, mora na casa da frente.
ENTREVISTA
MédicoComo a pessoa foi vista?
Profissionais envolvidos no cuidadoCentro de saúde Hospital/ambulatório especialidades/emergência
OBRIGADA
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