介護予防短期入所療養介護「加算チェックシート」...点検項目 点検事項 点検結果 在宅復帰・在宅療養支 援機能加算(Ⅰ)...
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点検項目 点検事項
夜勤減算 看護又は介護職員２人以上(40人以下は１以上) □ 満たさない 厚労省告示第127号7イ注1
ユニット型・・・２ユニットごとに１以上 □ 満たさない
ユニットケア減算 ユニットごとに日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置 □ 未配置 厚労省告示第127号7イ注2
ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置 □ 未配置
夜勤職員配置加算夜勤を行う看護職員又は介護職員の数が①利用者数等４１以上の場合、利用者数等２０毎に１、かつ２名超えて配置②利用者数等４０以下の場合、利用者数等２０毎に１、かつ１名超えて配置
□ 配置 厚労省告示第127号7イ注3
医師、看護職員、ＰＴ、ＯＴ、ＳＴ等が共同し利用者ごとの計画を作成 □ 該当 厚労省告示第127号7イ注4
利用者に２０分以上実施 □ 該当
介護老人保健施設介護予防短期入所療養介護費（Ⅳ）又はユニット型介護老人保健施設介護予防短期入所療養介護費（Ⅳ）を算定していない。
□ 算定していない
認知症行動・心理症状緊急対応加算
利用者に認知症の行動・心理症状が認められ、緊急に介護予防短期入所介護が必要と医師の判断、介護支援専門員、受入事業所の職員との連携、利用者又は家族の同意、判断した医師が診療記録に症状診断の内容等を記録の有無
□ あり 厚労省告示第127号7イ注5
医師が判断した日又はその次の日に利用開始 □ 該当
７日以内の利用 □ 該当
介護サービス計画書による記録 □ 該当
若年性認知症利用者受入加算の算定 □ 算定していない
若年性認知症利用者ごとの個別担当者 □ 該当 厚労省告示第127号7イ注6
利用者に応じた適切なサービス提供 □ 実施
認知症行動・心理症状緊急対応加算の算定 □ 算定していない
点検結果
介護予防短期入所療養介護「加算チェックシート」
介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護費
若年性認知症利用者受入加算
個別リハビリテーション実施加算
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（1/26）
点検項目 点検事項 点検結果
在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅰ) 「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・
在宅療養支援機能加算に係る届出（別紙１３）」の「５ 在宅復帰・在宅療養支援に関する状況」のＡ～Ｊの各項目について算定した数が合計４０以上であること。
□ ４０以上 厚労省告示第127号9イ注7
地域に貢献する活動を行っていること □ 該当
介護老人保健施設介護予防短期入所療養介護費（Ⅰ）の（ⅰ）若しくは(ⅲ)、又はユニット型介護老人保健施設介護予防短期入所療養介護費（Ⅰ）の（ⅰ）若しくは(ⅲ)を算定しているものであること
□ 算定している
「介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（別紙１３）」の「５ 在宅復帰・在宅療養支援に関する状況」のＡ～Ｊの各項目について算定した数が合計７０以上であること
□ ７０以上 厚労省告示第127号9イ注7
介護老人保健施設介護予防短期入所療養介護費（Ⅰ）の（ⅱ）若しくは(ⅳ)、又はユニット型介護老人保健施設介護予防短期入所療養介護費（Ⅰ）の（ⅱ）若しくは(ⅳ)を算定しているものであること
□ 算定している
送迎加算 利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態 □ あり 厚労省告示第127号7イ注8
特別療養費 指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施 □ あり 厚労省告示第127号7イ注12
別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合 □ 該当 厚労省告示第127号7イ注13
介護職員の数が常勤換算方法で、指定短期入所療養介護の利用者の数及び介護老人保健施設の入所者の合計数が４又はその端数を増すごとに１以上
□ 配置
定員、人員基準に適合 □ あり
在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅱ)
療養体制維持特別加算(Ⅰ)
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（2/26）
点検項目 点検事項 点検結果
療養体制維持特別加算(Ⅱ)
算定日が属する月の前三月間における入所者等のうち、喀痰吸引又は経管栄養が実施された者の占める割合が百分の二十以上であること。
□ 該当 厚労省告示第127号7イ注13
算定日が属する月の前三月間における入所者等のうち、著しい精神症状、周辺症状又は重篤な身体疾患又は日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、専門医療を必要とする認知症高齢者の占める割合が百分の五十以上であること。
□ 該当
療養食加算 管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施 □ あり 厚労省告示第127号7イ(3)
利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施 □ あり
定員、人員基準に適合 □ あり
疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供
□ あり
療養食の献立の作成の有無 □ あり 療養食献立表
一日につき３回を限度として算定 □ 1日3回を限度
認知症専門ケア加算(Ⅰ)
入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
□ 該当 厚労省告示第127号7イ(4)
専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
□ 該当
留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施 □ 該当
認知症専門ケア加算(Ⅱ)
入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
□ 該当 厚労省告示第127号7イ(4)
専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
□ 該当
留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施 □ 該当
専門的な研修修了者を１名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施
□ 該当
介護職員、看護職員毎の研修計画の作成、実施 □ 該当
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（3/26）
点検項目 点検事項 点検結果
緊急時治療管理 ３日を限度に算定 □ ３日以内
同一の利用者について月に１回まで算定 □ １回以下
特定治療 診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）別表第一医科診療報酬点数表第１章及び第２章において、高齢者の医療の確保に関する法律第５７条第３項に規定する保険医療機関等が行った場合に点数が算定されるリハビリテーション、処置、手術、麻酔又は放射線治療を実施
□ あり
別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合 □ 該当
介護職員の数が常勤換算方法で、指定短期入所療養介護の利用者の数及び介護老人保健施設の入所者の合計数が４又はその端数を増すごとに１以上配置
□ あり
定員、人員基準に適合 □ あり
１ 介護職員のうち介護福祉士の数 □ ６割以上
２ 定員、人員基準に適合 □ 該当
１ 介護職員のうち介護福祉士の数 □ ５割以上
２ 定員、人員基準に適合 □ 該当
看護・介護職員のうち常勤職員７割５分以上 □ 該当
定員、人員基準に適合 □ 該当
直接処遇職員のうち勤続年数３年以上の職員３割以上 □ 該当
定員、人員基準に適合 □ 該当
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
療養体制維持特別加算
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（4/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合 □
(一)任用の際の職位、職責又は職務内容等に応じた任用等の要件及び賃金体系を書面で作成し、全ての介護職員に周知
□ あり 就業規則
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組みまたは一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを書面で作成し、全ての介護職員に周知
□ あり 就業規則等
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)のいずれにも適合 □
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（5/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合 □
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知
□ あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)、(三)のいずれかに適合
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
(三)処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（6/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
１ 賃金改善の対象となるグループ（ａ経験・技能のある介護職員、ｂ他の介護職員、ｃその他の職種）を設定
□ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ ａ経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善見込額が月額平均８万円以上又は賃金改善後の賃金の見込み額が年額440万円以上（困難な場合は合理的な説明を計画書に記載している）
□ あり 〃
３ ａ経験・技能のある介護職員の平均賃金改善額がｂ他の介護職員の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
４ ｂ他の介護職員の平均賃金改善額がｃその他の職種の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
５ その他の職種の賃金改善後の賃金改善見込額が年額440万円を上回らない（上回る場合には当該賃金改善の対象となっていない）
□ あり 〃
６ 計画書上の職場環境等要件における「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」及び「その他」の区分ごとに1以上の取組を行っている
□ あり 〃
７ 処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □ あり 〃
８ 算定する処遇改善加算の区分（（Ⅰ）、（Ⅱ）若しくは（Ⅲ））に応じた要件を満たす
□ あり 〃
９ 特定加算に基づく取組の公表（ホームページ等への掲載等） □ あり 〃
10 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イを算定 □ あり 〃
11 特定処遇改善に関する実績の報告 □ あり介護職員等特定処遇改善実績報告書
介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（7/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善の対象となるグループ（ａ経験・技能のある介護職員、ｂ他の介護職員、ｃその他の職種）を設定
□ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ ａ経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善見込額が月額平均８万円以上又は賃金改善後の賃金の見込み額が年額440万円以上（困難な場合は合理的な説明が計画書に記載されている）
□ あり 〃
３ ａ経験・技能のある介護職員の平均賃金改善額がｂ他の介護職員の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
４ ｂ他の介護職員の平均賃金改善額がｃその他の職種の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
５ その他の職種の賃金改善後の賃金改善見込額が年額440万円を上回らない（上回る場合には当該賃金改善の対象となっていない）
□ あり 〃
６ 計画書上の職場環境等要件における「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」及び「その他」の区分ごとに1以上の取組を行っている
□ あり 〃
７ 処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □ あり 〃
８ 算定する処遇改善加算の区分（（Ⅰ）、（Ⅱ）若しくは（Ⅲ））に応じた要件を満たす
□ あり 〃
９ 特定加算に基づく取組の公表（ホームページ等への掲載等） □ あり 〃
10 特定処遇改善に関する実績の報告 □ あり介護職員等特定処遇改善実績報告書
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（8/26）
点検項目 点検事項 点検結果
療養病床を有する病院における介護予防短期入所療養介護費夜勤減算
看護職員の数が１以上 □ 満たさない
看護又は介護職員の１人当たり平均夜勤時間64時間以下 □ 満たさない
ユニット型・・・２ユニットごとに看護又は介護職員１以上 □ 満たさない
ユニットケア減算 日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置 □ 未配置
ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置 □ 未配置
病院療養病床療養環境減算
廊下幅1.8ｍ(両側に居室の場合2.7ｍ)以上 □ 満たさない
医師の配置による減算 療養病棟の全病床数に占める割合が50/100を超える □ 満たさない
夜間勤務等看護(Ⅰ) 看護職員が15：１、２人以上配置 □ 満たす
月平均夜勤時間72時間以下 □ 満たす
夜間勤務等看護(Ⅱ) 看護職員が20：１、２人以上配置 □ 満たす
月平均夜勤時間72時間以下 □ 満たす
夜間勤務等看護(Ⅲ) 看護・介護職員が15：１、２人以上配置 □ 満たす
月平均夜勤時間72時間以下 □ 満たす
看護職員１以上 □ 満たす
夜間勤務等看護(Ⅳ) 看護・介護職員が20：1、２人以上配置 □ 満たす
月平均夜勤時間72時間以下 □ 満たす
看護職員１以上 □ 満たす
利用者の合計数が３０又はその端数を増す毎に看護又は介護職員１(ただし２人以上)
□ 満たさない
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（9/26）
点検項目 点検事項 点検結果
送迎加算 利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態 □ あり
療養食加算 管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施 □ あり
利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施 □ あり
定員、人員基準に適合 □ あり
疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供
□ あり
一日につき３回を限度として算定 □ 1日3回を限度
療養食の献立の作成の有無 □ あり 療養食献立表
認知症専門ケア加算(Ⅰ)
入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
□ 該当 厚労省告示第127号7ロ(6)
専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
□ 該当
留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施 □ 該当
認知症専門ケア加算(Ⅱ)
入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
□ 該当 厚労省告示第127号7ロ(6)
専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
□ 該当
留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施 □ 該当
専門的な研修修了者を１名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施
□ 該当
介護職員、看護職員毎の研修計画の作成、実施 □ 該当
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（10/26）
点検項目 点検事項 点検結果
利用者に認知症の行動・心理症状が認められ、緊急に介護予防短期入所介護が必要と医師の判断、介護支援専門員、受入事業所の職員との連携、利用者又は家族の同意、判断した医師が診療記録に症状診断の内容等を記録の有無
□ あり
医師が判断した日又はその次の日に利用開始 □ 該当
７日以内の利用 □ 該当
介護サービス計画書による記録 □ 該当
若年性認知症利用者受入加算の算定 □ 算定していない
若年性認知症利用者ごとの個別担当者 □ 該当
利用者に応じた適切なサービス提供 □ 実施
認知症行動・心理症状緊急対応加算の算定 □ 算定していない
特定診療費 指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施 □ あり
１ 介護職員のうち介護福祉士の数 □ ６割以上
２ 定員、人員基準に適合 □ 該当
１ 介護職員のうち介護福祉士の数 □ ５割以上
２ 定員、人員基準に適合 □ 該当
看護・介護職員のうち常勤職員７割５分以上 □ 該当
定員、人員基準に適合 □ 該当
直接処遇職員のうち勤続年数３年以上の職員３割以上 □ 該当
定員、人員基準に適合 □ 該当
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
若年性認知症利用者受入加算
認知症行動・心理症状緊急対応加算
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（11/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合 □
(一)任用の際の職位、職責又は職務内容等に応じた任用等の要件及び賃金体系を書面で作成し、全ての介護職員に周知
□ あり 就業規則
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組みまたは一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを書面で作成し、全ての介護職員に周知
□ あり 就業規則等
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)のいずれにも適合 □
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（12/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合 □
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知
□ あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)、(三)のいずれかに適合
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
(三)処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（13/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
１ 賃金改善の対象となるグループ（ａ経験・技能のある介護職員、ｂ他の介護職員、ｃその他の職種）を設定
□ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ ａ経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善見込額が月額平均８万円以上又は賃金改善後の賃金の見込み額が年額440万円以上（困難な場合は合理的な説明を計画書に記載している）
□ あり 〃
３ ａ経験・技能のある介護職員の平均賃金改善額がｂ他の介護職員の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
４ ｂ他の介護職員の平均賃金改善額がｃその他の職種の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
５ その他の職種の賃金改善後の賃金改善見込額が年額440万円を上回らない（上回る場合には当該賃金改善の対象となっていない）
□ あり 〃
６ 計画書上の職場環境等要件における「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」及び「その他」の区分ごとに1以上の取組を行っている
□ あり 〃
７ 処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □ あり 〃
８ 算定する処遇改善加算の区分（（Ⅰ）、（Ⅱ）若しくは（Ⅲ））に応じた要件を満たす
□ あり 〃
９ 特定加算に基づく取組の公表（ホームページ等への掲載等） □ あり 〃
10 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イを算定 □ あり 〃
11 特定処遇改善に関する実績の報告 □ あり介護職員等特定処遇改善実績報告書
介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（14/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善の対象となるグループ（ａ経験・技能のある介護職員、ｂ他の介護職員、ｃその他の職種）を設定
□ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ ａ経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善見込額が月額平均８万円以上又は賃金改善後の賃金の見込み額が年額440万円以上（困難な場合は合理的な説明が計画書に記載されている）
□ あり 〃
３ ａ経験・技能のある介護職員の平均賃金改善額がｂ他の介護職員の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
４ ｂ他の介護職員の平均賃金改善額がｃその他の職種の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
５ その他の職種の賃金改善後の賃金改善見込額が年額440万円を上回らない（上回る場合には当該賃金改善の対象となっていない）
□ あり 〃
６ 計画書上の職場環境等要件における「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」及び「その他」の区分ごとに1以上の取組を行っている
□ あり 〃
７ 処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □ あり 〃
８ 算定する処遇改善加算の区分（（Ⅰ）、（Ⅱ）若しくは（Ⅲ））に応じた要件を満たす
□ あり 〃
９ 特定加算に基づく取組の公表（ホームページ等への掲載等） □ あり 〃
10 特定処遇改善に関する実績の報告 □ あり介護職員等特定処遇改善実績報告書
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（15/26）
点検項目 点検事項 点検結果
診療所における介護予防短期入所療養介護費ユニットケア減算 日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置 □ 未配置
ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置 □ 未配置
療養病床・精神病床の隣接する廊下幅1.8ｍ(両側に居室の場合2.7ｍ)以上□ 満たさない
その他の廊下幅1.2ｍ（両側に居室の場合1.6ｍ）以上 □ 満たさない
送迎加算 利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態 □ あり
食堂がないことによる減算
食堂を有していない（1日25単位減算） □ 該当
療養食加算 管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施 □ あり
利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施 □ あり
定員、人員基準に適合 □ あり
疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供
□ あり
療養食の献立の作成の有無 □ あり 療養食献立表
一日につき３回を限度として算定 □ 1日3回を限度
認知症専門ケア加算(Ⅰ)
入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
□ 該当
専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
□ 該当
留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施 □ 該当
認知症専門ケア加算(Ⅱ)
入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
□ 該当
専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
□ 該当
留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施 □ 該当
専門的な研修修了者を１名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施
□ 該当
介護職員、看護職員毎の研修計画の作成、実施 □ 該当
診療所設備基準減算
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（16/26）
点検項目 点検事項 点検結果
利用者に認知症の行動・心理症状が認められ、緊急に介護予防短期入所介護が必要と医師の判断、介護支援専門員、受入事業所の職員との連携、利用者又は家族の同意、判断した医師が診療記録に症状診断の内容等を記録の有無
□ あり
医師が判断した日又はその次の日に利用開始 □ 該当
７日以内の利用 □ 該当
介護サービス計画書による記録 □ 該当
若年性認知症利用者受入加算の算定 □ 算定していない
若年性認知症利用者ごとの個別担当者 □ 該当
利用者に応じた適切なサービス提供 □ 実施
認知症行動・心理症状緊急対応加算の算定 □ 算定していない
特定診療費 指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施 □ あり
１ 介護職員のうち介護福祉士の数 □ ６割以上
２ 定員、人員基準に適合 □ 該当
１ 介護職員のうち介護福祉士の数 □ ５割以上
２ 定員、人員基準に適合 □ 該当
看護・介護職員のうち常勤職員７割５分以上 □ 該当
定員、人員基準に適合 □ 該当
直接処遇職員のうち勤続年数３年以上の職員３割以上 □ 該当
定員、人員基準に適合 □ 該当
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
認知症行動・心理症状緊急対応加算
若年性認知症利用者受入加算
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（17/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合 □
(一)任用の際の職位、職責又は職務内容等に応じた任用等の要件及び賃金体系を書面で作成し、全ての介護職員に周知
□ あり 就業規則
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組みまたは一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを書面で作成し、全ての介護職員に周知
□ あり 就業規則等
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)のいずれにも適合 □
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（18/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合 □
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知
□ あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)、(三)のいずれかに適合
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
(三)処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（19/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
１ 賃金改善の対象となるグループ（ａ経験・技能のある介護職員、ｂ他の介護職員、ｃその他の職種）を設定
□ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ ａ経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善見込額が月額平均８万円以上又は賃金改善後の賃金の見込み額が年額440万円以上（困難な場合は合理的な説明を計画書に記載している）
□ あり 〃
３ ａ経験・技能のある介護職員の平均賃金改善額がｂ他の介護職員の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
４ ｂ他の介護職員の平均賃金改善額がｃその他の職種の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
５ その他の職種の賃金改善後の賃金改善見込額が年額440万円を上回らない（上回る場合には当該賃金改善の対象となっていない）
□ あり 〃
６ 計画書上の職場環境等要件における「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」及び「その他」の区分ごとに1以上の取組を行っている
□ あり 〃
７ 処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □ あり 〃
８ 算定する処遇改善加算の区分（（Ⅰ）、（Ⅱ）若しくは（Ⅲ））に応じた要件を満たす
□ あり 〃
９ 特定加算に基づく取組の公表（ホームページ等への掲載等） □ あり 〃
10 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イを算定 □ あり 〃
11 特定処遇改善に関する実績の報告 □ あり介護職員等特定処遇改善実績報告書
介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（20/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善の対象となるグループ（ａ経験・技能のある介護職員、ｂ他の介護職員、ｃその他の職種）を設定
□ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ ａ経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善見込額が月額平均８万円以上又は賃金改善後の賃金の見込み額が年額440万円以上（困難な場合は合理的な説明が計画書に記載されている）
□ あり 〃
３ ａ経験・技能のある介護職員の平均賃金改善額がｂ他の介護職員の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
４ ｂ他の介護職員の平均賃金改善額がｃその他の職種の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
５ その他の職種の賃金改善後の賃金改善見込額が年額440万円を上回らない（上回る場合には当該賃金改善の対象となっていない）
□ あり 〃
６ 計画書上の職場環境等要件における「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」及び「その他」の区分ごとに1以上の取組を行っている
□ あり 〃
７ 処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □ あり 〃
８ 算定する処遇改善加算の区分（（Ⅰ）、（Ⅱ）若しくは（Ⅲ））に応じた要件を満たす
□ あり 〃
９ 特定加算に基づく取組の公表（ホームページ等への掲載等） □ あり 〃
10 特定処遇改善に関する実績の報告 □ あり介護職員等特定処遇改善実績報告書
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（21/26）
点検項目 点検事項 点検結果
老人性認知症疾患療養病棟を有する病院における介護予防短期入所療養介護費ユニットケア減算 日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置 □ 未配置
ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置 □ 未配置
送迎加算 利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態 □ あり
療養食加算 管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施 □ あり
利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施 □ あり
定員、人員基準に適合 □ あり
疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供
□ あり
療養食の献立の作成の有無 □ あり 療養食献立表
一日につき３回を限度として算定 □ 1日3回を限度
特定診療費 指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施 □ あり
１ 介護職員のうち介護福祉士の数 □ ６割以上
２ 定員、人員基準に適合 □ 該当
１ 介護職員のうち介護福祉士の数 □ ５割以上
２ 定員、人員基準に適合 □ 該当
看護・介護職員のうち常勤職員７割５分以上 □ 該当
定員、人員基準に適合 □ 該当
直接処遇職員のうち勤続年数３年以上の職員３割以上 □ 該当
定員、人員基準に適合 □ 該当
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（22/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合 □
(一)任用の際の職位、職責又は職務内容等に応じた任用等の要件及び賃金体系を書面で作成し、全ての介護職員に周知
□ あり 就業規則
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組みまたは一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを書面で作成し、全ての介護職員に周知
□ あり 就業規則等
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)のいずれにも適合 □
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（23/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合 □
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知
□ あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
７ 次の(一)、(二)、(三)のいずれかに適合
(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知 □ あり
(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
□ あり 研修計画書
(三)処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要した費用を全ての職員に周知
□ あり
介護職員処遇改善加算（Ⅳ）
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（24/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置 □ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ 改善計画書の作成、周知、届出 □ あり 〃
３ 賃金改善の実施 □ あり
４ 処遇改善に関する実績の報告 □ あり 介護職員処遇改善実績報告書
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑 □ なし
６ 労働保険料の納付 □ 適正に納付
１ 賃金改善の対象となるグループ（ａ経験・技能のある介護職員、ｂ他の介護職員、ｃその他の職種）を設定
□ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ ａ経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善見込額が月額平均８万円以上又は賃金改善後の賃金の見込み額が年額440万円以上（困難な場合は合理的な説明を計画書に記載している）
□ あり 〃
３ ａ経験・技能のある介護職員の平均賃金改善額がｂ他の介護職員の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
４ ｂ他の介護職員の平均賃金改善額がｃその他の職種の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
５ その他の職種の賃金改善後の賃金改善見込額が年額440万円を上回らない（上回る場合には当該賃金改善の対象となっていない）
□ あり 〃
６ 計画書上の職場環境等要件における「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」及び「その他」の区分ごとに1以上の取組を行っている
□ あり 〃
７ 処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □ あり 〃
８ 算定する処遇改善加算の区分（（Ⅰ）、（Ⅱ）若しくは（Ⅲ））に応じた要件を満たす
□ あり 〃
９ 特定加算に基づく取組の公表（ホームページ等への掲載等） □ あり 〃
10 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イを算定 □ あり 〃
11 特定処遇改善に関する実績の報告 □ あり介護職員等特定処遇改善実績報告書
介護職員処遇改善加算（Ⅴ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（25/26）
点検項目 点検事項 点検結果
１ 賃金改善の対象となるグループ（ａ経験・技能のある介護職員、ｂ他の介護職員、ｃその他の職種）を設定
□ あり介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
２ ａ経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善見込額が月額平均８万円以上又は賃金改善後の賃金の見込み額が年額440万円以上（困難な場合は合理的な説明が計画書に記載されている）
□ あり 〃
３ ａ経験・技能のある介護職員の平均賃金改善額がｂ他の介護職員の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
４ ｂ他の介護職員の平均賃金改善額がｃその他の職種の平均賃金改善額の２倍以上
□ あり 〃
５ その他の職種の賃金改善後の賃金改善見込額が年額440万円を上回らない（上回る場合には当該賃金改善の対象となっていない）
□ あり 〃
６ 計画書上の職場環境等要件における「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」及び「その他」の区分ごとに1以上の取組を行っている
□ あり 〃
７ 処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定 □ あり 〃
８ 算定する処遇改善加算の区分（（Ⅰ）、（Ⅱ）若しくは（Ⅲ））に応じた要件を満たす
□ あり 〃
９ 特定加算に基づく取組の公表（ホームページ等への掲載等） □ あり 〃
10 特定処遇改善に関する実績の報告 □ あり介護職員等特定処遇改善実績報告書
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
（加算チェックシート） 介護予防短期入所療養介護（26/26）
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