ECOCARDIOGRAFIA NEL PAZIENTE CRITICO Novi Ligure, Ospedale San Giacomo 8-9 Novembre 2012 Dott. Sergio Agosti.

ECOCARDIOGRAFIA NEL PAZIENTE CRITICO

Novi Ligure, Ospedale San Giacomo8-9 Novembre 2012

Dott. Sergio Agosti

www.saem.org

Medicina d’emergenza-urgenzaMedicina d’emergenza-urgenza

Medicina d’emergenza-urgenzaMedicina d’emergenza-urgenza

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Advanced Life Support (ALS)

Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

Gestione del paziente intossicato

L’utilizzo della ventilazione non invasiva

L’ecografia in emergenza-urgenza

L’ecografia d’Urgenza in USAL’ecografia d’Urgenza in USA

L’ACEP Board of Directors ritiene necessario l’uso dell’ecografia in quanto:

• L’ecografia migliora l'abilità del medico di valutare, diagnosticare, e trattare i pazienti in reparto d'emergenza.

• Poiché l’ecografia è spesso tempo-dipendente nelle malattie acute o nel paziente traumatizzato, il medico dell'emergenza è in una posizione ideale per usare questa tecnologia.

Approvato dall’ACEP Board of Directors - Ottobre 2008Approvato dall’ACEP Board of Directors - Ottobre 2008

• Esami ultrasonografici focalizzati forniscono informazioni immediate e possono rispondere a domande specifiche sulla condizione fisica del paziente.

• L’ultrasonografia sul letto del malato è fra gli obiettivi pratici dei medici dell'emergenza.

Approvato dall’ACEP Board of Directors - Ottobre 2008Approvato dall’ACEP Board of Directors - Ottobre 2008

L’ACEP Board of Directors ritiene necessario l’uso dell’ecografia in quanto:

Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP)

• La valutazione ecografica a letto del paziente dovrebbe essere immediatamente disponibile 24 ore/24 in area d’emergenza

• I medici delle aree d’emergenza che possiedono servizi di ultrasonografia dovrebbero avere l’addestramento adatto e l'esperienza pratica per effettuare ed interpretare l’ecografia in urgenza

• L'uso dell’ecografia da parte dei medici dell'emergenza, pur non limitandosi soltanto a questo, è particolarmente adatto in situazioni cliniche che includono: aneurisma dell'aorta addominale, versamento pericardico, determinazione dell'attività cardiaca, trauma toraco-addominali, gravidanza ectopica, malattia biliare, malattia del tratto renale, e tutte quelle procedure che potrebbero trarre profitto da assistenza ecografica

Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP)

Emergency Ultrasound Guidelines – Ottobre 2008

• Le procedure e le interpretazioni ecografiche in emergenza sono abilità pratiche standard del medico di urgenza che gli dovrebbero essere ufficialmente riconosciute come patrimonio scientifico-professionale.

• Un equipaggiamento ecografico dedicato all'interno dell'Area d’Emergenza dovrebbe essere considerato indispensabile per la cura ottimale del paziente.

Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP)

• Gli studi e l’addestramento nell’eseguire ed interpretare l’ecografia dovrebbero essere inclusi nel curriculum dei medici dell’area d’emergenza.

• La ricerca nel campo dell’ultrasonografia dovrebbe essere incoraggiata.

• I medici dell'emergenza dovrebbero essere rimborsati adeguatamente per effettuare procedure ecografiche in area d’emergenza.

Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP)

2010

FOCUS

Instabilità emodinamica e/o ipossiemia di eziologia

non nota (ecocardiografia indispensabile)

• Sospetto tamponamento• PEA (attività elettrica cardiaca senza polso)

- tamponamento- embolia polmonare massiva- emorragia interna massiva

• Stato critico non dovuto a malattia cardiaca- shock settico

Scenari clinici nell’Emergenza FOCUS 1

Condizioni di relativa urgenza in cui l’ecocardiografia è molto utile:

•Paziente stabile dopo una rianimazione efficace•Casi selezionati di SCA•Dissezione aortica•Embolia polmonare massiva/submassiva•Endocardite infettiva•Valvulopatia acuta severa (valvole native)•Malfunzionamento di protesi valvolari•Embolie acute

Scenari clinici nell’Emergenza FOCUS 2

Paziente instabile con inspiegato shock/edema polmonare

Eco rapido e limitato anche con apparecchi portatili e con un ridotto numero di finestre

(sottocostale e apicale)

VP>/= moderatoCompressione RV/RA

IVC Dilatata

RV severamente dilatato e

ipoacinetico

LV severamente ipo/acinetico

Cuore piccolo iperdinamico

IVC Collassata

Tamponamento Embolia Polmonare

Insufficienza cardiaca acuta

IMA?Miocardite?Tossicosi?

Grave Ipovolemia

Emorragia interna

maggiore?Sepsi?

Mentre è auspicabile che un esame di emergenza bedside sia il più completo possibile, è atteso che sia meno dettagliato, di minore qualità, con un minor numero di misurazioni di un esame di routine

Fattori in causa

oLimitate finestre ecocardiograficheoImpossibilità di modificare la posizione del paziente per ottimizzare le immaginioLuminosità dell’ambienteoNecessità di effettuare un esame in poco tempo, data l’instabilità o disagiooUso di un ecografo portatile di minori prestazioni rispetto ad una macchina più grande e miglioreoInesperienza dell’operatore

Ecocardiografia in Emergenza

•Metodica ecografica di comprovata efficacia

•Utilizzata dai medici di Medicina d’Urgenza

•Permette di indagare la presenza di versamenti peritoneali e pericardici

dopo un trauma

•Si esegue con proiezioni solo addominali

•Individua “zone scure” in addome e pericardio

VERSAMENTO PERICARDICO

Versamento pericardico

Versamento pericardico

Versamento pericardico

Versamento pericardico

Versamento pericardico

Versamento pericardico

Diagnosi differenziale con versamento pleurico - 1

La diagnosi differenziale con il versamento pleurico sinistro è relativamente agevole: il versamento pleurico si evidenzia maggiormente con l’inspirazione e nella sezione asso lungo parasternale è posteriore all’aorta, mentre il versamento pericardico, se supera la giunzione atrio-ventricolare, è compreso tra l’aorta e atrio sinistro.

Eseguito da parasternale asse lungo(Versamento pleurico

lieve e pericardico lieve)

Diagnosi differenziale con versamento pleurico - 2

Eseguito da finestra toracica posteriore

per versamento pleurico

(Versamento pleurico importante e

pericardico lieve)

Quando sono presenti sia versamento pleurico che pericardico, è possibile frequentemente identificare il pericardio parietale, che risulta essere un eccellente marker anatomico per definire la quantità di entrambi i versamenti

Pericardio parietale

Versamento pericardico

FOCUS ha elevata SE e SP nell’identificazione di versamento pericardico significativo

Tamponamento pericardico è una condizione clinica (versamento, ipotensione, tachicardia, polso paradosso, turgore giugulare)

Versamento piccoli o focali possono non essere riconosciuti con FOCUS

Nei politraumatizzati il versamento può essere di piccole dimensioni,pur generando una grossa instabilità emodinamica

FUNZIONE SISTOLICA GLOBALE

Coronaria destraCirconflessa

Interventricolare anteriore

PA

PL

PPPI

SP

SA

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica

PA

PL

PP

SP

SA

PI

Cardiopatia ischemica

SP PL

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemicaPz 1

Cardiopatia ischemicaPz 1

Cardiopatia ischemicaPz 1

Cardiopatia ischemicaPz 1

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemicaPz 2

Cardiopatia ischemicaPz 2

Complicanze dell’IMA

Complicanze dell’IMA

Complicanze dell’IMA

Complicanze dell’IMA

Complicanze dell’IMA

Complicanze dell’IMA

Funzione sistolica globale

Necessaria una valutazione dell’escursione endocardica e dell’ispessimento miocardico

Sono necessarie più proiezioni (parasternale, apicale e sottocostale)

FOCUS permette di differenziare i pazienti in:- “normali” o con minima disfunzione VS- “depressi” o con marcata disfunzione VS

FOCUS facilita le decisioni clinico-terapeutiche

FOCUS utile per valutazione complicanze post-IMA

SLARGAMENTO VENTRICOLARE DESTRO

Embolia polmonare – Reperti Ecocardiografici

•Dialatazione ed ipocinesia ventricolare destra

•Sbandamento e movimento paradosso del SIV

•Alterazioni diastoliche del VS

•Diretta visualizzazione dell’embolo in arteria polmonare

•Ipertensione arteriosa polmonare

•Dilatazione vena cava inferiore

•Pervietà del forame ovale

Embolia polmonare

Embolia polmonare

Embolia polmonare

Embolia polmonare

Embolia polmonare

Embolia polmonare

Embolia polmonare

Metodo dell’insufficienza tricuspidale

PAPs= gradiente retrogrado massimo+pressione atriale

Embolia polmonare

Slargamento ventricolare destro

La presenza di un VD dilatato e disfunzionante è prognosticamenteimportante

Lo scopo di FOCUS nei pz con sospetta TEP è quello di creare una certa priorità di alcuna test (Angio-TC)

TEP emodinamicamente significativa:- VD dilatato (>1:1 RV/LV ratio)- funzione sistolica VD ridotta- visualizzazione trombo flottante

SE e SP della dilatazione VD è elevata (48% e 53% rispettivamente)

IPOVOLEMIA

Vena Cava

Ipovolemia

Ipovolemia

Valutazione delle dimensioni e dei cambiamenti respiratori dei diametri della IVC (collabimento quasi totale)

VD di piccole dimensioni (“vuoto”)

VS normofunzionante, ipercinetico e di piccole dimensioni

PATOLOGIA AORTICA

Patologia aortica

Patologia aortica

Patologia aortica

Patologia aortica

Patologia aortica

ALTRE DIAGNOSI PATOLOGICHE

Masse intracardiache - Mixoma

Masse intracardiache - Mixoma

“Atrial mixoma presenting during pregnancy” Agosti S, S. Morelloni. Giornale Italiano di Card. 2010 Jun; 11: 498-500

Endocardite - Vegetazioni

Endocardite - Vegetazioni

Endocardite - Vegetazioni

CONCLUSIONI

• Metodica di semplice utilizzo

• Rapida curva di apprendimento per il riconoscimento di caratteristiche salienti

• Molto utile nelle urgenze: - traumi (vers. peric. e disfunz. VS)- arresti cardiaci (PEA) - shock (cardiogeno o no)- dispnea acuta (versam, funz VS, RV)- dolore toracico (funz VS)

• Permette una valutazione immediata delle principali patologie acute cardiologiche