ÉCHOGRAPHIE DE L’APPAREIL URINAIRE DE …naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/wp-content/uploads/2013/05/... · Bas appareil urinaire ... • Cystographie radiologique • Cystographie
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ÉCHOGRAPHIE DE L’APPAREIL URINAIRE DE
L’ENFANT
DIU échographie - Module EA 2012
Echographie en urologie pédiatriqueJF Chateil, H Brisse, JN DacherJ Radiol 2001;82:781-800
Plan de l’enseignement
• Technique de l’échographie
• Ce que voit l’échographie– Écho anatomie normale– Particularités de l’enfant
• Indications et Exemples– Uropathies– Traumatismes de l’abdomen– Tumeurs
• Ce que ne voit pas l’échographie– Les autres techniques
Principes généraux d’écho pédiatrique
• Environnement rassurant; parents +++, chaleur (lampe chauffante), jouets, calme
• Hygiène; point majeur – En particulier, chez le nouveau né et le prématuré– Lavage des mains– Désinfection de sondes– Gel à usage unique / stérile– Attention aux plaies chez les opérés
Technique - échographie
• Appareil récent ; sondes sectorielle (5-7.5 MHz) et linéaire (7.5-10 MHz)
• Le Doppler fait partie intégrante de l’examen, même s’il est souvent plus limité que chez l’adulte du fait de l’absence d’apnée – pulsé
– couleur
– énergie
Comprendre l’appareil urinaire pour l’examiner
• Effet de l’hydratation• Vessie pleine et dilatation des cavités
– Le rein est monté « en série » sur la vessie
• Le cycle de remplissage de la vessie est d’autant plus court que l’enfant (fœtus) est jeune– L’examen commence par la vessie et y
revient
Ce que « voit » l’échographie
• La vessie– son contenu, sa paroi, son environnement
• Le rein– Le « parenchyme » : différenciation, écho
structure, épaisseur et contours
– La vascularisation– Les cavités : bassinet, calices, tiges, uretères
Écho anatomie normale
• Connaître les particularités pédiatriques
Bas appareil urinaire
• Épaisseur et environnement de la vessie• Échogénicité des urines• Uretère dilaté rétro vésical• Autre anomalie rétro vésicale• Doppler couleur (jet urétéral)
Epaisseur• homogène• pseudo épaississement de la vessie vide
– La revoir plus tard et plus pleine
Vessie normaleCoupe sus pubienne
Vide Sondée
Jet urétéral : lithiase droite
Volume vésical
• Avant 10 ans, capacité théorique– (âge en années + 2) x 30 = ml
• Avant 2 ans, – volume (ml) = 0,49 x [(R1.R2.R3) + 3]
• Grands enfants– volume (ml) = 0,9 x (R1.R2.R3)
• Connaître les moyens automatiques de mesure– Bladder scan– Intérêt pour la recherche de résidu post-mictionnel
• son environnement
En rétrovésical,
• Uretère dilaté ou autre chose ?– Allonger la structure
– Analyser son échostructure– Et l’existence d’un péristaltisme
• Pensez aux uretères pelviens…
Exemple patho. : Cystite
Colibacille
Schistosomia
Vessie: pathologie
• Connaître l’existence de pathologies tumorales de la région vésicale– Polype de l’urètre
– Rhabdomyosarcome vésico prostatique
Le Rein de l’enfant
Reins : mesures• Apprécier la taille et surtout la croissance du
rein +++
• Asymétrie de taille des reins– Grand rein = duplication urétérale – Petit rein = hypo-dysplasie ou néphropathie de
reflux
• Absence de rein– Chercher un rein pelvien...
LongLong
Aspect normalAspect normal
Reins : échogénicité
nouveau né enfant(Rein échogène et lobulé)
Surrénale néonatale
Konus et al. AJR 1998;171:1693
Longueur du rein droit
40
5052
5559
6570 69
8285
83
58
64 66 65
75
83
91 89
100 102 102
5053
59 61
67
74
80 80
8994 92
0
20
40
60
80
100
120
1-348-64
4-654-73
7-965-78
12-3071-92
36-5985-109
60-83100-130
84-107110-131
108-131124-149
132-155137-153
156-179143-168
180-200152-175 cm
mm
mois
Reins : contours
• ligne de fusion des rénicules
6 – 9 SA
Anomalies de nombre ou de position
Rein sigmoïde Rein pelvien
Reins : vascularisation
• Cartographie vasculaire : Doppler couleur ou énergie (procubitus, vitesses lentes, filtres adaptés, gain mode B diminué)
• Index de résistance : 3 sites– Physiologiquement élevé chez le nouveau
né (0.8-1)
doppler énergie
index de résistance
Cavités Excrétrices
• Le bassinet– Variable avec le temps, l’hydratation et la
réplétion vésicale– < 10 mm en antéro-postérieur
– Non fluctuant– Non épaissi
– Visibilité des tiges calicielles, mais pas des calices
Indications de l’échographie
• Dépistage prénatal d’une dilatation des cavités pyélo-calicielles
• Infection urinaire• Uropathies• Traumatisme• Masse abdominale• Tout symptôme relatif à l’appareil urinaire• ..
Dépistage prénatal d’une dilatation
• Échographie post natale– Pas trop précoce (J4-J15)– Sauf en cas d’urgence (valves urétrales)– Mesures (rein, bassinet, uretère)– Indissociable des autres techniques
• Cystographie (RVU)• MAG3 Lasilix (obstruction)
– Cas particulier des dilatations mineures (bassinet AP <15mm en fin de grossesse)
• Suivi échographique suffisant
Mesure du bassinet
Coupe orthogonale au grand axe du rein
Équilibre visuel des lèvres antérieure et postérieure du hile
Mesure du bassinetintra sinusalextra sinusal
Reflux vésico urétéral
• 2 grandes circonstances de découverte– Diagnostic prénatal
– Infection urinaire
Reflux vésico-urétéral
• Cystographie : examen de référence
• Échographie : mauvais examen pour le diagnostic positif du reflux– Signes directs rares– Recherche de signes indirects
– Dépistage d’une néphropathie de reflux
Reflux vésico-urétéral et échographie
• Signes inconstants du reflux :– Changement brutal de
calibre des voies urinaires
– Hyperéchogénicité des pyramides
Signes inconstants du reflux :Épaississement des parois du bassinet / uretère
Retentissement du reflux vésico-urétéral
• Recherche d’une néphropathie de reflux
– Perturbation de la croissance rénale
– Cicatrices corticales
– Épaisseur du parenchyme
– Perte de la différentiation cortico-médullaire
Les limites de l’échographie
• Le reflux vésico-urétéral– Faible sensibilité de l’échographie
– Sauf, si on utilise des produits de contraste ultrasonores (écho cystographie)
– Examens de référence• Cystographie radiologique• Cystographie isotopique
– Directe– indirecte
Echo-cystographie
• Micro-sphères ou albumine
• Injection vésicale, monitorage de l’espace rétro vésical et des reins
• Coûteux, pas d’AMM en France• Indications
– Fratries et suivi d’un RVU connu
• Limite– Urètre masculin
Echo-cystographie
Infection urinaire
• L’échographie : examen de première intention
éliminer pyonéphrose, uropathie ou lithiase
• Détection des signes d’infection parenchymateuse
• Sémiologie de l’infection pariétale, urothéliale (pyélite, urétérite)
pyonéphrose
Pyélonéphrite aiguë
• PYÉLITE– Épaississement de la paroi pyélique
(ou urétérale)– Hyperéchogénicité du sinus rénal
– Dilatation modérée– Parfois isolée (pas de cicatrice)
Pyélite aiguë
Pyélonéphrite aiguë
• NÉPHRITE– Néphromégalie souvent polaire– Hyperéchogénicité triangulaire
– Hypoéchogénicité focale (pré-suppurée)
– Dédifférenciation – Hypovascularisation focale
– Masse (PNA pseudo-tumorale)
Néphrite : corrélation DMSA
RD RG
Syndrome de la Syndrome de la jonction pyjonction pyéélolo--ururééttééralerale
• Dilatation pyélo-calicielle– Importante– Sans dilatation urétérale +++
Syndrome de la jonction pyélo-urétérale
• Appréciation de la sévérité en échographie :– Taille du bassinet – Aspect des calices – Épreuve d’hyperdiurèse – Épaisseur du parenchyme – Différenciation cortico-médullaire – Pas d’intérêt du Doppler
Les méga uretères
(Les) Méga-uretères
• Méga-uretère primitif obstructif
• Autres – Obstacle sous vésical
– Reflux
• Cystographie +++
Duplications de la voie excrétrice
• Formes non pathogènes– Diagnostic échographique
suffisant
• Associations pathogènes– Pyélon inférieur
• Reflux
• Jonction
• Méga uretère
– Pyélon supérieur• Urétérocèle
• Abouchement ectopique
Bifi Bifidité
Rein souvent plus grand que le controlatéral (1-3 cm)
Duplicité: loi de Weigert-Meyer
• Méat du pyélon inférieur:– position haute et externe dans la vessie;– trajet sous-muqueux court � facilite le RVU
• Méat du pyélon supérieur:– position basse et médiale,– intra- ou extra-vésicale– avec ou sans urétérocèle
� risque: obstruction
Duplications : pyélon supérieur
• Obstruction basse sans ou avec urétérocèle
• Abouchement ectopique de l’uretère
• Dysplasie du parenchyme
Urétérocèle: aspect échographique
Autres malformations de l'uretère
• Urétérocèle sur système simple
– Diagnostic facile
– Bilatérale souvent
• Abouchement ectopique
– Diagnostic difficile !!! (clinique +++) (échographie, UIV, scintigraphie, TDM ou IRM)
Valves de l’urètre postérieur
• Diagnostic : cystographie !
• Écho : visibilitéde l’urètre postérieur
• Retentissement sur la vessie
• Lésions des reins– Stase, reflux,
dysplasie...
Traumatisme abdominalTraumatisme abdominal
Pietrera et al. J Radiol 2001;82:833Pietrera et al. J Radiol 2001;82:833--88
• Échographie peu spécifique• Pour montrer la fracture rénale
• Risque de sur-diagnostic des lésions pédiculaires en cas d’uro-hématome
• La présence de flux au hile n’exclut pas une lésion vasculaire
• Bonne VPN de l’échographie normale Value.
AVP – 14 ansÉchographie et scanner
• Un examen attentif• Avec un doppler couleur
• Et une étude optimale de l’ensemble de la cavité abdominale
• Semble suffisante pour éliminer une lésion rénale
• Toute anomalie échographique• Scanner injecté
Traumatisme abdominalTraumatisme abdominal
polytraumaConditions difficiles Hémodynamique stableConditions optimales
Écho doppler
Toute anomalie scanner +/- angio.
Hématurie persistante
normal
suivi
amélioration
arrêt
• Écho : hématome ?
• TDM : Wilms
Traumatisme abdominalTraumatisme abdominal
Tumeurs abdominales
• L’échographie permet d’évoquer le diagnostic et constitue l’élément initial du bilan
• Elle est complétée par la TDM en cas de néphroblastome
• Utile au suivi à distance de la cavitéabdominale après la fin du traitement et la néphrectomie
Ce que ne voit pas l’écho…
Les limites de l’échographie
• La fonction– Globale : Biologie
– Séparée : Scintigraphie (DMSA-Tc99m, MAG3-Tc99m), IRM
• L’obstruction– Rénographie diurétique (MAG3-Tc99m Lasilix)– IRM (séquence de perfusion – Lasilix)
• La pression au sein des cavités dilatées – Test de Whitaker
Les limites de l’échographie
• Le champ de vue– Volumineuses tumeurs rétro péritonéales
– TDM (ou IRM)
• La coopération du patient – Exploration vasculaire en doppler– Rôle de l’angiographie (ARM)
• La pyélonéphrite chronique– IRM, scintigraphie au DMSA-Tc99m
Conclusion
• L’échographie constitue la pierre angulaire en uro radiologie pédiatrique
• Elle ne peut néanmoins se concevoir isolément– L’échographiste doit connaître les indications
et limites • de l’échographie
• des autres techniques (radiographiques, TDM, IRM, médecine nucléaire)
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