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Osteoporosis y Osteopenia.
Controversias en el tratamiento
Dra. Xiomara Emely Juarez M.
Medicina Interna y Endocrinologia
Dra. Xiomara Emely Juarez M.
Medicina Interna y Endocrinologia
Osteoporosis es …
Una alteración metabólica de los huesos que causa que ellos se hagan débiles y suceptibles a fracturas.
Fracturas de cadera: Una mala caída
90
50
30
20
0 20 40 60 80 100
Mueren por complicacioness
Incapacidad permanente
Incapacidad para llevar
una vida independiente
Requiere hospitalización
AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for the Prevention and Management of Postmenopausal osteoporosis
Resistencia del hueso
Resistencia ósea DMO + Calidad ósea=
• Masa ósea pico
• Cantidad de masa ósea
• Arquitectura
• Recambio óseo
• Daño acumulado
• Mineralización
Remodelaciónterminada
Estado de descansoIniciación
Resorción
Fase de reversiónFormación
Osteoblastos
Osteoclasto(~proceso de 2 semanas)
Bone HG, et al. Clin Ther. 2000;22:15-28.
El Proceso de Remodelación Osea
Osteoporosis se caracteriza por
Masa ósea baja
Deterioro y fragilidad del tejido óseo
Riesgo aumentado de fractura por fragilidad ósea
Factores de riesgo
Sexo femenino. Raza blanca. Edad avanzada. Historia personal de una fractura. Historia familiar de osteoporosis / fractura en un familiar
de primer grado. Hábito corpóreo pequeño / bajo peso (<127 lbs). Estilo de vida sedentaria / pobre actividad física. Uso de tabaco. Ingesta alcohólica excesiva (> 2 bebidas al día)
Insuficiente ingesta de calcio o vitamina D. Excesiva ingesta de cafeína. Menopausia temprana (<45 años)
– Falla ovárica prematura.– Menopausia médica o quirúrgica.
Los estudios sobre Densidad Osea muestran que hay pérdida del hueso en la mandíbula al aumentar la edad. Esto ocurre con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres, y la pérdida de dientes puede ser un signo de osteoporosis.
PÉRDIDA ÓSEA DESPUÉS DE LA MENOPAUSIA
Adaptado de Wasnich RD et al. Osteoporosis: Critique and Practicum, Honolulu, Banyan Press, 1989, pp. 179-213.
Resistencia a insulina/DMResistencia a insulina/DM DislipidemiaDislipidemia
HipertensiónHipertensiónInflamación Inflamación
vascularvascular
Causas de osteoporosis secundaria
Trastornos endocrinos Trastornos genéticos /
de la colágena Trastornos GI /
hepáticos Trastornos
hematológicos Enfermedades
infecciosas
Trastornos metabólicos / nutricionales
Enfermedades pulmonares
Trastornos renales Trastornos
reumatológicos Medicamentos
Trastornos endocrinos Acromegalia Amenorrea primaria o secundaria de cualquier
causa Sd de Cushing / hipercortisolismo Diabetes Mellitus tipo 1 Hiperparatiroidismo Hiperprolactinemia Hipertiroidismo Hipogonadismo (primaria o secundaria) Porfiria
Trastornos genéticos / de la colágena
Ehlers-Danlos Enfermedades de depósito de glucógeno Homocistinuria Hipofosfatasia. Osteogénesis imperfecta.
Trastornos GI / hepáticos
Esprue celiaco Enfermedad hepática colestásica crónica Condiciones de malabsorción crónica Cirrosis Bypass gástrico / gastrectomía Hemocromatosis Enfermedad intestinal inflamatoria
Trastornos hematológicos
Amiloidosis Leucemia / linfoma Mastocitosis Mieloma múltiple
Enfermedades infecciosas
HIV / SIDA
Trastornos metabólicos / nutricionales
Alcoholismo Heperhomocistinemia Hipocalcemia Deficiencia de vitamina D
Trastornos pulmonares
EPOC
Trastornos renales
IRC.
Acidosis tubular renal.
Trastornos reumatológicos
Espondilitis anquilosante
Artritis reumatoidea
Medicamentos
Aluminio Ciclosporina Dilantin Glucocorticoides Agonistas de gonadotropina (ej. Lupron) Heparina (uso prolongado) Metotrexate Fenobarbital Fenotiazinas Inhibidores de proteasa Tiroxina (reemplazo excesivo)
1. Sub-diagnóstico
2. No hay políticas claras para la Prevención
3. Preparar al médico para ofrecer tratamiento adecuado
4. Falta de seguimiento a largo plazo
Problemas frecuentemente encontrados en el tratamiento de la
osteoporosis
A quiénes evaluar?
Todas las mujeres mayores de 65 años
Todas las mujeres adultas con historia de fractura no causada por trauma severo
Mujeres posmenopáusicas más jovenes que tengan factores de riesgo
– Bajo peso (menos de 57.6 kilos)
– Historia familiar de fractura de cadera o columna
Cuando se sospecha la osteoporosis se recomienda
Evaluación clínica completa
Determinar la densidad mineral ósea
Evaluar la confiabilidad y entendimiento del paciente y su deseo de aceptar los tratamiento disponibles
Exámen físico
Apariencia generalEstaturaDeformidades
Pruebas de laboratorio
Hemograma
Química sanguínea (proteínas, enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina, creatinina, electrolitos)
Urinalisis, incluyendo pH y calciuria
Evaluación adicional
TSH, PTH, 1-25 hidroxivitamina D, cortisol, marcadores de resorción ósea
National Osteoporosis Foundation
Mujeres arriba de 65 años, independientemente de los factores de riesgo.
Mujeres postmenopáusicas más jóvenes, con uno o más factores de riesgo además del sexo, raza y estado postmenopáusico.
U.S. Preventive Services Task Force
Todas las mujeres >65 años, independientemente de los factores de riesgo.
Mujeres entre los 60-65 años de edad, con riesgo incrementado de fracturas, basado primariamente en peso bajo (<70kg) o falta de terapia de reemplazo hormonal.
American College of Obstetricians and Gynecologists
Todas las mujeres >65 años, independientemente de los factores de riesgo.
Mujeres postmenopáusicas <65 años con factores de riesgo adicionales.
La densidad ósea baja es la principal característica
de la osteoporosis
La medida de la densidad ósea ayuda en:
– Diagnóstico de la osteoporosis
– Determina su severidad
– Determina el riesgo de fractura
– Monitorea la respuesta al tratamiento
“Las máquinas no mienten, pero no existe máquina alguna capaz de decirnos toda la verdad.”
G K Chesterton (1874-1936) G K Chesterton (1874-1936)
RX convencional NO detecta osteoporosis a tiempo
Se sospecha al perderse 30 a 40% de la DMO
Rayos-x
Fotodensitometría Radiológica
Radiogrametría Metacarpal
Radiogrametía Digital de Rayos-X
Absorbimetría Radiológica
Absorciometría de Fotón
DPA SPA
SXA
TomografíaCuantitativa
pQCT
pDXA OSTEOGROSTEOGRAMAM
DXA
SPA: Fotón simple SXA: Rayos x- Simple
DPA: Fotón Dual DXA: Rayos-x Dual
MorfometríaRadiológica
LVA/ IVA
Evaluación de la densidad mineral ósea.
DEXA central y periférica.
TAC cuantitativa.
USG periférica.
Pruebas periféricas de Tamizaje
Son pruebas para detectar población en riesgo Se requiere entrenamiento especializado Falsos positivos y falsos negativos NO hay criterios diagnósticos establecidos Decisión de pasos a seguir dependen del médico
especialista NO se utilizan para seguimiento de la osteoporosis
• Técnica más utilizada.
• Separa hueso y otros tejidos
• Puede medir en sitios relevantes
de fractura (cuerpo
entero,cadera,
antebrazo, columna lumbar)
• Rapidez, (20 a 30 minutos).
• Precisión alta (< 1 % error)
• Exactitud alta (< 3% error).
• Dosis baja radiación (1 a 5 uSv)
• Buena correlación con Riesgo de
Fracturas.
DXA
Indicaciones para el Diagnóstico y el Tratamiento
Indicaciones para el Diagnóstico y el Tratamiento
?
¿Qué lugar y ¿Qué lugar y
qué criterios?qué criterios?
¿Qué lugar y ¿Qué lugar y
qué criterios?qué criterios?
Criterios diagnósticos de osteoporosis
Diagnóstico Criterio de DMO
Normal DMO dentro de 1 DS del promedio de adultos jovenes
Osteopenia DMO -1 DS y - 2.5 DS por debajo del promedio adulto joven
Osteoporosis DMO - 2.5 DS por debajo del promedio adulto
DMO = densidad mineral ósea; DS = desviasión estandard
referencia
Clasificación OMS para DXA Central
.
Hueso normal Osteopenia Osteoporosis
Dempster DW, et al. A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone iopsies: Qualitative observations in normal and osteoporotic subjects. J Bone Miner Res 1986;1(1):15-21.
Evaluación de laboratorio
Evaluar causas secundarias de osteoporosis.
La Fundación Nacional para la Osteoporosis:– TSH– PTH– Niveles de vitamina D– Electroforesis de proteínas séricas– Calcio y cortisol en orina de 24 horas.
Otros tests a considerar:
Función renal.
Función hepática.
Evaluación de testosterona, LH y FSH.
Marcadores séricos y urinarios de recambio óseo
Marcadores de formación ósea:– Fosfatasa alcalina.– Osteocalcina.
Marcadores de resorción ósea:– Hidroxiprolina urinaria.– Telopéptidos colágeno termial N y C.
20-50% del hueso se debe haber perdido para hacerse evidentes cambios en las radiografías.
Rayos X de columna lumbosacra puede considerarse.
Prevención de la osteoporosis
Optimizar el desarrollo esquelético y maximizar el pico de masa ósea
Prevenir las causas secundarias de pérdida ósea y las relacionadas con la edad
Preservar la integridad estructural del esqueléto
Prevenir fracturas
Tx farmacológico
Todos los adultos con fracturas osteoporóticas de cadera o columna.
Adultos con score T <= -2.0 SD que no tienen factores de riesgo específicos para osteoporosis.
Adultos con score T <= -1.5 SD que tienen factores de riesgo para osteoporosis.
Mantener huesos fuertes – Previene la
osteoporosis Buena nutrición
Una dieta adecuada en calcio (2 to 3 vasos de leche al día)
Ingesta adecuada de vitamina D
Ejercicio regular (caminata/bicicleta)
Evitar uso de tabaco o ingesta excesiva de licor
Alimentos ricos en calcio*
1 taza de leche descremada 302 mg
1 taza de yogurt desgrasado 306 mg
1 onza de queso Cheddar 183 mg
1/2 taza de yogurt congelado 154 mg
2 onzas de sardines con hueso 217 mg
1 taza de broccoli 42 mg
1 taza de garbanzos 80 mg
* Alimentación en Osteroporosis
Vitamina D
Recomendaciones diarias 400-800 IU por día
Fuentes
De la dieta
Del sol
METAS DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Prevenir fracturas futuras
Maximizar la función física
Detener las deformidades
Consistencia en objetivos de eficacia
Aumento de la DMO en todos los sitios
Reducción consistente de fractura
– Fracturas vertebrales (morfométricas y clínicas)
– Fracturas no-vertebrales
– Fracturas de cadera
Resultados reproducibles y consistentes en
– Subgrupos
– Múltiples estudios
– Diferentes poblaciones
Eficacia y seguridad establecida a largo plazo
Expectativas de un Medicamento para el Tratamiento de la Osteoporosis
Medicamentos: Qué es lo que hay?
Bisfosfonatos
– Alendronato– Risedronato
Calcitonina
Estrógenos
Raloxifeno
Todos estos agentes:
• Suprimen la resorción ósea
• Mejoran la DMO
• Reducen riesgo de fracturas
La tibolona no se incluyó pues no ha sido aprobada para el tratamiento de la osteoporosis por la FDA
Recomendaciones de ACCE
Primera prioridad
– Agentes aprobados por FDA para la prevención de la osteoporosis
Segunda prioridad*
– Agentes que no son aprobados por la FDA pero que tienen niveles de evidencia 1 o 2 de eficacia y seguridad
* Se usarían en caso de que los primeros no puedan ser empleados por alguna razón
Bisfosfonatos Alendronato
– Es un bisfosfonato que contiene un grupo nitrógeno
Indicaciones– Prevención de osteoporosis– Tratamiento de osteoporosis pos menopáusica– Tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides
Presentaciones– Tabletas de 10 y 70 mg
Dosis – Tableta 10 mg una vez al día; tableta 70 mg una vez por
semana, debe tomarse con un vaso grande de agua pura con el estómago vacío, 1/2 hora antes del desayuno; el paciente no debe acostarse después de tomar el medicamento
Eficacia: En estudios clínicos controlados, doble ciego, comparado contra placebo:
– Previene la pérdida del hueso y aumenta la DMO en columna y cadera entre el 5 a 10 %, previene la pérdida de hueso en el antebrazo (Nivel 2 de evidencia)
– Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales hasta en un 40 a 50 % (Nivel 1 de evidencia)
– Los efectos sobre la DMO en columna y cadera se mantienen por lo menos después de dos años de haber sido descontinuado en mujeres de edad avanzada
– Ha demostrado se efectivo para el tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides
Remodelamiento Oseo
Terapia de reemplazo estrogénico
Efectos Sistémicos de los estrógenos
Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos
Activan los receptores estrogénicos en órgano blanco y producen efectos estrogénicos variables en los tejidos que responden a esas hormonos.
Aprobados por FDA para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica y la prevención de la pérdida de hueso en mujeres menopáusicas de reciente diagnóstico.
Disponible como tabletas de 60 mg.
Dosis 60 mg diarios
Eficacia:
– Estudios de 36 meses de duración con raloxifeno (60 y 120 mg diarios) redujo las fracturas vertebrales en un 30 a 50 % (Nivel 1 de evidencia)
– No reduce fracturas no vertebrales y aumenta la DMO en la columna en un 2.7 % y en la cadera en un 2.4% comparado contra placebo.
Efectos no esqueléticos
– Reduce el colesterol total y el Col LDL, el efecto cardiovascular de raloxifeno no se conoce.
– En el estudio MORE se observó una reducción del 76% en el cáncer de mama y una disminución del 90% de los cánceres de mama sensibles a estrógenos
Efectos secundarios
– Riesgo tres veces mayor de tromboembolismo venoso– Calores en la cara– Calambres en las piernas– Edema periférico– Acumulación de líquido endometrial
Contraindicaciones
– Embarazo– Tromboflebitis o enfermedad tromboembólica o
antecedentes de tromboembolismo– Hipersensibilidad
Duración del tratamiento
– La eficacia y seguridad se ha determinado hasta por 40 meses
Otras terapias
Hormona paratiroidea
Fitoestrógenos
Calcitonina
PUNTOS CLAVE
Las consecuencias clínicas de la osteoporosis están principalmente relacionadas con las fracturas por fragilidad, que se presentan más frecuentemente en columna, cadera y muñeca.
La parte clave de evaluación en pacientes que se sospecha osteoporosis es evaluar su densidad ósea por DEXA (dual energy x-ray absorptiometry).
Osteoporosis y osteopenia se definen como scores T > 2.5 y 1-2.5 SDs por debajo de la media de referencia para el joven adulto.
Todos los pacientes con fracturas osteoporóticas, un score T <-2.0, o un score T < -1.5 con factores de riesgo adicionales deberían tratarse para osteoporosis.
Es vital asegurar que todos los pacientes con osteoporosis tengan una adecuada ingesta de calcio y vitamina D, lo cual usualmente requiere suplemento.
Bifosfonatos (alendronato, risedronato) son generalmente los agentes de primera línea en el tratamiento de la osteoporosis, ya que son la única opción terapéutica que ha probado reducir el desarrollo de fracturas de cadera y vertebrales.
Terapia de reemplazo con estrógenos y terapia de reemplazo hormonal pueden prevenir el desarrollo de fracturas osteoporóticas, pero este beneficio debe valorarse contra el riesgo incrementado de muchos resultados adversos.
Mejor calidad de vida
Menos fracturas
Menos gastos en servicios médicos
Prevención y tratamiento de la osteoporosis
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