Dr. N. BENHASSINE Médecine Physique & Réadaptation E.H.S ... Superieures/Me… · Un syndrome lésionnel regroupant : •Un syndrome radiculaire . •Une raideur et des douleurs

Dr. N. BENHASSINE

Médecine Physique & Réadaptation

E.H.S. Ben-Aknoun

• La paraplégie est la paralysie des deux membresinférieurs, résultant d’une atteint transversale de lamoelle épinière, en règle générale, ou des racines.C’est le cas du syndrome de queue de cheval.

Paraplégie Niveau inférieur à T1.

• La tétraplégie est une paralysie des quatre (04)membres due à une lésion du rachis cervical.

Tétraplégie Niveau supérieur à T1.

DEFINITION 1

DEFINITION 2

La paralysie des membres s’accompagne de :

Troubles sensitifs.

Troubles du tonus.

Et de troubles vésico-sphinctériens et

sexuels.

Traumatismes :C’est la première cause, entre 70-80% des cas.

Les traumatismes médullaires touchent le sujet jeune de15

à 35 ans.

Causes médicales :

Causes infectieuses ou parasitaires

Causes neurologiques

Causes vasculaires

Causes tumorales

ETIOLOGIE 1

Autres causes :

• Toxiques (injections intra-rachidiennes).

• L’arachnoïdite.

• Le fractures pathologiques des maladies

rhumatismales (pelvispondylite).

• Spina-bifida.

• Scoliose.

ETIOLOGIE 2

La moelle épinière est le prolongement du

système nerveux central se trouvant sous le tronc

cérébral et contenu dans le canal rachidien.

Elle s’étend de la première vertèbre cervicale à la

deuxième vertèbre lombaire L2 ou le disque L1 - L2.

Elle présente deux (02) renflements :

• Un renflement cervical de C5 à D1.

• Un renflement lombaire de D10 à L5.

RAPPEL ANATOMIQUE 1

L’épicône est la partie située sous le renflement lombaire

correspondant à l’innervation des membres inférieurs et du

bassin (segment médullaire de L5 à S2).

Le cône terminal, segment médullaire de S3 au coccyx, fait

suite à l’épicône, il répond aux vertèbres L1 – L2 et

correspond à l’innervation du périnée.

Les racines ont un trajet de plus en plus oblique en bas et

en dehors, au fur et à mesure que l’on descend.

Les racines lombaires et sacrées ont un trajet intra-canalaire

quasi vertical.

RAPPEL ANATOMIQUE 2

Sous le cône terminal, à partir du disque inter-vertébral L1 – L2,

le canal rachidien ne contient plus que les racines lombaires de

L2 à L5, les racines sacrées et le filum terminal.

La vascularisation :

Le territoire lombo-sacré D8 – coccyx est vascularisé par

l’artère radiculo-médullaire d’Adamkiewiks. C’est l’artère

prépondérante, son atteinte entraîne une paralysie des

membres inférieurs.

RAPPEL ANATOMIQUE 3

La paraplégie traumatique :

• Dans les traumatismes vertébro-médullaires, la lésion

est rarement ischémique pure par traumatisme

vertébral.

• Il s’agit le plus souvent d’une atteinte médullaire ; soit

par un agent vulnérant, soit par un élément ostéo-

articulaire déplacé.

PHYSIOPATOLOGIE DE L’ATTEINTE DE

LA MOELLE EPINIERE 1

PHYSIOPATOLOGIE DE L’ATTEINTE DE

LA MOELLE EPINIERE 1

Le tableau clinique évolue en deux (02) phases :

1) La phase initiale ou phase de choc spinal :

Toute sensibilité, toute motricité, tout réflexe sont

abolies au dessous du niveau lésionnel juste après le

traumatisme, avec vessie rétentionniste.

PHYSIOPATOLOGIE DE L’ATTEINTE DE

LA MOELLE EPINIERE 2

2) La phase de l’automatisme médullaire :

Au bout d’un délai variable de quelques semaines (06 à

12 semaines), on observe une reprise de

l’automatisme médullaire à condition que la moelle

sous-jacente à la lésion soit intègre.

PHYSIOPATOLOGIE DE L’ATTEINTE DE

LA MOELLE EPINIERE 3

Dans la compression médullaire lente on observe:

Un syndrome lésionnel regroupant :

• Un syndrome radiculaire .

• Une raideur et des douleurs rachidiennes.

• Des troubles sensitifs dans le territoire atteint.

• Parfois, déficit moteur de type périphérique par

atteinte radiculaire.

Un syndrome sous-lésionnel :

• Caractérisé par le syndrome pyramidal avec une

paraplégie de type central.

PHYSIOPATOLOGIE DE L’ATTEINTE DE

LA MOELLE EPINIERE 4

Lésions médullaires

• La commotion simple .

• La compression médullaire .

• La contusion médullaire.

• La trans-section médullaire.

ANATOMOPATHOLOGIE

Lésions radiculaires

Il peut s’agir d’une avulsion, section, contusion, compression

ou élongation.

Lésions épidurales

Déchirure de la dure mère, hématomes épiduraux ou sous-

duraux.

Lésions vasculaires

Responsables d’une myélomalacie.

ANATOMOPATHOLOGIE

Dans les lésions traumatiques et médicales aiguës,

trois (03) processus participent à la lésion médullaire :

Troubles circulatoires et hémodynamiques

Réaction inflammatoire

Phénomènes biochimiques

MECANISMES DES LESIONS MEDULLAIRES

COMPLICATIONS

• Escarres : Complication redoutable, intérêt de la

prévention.

• Oedèmes : Rechercher les signes d’une thrombo-

phlébite.

COMPLICATIONS NEURO-

TROPHIQUES

• Rétractions : Sont les conséquences de plusieurs

facteurs : immobilité prolongée, spasticité, réflexes de

flexion.

• Para-ostéo-arthropathies (POA) : Correspondent

à des ossifications développées dans le tissu

conjonctif péri-articulaire respectant l’articulation, les

P.O.A. Siègent en sous-lésionnel avec une prédilection

pour les grosses articulations.

La pathogénie reste mal connue; il existe cependant

des facteurs favorisants.

COMPLICATIONS NEURO-

ORTHOPÉDIQUES 1

• Clinique : elle évolue en deux (02) phases :

• Phase chaude

• Phase froide

• Radio : Au début, les ossifications sont floues, puis aspect d’os

normal.

• Scintigraphie : Apporte le diagnostic précoce (hyperfixation).

• Biologie.

• Vitesse de sédimentation : Elle peut être accélérée ou

normale.

• Phosphates alcalines : elles sont augmentées.

COMPLICATIONS NEURO-

ORTHOPÉDIQUES 2

Fractures en territoire sous-lésionnel :

Elles succèdent à des traumatismes parfois minimes,

en particulier aux chutes lors des transferts.

COMPLICATIONS NEURO-

ORTHOPÉDIQUES 3

• Hypotension orthostatique : Elle se manifeste lors du

redressement ou de la verticalisation par une

accélération du pouls, une pâleur puis un malaise avec

hypotension artérielle.

COMPLICATIONS NEURO-VÉGÉTATIVES 1

• Troubles de la régulation thermique :

• Hyperthermie : accompagnée de troubles vaso-

moteurs en dehors de tout foyer infectieux.

• Hypothermie : Fréquente chez les tétraplégiques.

COMPLICATIONS NEURO-VÉGÉTATIVES 2

• Hyperréflexie autonome

C’est un orage sympathique traduisant une

hyperactivité du système nerveux autonome en

rapport avec une épine irritative située en territoire

sous-lésionnel .

Clinique: céphalées, sueurs, pâleur, mydriase en

rapport avec une vasodilatation sus-lésionnelle

compensatrice.

Hypertension artérielle associée à une bradycardie

dans 10% des cas, ou une tachycardie dans 38% des

cas.

COMPLICATIONS NEURO-VÉGÉTATIVES 2

• Troubles vésico-sphinctériens :

Ils font partie du tableau neurologique de la sectionmédullaire : infections urinaires, rétention, fuites,incontinence, dysurie, reflux vésico-uréthral, hydro-néphrose, insuffisance rénale.

COMPLICATIONS NEURO-VÉGÉTATIVES 3

• Troubles génito-sexuels:

Chez l’homme:

Essentiellement des troubles portant sur l’érection et

l’éjaculation, qui sont impossibles si le centre sacré

est touché.

Le sperme est souvent diminué de qualité , mais la

procréation est possible pour 30% des blessés

médullaires.

COMPLICATIONS NEURO-VÉGÉTATIVES 3

• Troubles génito-sexuels:

Chez la femme:

La difficulté principale est l’absence de sensations

localisées, il existe souvent une aménorrhée lors de

la phase de choc spinal pendant quelques semaines à

quelques mois, mais la fécondité demeure intacte.

COMPLICATIONS NEURO-VÉGÉTATIVES 3

• Spasticité : Elle présente trois (03) composantes :

1• L’hypertonie spastique : Elle correspond à l’augmentation du

réflexe d’étirement.

2• Les contractures (spasmes des anglo-saxons) : Elles

correspondent à une majoration de l’hypertonie spastique dont

le seuil d’apparition est tel qu’une activité automatique apparaît

spontanément suivant la même répartition.

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

La spasticité est responsable de raideurs articulaires.

Equin du pied (spasticité du triceps sural), flexion du

genou (spasticité des ischio-jambiers), genou fixé en

extension (spasticité du quadriceps).

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

3• Les réflexes de flexion : Ils ont pour origine une

stimulation nociceptive imposant la recherche

d’épines irritatives en particulier cutanées,

articulaires ou viscérales.

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

Elles sont d’origines diverses :

Douleurs sus-lésionnelles : En rapport essentiellement avec

une tendinopahie de la coiffe des épaules.

• Douleurs rachidiennes : Elles ont pour point de départ le

foyer de fracture. Elles sont fréquentes à la phase initiale.

• Douleurs lésionnelles (ou radiculaires) : Elles sont

ressenties au niveau supérieur du déficit neurologique.

• Douleurs sous-lésionnelles : Elles sont plus tardives, il

s’agit de douleurs neuropathiques, rebelles aux traitements

habituels.

Douleurs

• Troubles respiratoires : Ils résultent de l’atteinte des

muscles respiratoires, abdominaux, inter-costaux, le

diaphragme dans les atteintes les plus hautes (C4).

• Troubles digestifs : Reflux gastro-oesophagien,

constipation.

• Troubles psychologiques.

Autres Complications

• Bilan

Un bilan initial est impératif, à l’admission d’un

patient paraplégique dans un service de Médecine

Physique et Réadaptation.

• Interrogatoire

Age, antécédents médico-chirurgicaux, profession,

situation familiale, lieu d’habitat, statut social,

disponibilité des personnes

aidantes…

• Examen clinique

• Examen cutané : Capital, à la recherche

d’escarres.

BILAN ET PRISE EN CHARGE 1

• Bilan articulaire

• Sous-lésionnel : Exécuté passivement,

analytiquement, symétriquement, à la recherche de

raideur.

• Sus-lésionnel : Ne pas omettre d’apprécier les

amplitudes articulaires.

BILAN ET PRISE EN CHARGE 2

Bilan neuro-musculaire

Détermine le niveau moteur et le niveau sensitif, et

son caractère complet ou incomplet selon le score

ASIA ( Américan Spinal Injury Association) :

Score moteur : 10 mouvements testés à droite et

à gauche et cotés de 0 à 5.

BILAN ET PRISE EN CHARGE 3

• C5 : Flexion du coude.

• C6 : Extension du poignet.

• C7 : Extension du coude.

• C8 : Flexion du médius( P3).

• T1 : Abduction du 5ème doigt.

• L2 : Flexion de la hanche.

• L3 : Extension du genou.

• L4 : Dorsiflexion de cheville.

• L5 :Extension du gros orteil.

• S1 : Flexion plantaire de

cheville.

BILAN ET PRISE EN CHARGE 4

Le niveau moteur est défini par le dernier métamère

sain ou avec une cotation musculaire au moins à 3.

Score sensitif : étude de la sensibilité au tact et à la

piqure de chaque dermatome droit et gauche, coté de

0 à 2.

Atteinte incomplète : si persistance au dessous du

niveau lésionnel d'une sensibilité ou d'une activité

musculaire.

BILAN ET PRISE EN CHARGE 5

• Les réflexes :

Abolis dans la phase de choc spinal .

Diffusés, polycinétiques, dans le cas d’automatisme

médullaire : syndrome pyramidal.

BILAN ET PRISE EN CHARGE 5

• 0 : Pas d’augmentation du tonus musculaire.

• 1 : Légère augmentation du tonus musculaire avec simple

« sensation d’accrochage ».

• 1+ : Légère augmentation du tonus musculaire avec simple

« sensation d’accrochage » suivie d’une minime résistance

au cours de la première moitié de la coursedu tonus

musculaire durant

toute la course musculaire,, mais le segment du membre

reste facilement mobilisable.

•3 : Augmentation considérable du tonus musculaire. Le

mouvement passif est difficile.

• 4 : Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.

Classification d’Ashworth modifiée

• Bilan général

• Examen respiratoire, …

Bilan vésico-sphinctérien

Cet examen du périnée permet de tester la moelle

sacrée S2 - S3 - S4, de définir le type de la vessie

automatique ou autonome.

• Motricité : Fermeture du sphincter anal lors de la

toux.

• sensibilité : de la marge anale et de l’éventail fessier

(au tact et à la douleur), la sensibilité endo-cavitaire

au toucher rectal.

• Réflexes : Anaux (cutané) au quatre quadrants, les

réflexes bulbo-caverneux et bulbo-anal chez l’homme,

le réflexe clitorido-anal chez la femme.

• Tonus : Apprécié au toucher rectal.

• Vessie automatique :

Signe une intégrité de la moelle sacrée sous-jacente à

la lésion, la moelle va fonctionner à son propre

compte avec réalisation d’une activité réflexe, sans

contrôle des centres supra-segmentaires.

L’examen retrouve :

• Les réflexes anaux sont vifs.

• Le tonus : hypertonie.

• La sensibilité peut être intègre ou perturbée, avec une

hypoesthésie.

Dans la Vessie automatique

Du point de vue clinique, le détrusor est hyperactif et

le sphincter strié est hypertonique, on parlera de

dyssynergie vésico-sphinctérienne.

Les mictions sont impérieuses, très gênantes, avec

fuites urinaires et risque de rétention. La vessie ne se

vide pas en totalité.

• Vessie autonome :

La moelle sacrée est détruite, il y a :

• Une aréflexie.

• Un tonus flasque.

• Une anesthésie en selle.

Le remplissage vésical se fait par distension mécanique

du détrusor, celui-ci ne se contracte pas. Il y’a passage

du trop plein, la vessie ne se vide pas.

Bilan psychologique

Déterminer :

• La réaction du patient face à son handicap.

• La réaction de l’entourage familial face au handicap.

• Le contexte social et professionnel.

Schématiquement, le cheminement psychologique du patient et

de son entourage passe par un certain nombre de phases : le

refus, la colère, la recherche éperdue de la guérison, la

dépression et enfin la résilience et le réinvestissement dans

l’avenir.

Bilan fonctionnel

• Retournement au lit.

• Equilibre .

• Transferts et déplacements .

• Type de marche quand elle est possible.

• L’alimentation .

• Toilette et hygiène .

Intérêt des échelles fonctionnelles: MIF…

Objectifs:

Prévention des complications de décubitus.

Prise en charge des troubles vésico-sphinctériens.

Rendre un maximum d’autonomie au patient.

Faire le deuil des anciennes capacités.

Réinsertion socio-professionnelle ou socio-scolaire.

Prise en charge en Médecine Physique

et Réadaptation

• Prévention des complications de décubitus .

• Préparation du premier lever : D’abord dans le lit

à l’aide d’un relève-tronc, puis au bord du lit.

• Verticalisation : Progressive sur plan incliné.

• Athlétisation des muscles des membres

supérieurs .

Prise en charge en Médecine Physique

et Réadaptation

•Travail de l’équilibre et de la coordination.

• Rééducation de la marche et de l’autonomie :

Dépend de la récupération du

déficit moteur :

Si absence de récupération : L’objectif est

l’autonomie sur fauteuil roulant, se portera sur les

déplacements et les transferts.

Prise en charge en Médecine Physique

et Réadaptation

Si récupération : Renforcement musculaire en

fonction du testing.

Travail de la marche entre barres parallèles, puis en

dehors des barres, avec appareillage adapté :

Prise en charge en Médecine Physique

et Réadaptation

• Paraplégie de niveau supérieur : La marche

pendulaire est la seule possible, nécessitant deux

orthèses cruro-jambières articulaires avec corset.

Elle nécessite un coût énergétique important, cet

appareillage n’est pas utilisé dans la vie courante.

• Paraplégie L2 et L1 : L’absence de verrouillage du

genou impose l’utilisation de deux orthèses cruro-

jambières. La marche est à quatre (04) temps.

Prise en charge en Médecine Physique

et Réadaptation

Prise en charge en Médecine Physique

et Réadaptation

• Paraplégie L4 et L3 : La marche se fera avec

chaussures orthopédiques à renfort latéral avec

orthèses cruro-jambières si testing musculaire du

quadriceps est inférieur à 3.

• Paraplégie L5 : L’absence de verrouillage latéral de la

hanche par les moyens fessiers impose le port d’une

paire de cannes. Des chaussures montantes

permettent de contrôler l’équilibre latéral du pied.

•

Prise en charge en Médecine Physique

et Réadaptation

• Paraplégie S1 : La marche est obtenue facilement par

le port de chaussures montantes assurant une

stabilité latérale, la course est impossible.

Prise en charge en Médecine Physique

et Réadaptation

Prise en charge en Médecine Physique

et Réadaptation

Traitement des complications du décubitus.

Traitement des para-ostéoarthropathies.

Phase inflammatoire :

• Traitement AINS, poches de glaces.

• postures alternées en flexion / extension, et

mobilisations passives très douces.

Traitement des complications

Phase froide :

• Si gêne fonctionnelle : traitement chirurgical

consistant en la résection de l’ostéome.

Traitement de l’hyperréflexie autonome

Rechercher d’abord la cause et la traiter, Traitement

anti-hypertenseur

Traitement des douleurs

• Sera fonction du type de douleurs.

Si douleurs neuropathiques (en se referant au

questionnaire DN4) , le traitement fera appel aux

anti-épileptiques ou anti-dépresseurs.

Traitement de la spasticité

La spasticité peut-être utile, dans le cas où le patient

marche quand elle siège sur les quadriceps, ou nuisible,

entravant la marche quand elle siège sur le triceps, de

même quand elle est importante, elle peut être source

d’inconfort quotidien pour le patient et la personne

aidante.

Traitement des complications

• Techniques de kinésithérapie d’inhibition de la

spasticité.

• Traitement médicamenteux : anti-spastiques : Bacloféne,

Valium...

• Dans les formes rebelles et en fonction de la gène

fonctionnelle, recours aux injections de toxine

botulinique dans les formes localisées, chirurgie

nerveuse : neurotomie, associée parfois à des

ténotomies, voire pompe à bacloféne dans les formes

diffuses.

Traitement des complications

• Les objectifs :

• La vidange de la vessie afin d’éviter les complications.

• La continence de deux (02) à trois (03) heures.

• Le confort mictionnel : pas de fuites, pas d’incontinence, pas d’impériosité.

Rééducation des troubles vésico-sphinctériens

• Les moyens :

• Traitement médicamenteux.

• Rééducation vésicale.

• Apprentissage du sondage intermittent qui va

permettre de vider à coup sûr la vessie et éviter le

résidu post-mictionnel.

Actuellement, il demeure le moyen le plus efficace et

le plus fiable.

Rééducation des troubles vésico-sphinctériens

Prise en charge psychologique : Travail de deuil et

de l’acceptation du handicap, mais en fait il s’agit

plutôt d’une pseudo-acceptation.

Rééducation des troubles vésico-sphinctériens

Valeur prédictive de l’examen neurologique initial. Le

système d’évaluation de la gravité de l’atteinte

neurologique le plus utilisé est celui de la

classification d’ASIA ou Frankel modifiée à l’examen

initial et à 72 heures après le traumatisme Il propose

cinq (05) grades :

EVOLUTION ET PRONOSTIC

• A (Atteinte neurologique complète) : Lésion

complète sans préservation motrice ni sensitive au

niveau des segments sacrés S4-S5.

• B (Atteinte neurologique incomplète) :

Préservation d’une fonction sensitive mais non

motrice au niveau sacré.

EVOLUTION ET PRONOSTIC

• C (Atteinte neurologique incomplète) :

Préservation d’une fonction motrice en dessous de la

lésion avec plus de la moitié des muscles clé de

cotation inférieure à 3.

• D (Atteinte neurologique incomplète) :

Préservation d’une fonction motrice en dessous de la

lésion avec plus de la moitié des muscles clé de

cotation supérieure à 3.

• E : Les fonctions sensitives et motrices sont

normales.

EVOLUTION ET PRONOSTIC

Cette classification permet de porter précocement

un pronostic fonctionnel :

Grade A :

10% à 15% s’améliore d’au moins 1 grade. 2%

récupère une

motricité fonctionnelle en dessous de la lésion à

1an.

Grade B :

1/3restent moteurs complets.

1/3 évoluent vers un grade C.

1/3 évoluent vers un grade D.

EVOLUTION ET PRONOSTIC

• Retour au domicile

Problèmes multiples, en fonction du contexte social,

familial et architectural. Intérêt des aménagements

concernant l’accessibilité et les adaptations du

domicile.

PHASE DE RÉADAPTATION 1

• Conduite automobile

L’automobile est un élément fondamental de l

’indépendance du blessé médullaire.

PHASE DE RÉADAPTATION 2

• Réadaptation professionnelle et scolaire

Intérêt de l’information et de la sensibilisation des

entreprises et des pouvoirs publics.

PHASE DE RÉADAPTATION 3

• Sport

C’est le meilleur complément de rééducation, après

acquisition de l’autonomie sur fauteuil roulant.

PHASE DE RÉADAPTATION 4

LOISIRS

Deux (02) points essentiels :

• Préserver l’état cutané.

• Préserver la fonction rénale, avec contrôle périodique

de la biologie, échographie rénale et vésicale, urographie

intra-veineuse et cystomanométrie.

SUIVI DU PARAPLÉGIQUE

Prise en charge multi-disciplinaire : chirurgiens,

médecins de Médecine Physique et Réadaptation,

kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychologues qui

doivent travailler en étroite collaboration.

La paraplégie n’est pas une fatalité. L’objectif de la

Médecine Physique et Réadaptation est la réinsertion

socio-professionnel.

CONCLUSION

Intérêt de la sensibilisation des pouvoirs publics,

des associations pour résoudre les différents

problèmes que rencontre un paraplégique au

quotidien.

Prévention des accidents de circulations dont le

chiffre est toujours alarmant !!!

CONCLUSION 2

MERCI