Dr. Fernando Coto Yglesias, Hospital Nacional de Geriatría.

MANEJO DE LA NEUMONÍA EN EL

PACIENTE ANCIANO

Dr. Fernando Coto Yglesias,

Hospital Nacional de Geriatría

Generalidades “Amiga de los ancianos”

• Sir William Osler

NAC ocurre 50x más frecuente después de los 75 años que entre los 15-20 años de edad.

Puntos Críticos: Diagnóstico más complejo. Tratamientos más caros. Pronóstico más sombrío.

En un estudio 50% de los ancianos fallecieron 12 meses después de un episodio de NAC*.

* Kaplan V, Clermont G, Griffin MF, et al.  Arch Intern Med  2003; 163:317-323.

Definición Histopatológica Respuesta inflamatoria en el

pulmón causada por un agente infeccioso que involucra los alveolos y los bronquiolos terminales.

Provoca aumento peso, por consolidación del parénquima.

Infiltrado de eritrocitos, leucocitos y fibrina.

Definición Clínica Combinación de 3 elementos:

Síntomas: fiebre, tos, escalofrío, dolor pleuritico, esputo.

Signos: hiper o hipotermia, taquipnea, matidez a la percusión, egofonía, crépitos, sibilancias, frote pleural, soplo tubario.

Opacidad en la placa de tórax.

Clasificación según lugar de adquisición:

comunidad

nosocomial

EPIDEMIOLOGÍAEstudio de 101 pts ≥65 años hospitalizados por NAC vs casos sin NAC:

Factores de Riesgo:○ Sospecha de aspiración○ Niveles bajos de albúmina○ Trastorno de la deglución○ Pobre calidad de vida

Predictores de Mortalidad:○ Inmovilización de base. ○ Temperatura <37°C○ Problemas deglución○ Respiraciones >30 min○ Shock○ Creatinina >1.4 mg/dl○ >3 lóbulos involucrados en la

radiografía de tórax.

J Am Geriatr Soc 2000; 48:1292

Etiología

Existen 100+ causas microbianas de NAC.

S. pneumoniae es el agente más común (50% casos).

Causas virales son más frecuentes de lo que se pensaba previamente.En muchos casos las IVRS provocan

aclaramiento mucociliar y la NAC ocurre por aspiración de la microflora orofaríngea.

Causas no bacterianas

El Virus Respiratorio Sincicial (VRS) ha sido reconocido recientemente como una causa relativamente común de NAC en los ancianos.

Aparición rápida puede ser clínicamente similar a una infección por el virus de la influenza.

Agentes causales más comunes

Microorganismo

1. S. peumoniae2. C. pneumonia3. Enterocabteriaceae4. L. pneumophila

serogrupos 1-65. Haemophilus influenzae6. Moraxella catarrhalis7. S. aureus8. Influenza virus A y B9. Virus Sincicial Respiratorio10.Legionella spp.11.M. tuberculosis12.Pneumocystis jiroveci13.Metapneumo virus

humano14.Micobacterias no

tuberculosas15.M. pneumoniae16.Hantavirus

Agente Causal Definitivo

Criterios:Aislado de sangre.Aislado de líquido pleural.Aislado de tejido pulmonar.Aislado en esputo (si no es colonizante

normal de cavidad orofaríngea)Detección de antígeno específico en orina.

Hazzard’s Pinciples of Geriatric Medicine. McGraw-Hill, 2009

S. pneumoniae 60% de los casos requieren hospitalización. 80% de las cepas que causan infección

invasiva están en la vacuna 23-valente. Grupos de Alto Riesgo:

Demencia, convulsiones, ICC, ECV, tabaquismo y EPOC.

Problema es resistencia ATB:12-25% resistente a Penicilina.20% resistentes Eritromicina.1-2% resistentes a Quinolonas.

S. aureus

Causa infrecuente de NAC. 3ª causa de neumonia bacterémica Más camún en pts con NAC severa que

requieren UCI. Clásicamente descrito como infección

secundaria a IVRS por influenza. En presencia bacteramia por S. aureis

SIEMPRE se debe descartar endocarditis.

Neumonia Intrahospitalaria

Entre los pacientes hospitalizados, aquellos con más de 65

años desarrollan BNN el doble de veces que los pacientes más

jóvenes.

Factores de Riesgo: Nutricion pobre, intubación endotraqueal, y enfermedad

neuromuscular.

Interesantemente, la mortalidad en UCI no se puede predecir

por la edad solamente, requiere examinar las condiciones

comorbidas.

La cobertura ATB incial debe incluir cobertura para P.

aeruginosa (p.e., un carbapenemico o β-lactamico amplio

espectro con un aminoglicosido).

3 rutas de acceso al pulmón

1. Hematógena: en los ancianos es frecuente con ITU.

2. Aérea: más frecuentes los virus y Legionella.

3. Microaspiración: ruta más frecuente en ancianos.

Neumonia por aspiración

Denota 2 entidades clínicas distintas:Neumonitis por aspiración:

○ Aspiración de contenido gástrico dentro de los pulmones con la respuesta inflamatoria resultante.

Neumonia:○ Aspiración de la flora orofaríngea dentro de los

pulmones con la infección bacteriana resultante.

La mortalidad en NA es del 23.1% vs 7.6% en la NAC por S.pneumoniae.

Neumonía por aspiración Ancianos la aspiración silente es común.

71% de los ancianos aspiran durante el sueño vs 10% controles jóvenes.

Más 28% Alzheimer aspiran.51% con antecedente de AVC aspiran.SNG aumenta riesgo de aspiración.

Muchos ancianos con aclorhidricos lo que hace que la neumonitis quimica esté ausente (NQ indiferenciable de NAC).

Pobre higiene dental es frecuente y de mal pronóstico.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síntomas Extra-Pulmonares:Nausea, vomito, diarrea, mialgias y artralgias

(frecuentes).Las PAM se quejan de menos síntomas.

La neumonía puede ser una de las causas de deterioro funcional insidioso e inespecífico en los ancianos.

Presentación Clínica

El Dx basado en el EF tiene en las PAM una sensibilidad 47-69% y una especificidad 58-75%.

Siempre confirmar con Rx Tórax.

Establecer Severidad

Escala aceptada y recomendada por la Sociedad Británica de Tórax.

Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al (2003) «Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study» Thorax. Vol. 58. n.º 5. pp. 377–82

CURB-65

Calificación Mortalidad (%) Recomendación

0 0.7% Bajo riesgo, tratamiento ambulatorio

1 3.2% Bajo riesgo, tratamiento ambulatorio

2 13.0%

Riesgo intermedio, hospitalización de corta estancia o tratamiento

ambulatorio con supervisión estricta

3 17.0%Neumonía grave,

considerar hospitalización

4 41.5%Neumonía severa,

considerar hospitalización

5 57.0% Neumonía muy grave, considerar ingreso a UCI

Diagnóstico y Manejo Evaluación Inicial:

Rx PA y Lateral de Tórax.Hemocultivos.Hemograma Completo.Electrolitos.Glucosa.Creatinina.BUN.Oximetría de pulso (Sat O2

<92% gases arteriales)Antígenos urinarios

específicos***

Diagnóstico y Manejo Seguimiento Intrahospitalario:

Control signos vitales.Estabilizar comorbilidades.Monitoreo complicaciones.Vacunación pneumococo e influenza.

Post-egreso:Rx Tórax de control.

○ Si falla en “limpiarse” considerar broncoscopia.

Algunos problemas… Solo 6-15% casos hemocultivo +

1. S. pneumoniae (60%)

2. S. aureus (pensar en EBSA)

3. Bacilos Gram Positivos Aerobios Solo 1/3 ancianos dan muestra de esputo

adecuada. 1/3 se obtendrá 1 patógeno. 1/3 se obtendrán múltiples patógenos. 1/3 serán negativos.

La presencia de un patógeno en el esputo no significa que está en el pulmón.

Rx Tórax es Gold Standard para diagnóstico de Neumonía.

Día 0 Día 2

Día 4 Día 8

Tratamiento

AMBULATORIO○ Sin comorbilidades y sin ATB 3 meses previos

1. Macrolidos x 10 días1. Eritromicina 500mg q6h

2. Claritomicina 500mg bid

3. Azitromicina 500mg qd x 3d + 250mg qd x 4d

2. Doxiciclina 100mg bid x 10 días.○ Con EPOC o ATB en 3 meses previos

3. Fluoroquinolona (levo o moxifloxacina)

4. Beta-lactámico + Macrólido.

Tratamiento

INTRAHOSPITALARIO:Fluoroquinolona (levofloxacina 750mg qd x

5 días / Moxifloxacina 400mg qd VO)Ceftriaxona 1g qd, o cefotaxime +

azitromicina.

Tratamiento Aspiración

Neumonitis:Esperar 24 horas – si sigue sintomático iniciar

tratamiento ATB como indicado. Neumonia:

Mal estado dental (anaerobios): ○ Metronidazol 500mg q12h + levo, moxi,

ceftriaxone o cefotaxime.Edentulo:

○ No se sospecha anaerobio, el tratamiento es igual a NAC.

PREGUNTASGRACIAS