DOULEUR de la PERSONNE AGEE Docteur Pascale VASSAL Service de soins palliatifs CHU de Saint-Étienne Le 9 mars 2009.
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DOULEUR de la DOULEUR de la PERSONNE AGEEPERSONNE AGEE
Docteur Pascale VASSALDocteur Pascale VASSAL
Service de soins palliatifsService de soins palliatifs
CHU de Saint-ÉtienneCHU de Saint-Étienne
Le 9 mars 2009
PLANPLAN1 - Introduction : définition, contexte1 - Introduction : définition, contexte2 - Épidémiologie 2 - Épidémiologie 3 - Physio pathologie3 - Physio pathologie4 - Cas clinique 4 - Cas clinique
A)A) étiologiesétiologies B) mécanismesB) mécanismes C) intensité : évaluationC) intensité : évaluation D) type D) type E) démarche éthiqueE) démarche éthique F) traitementF) traitement
1 - INTRODUCTION1 - INTRODUCTION
DEFINITIONDEFINITION
La douleur est une
expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une atteinte tissulaire
réelle ou potentielle ou décrite en de tels termes
Démarche scientifique solideDémarche scientifique solide
Démarche diagnostique rigoureuseDémarche diagnostique rigoureuse
Démarche thérapeutique structuréeDémarche thérapeutique structurée
Prise en charge de la douleur Prise en charge de la douleur de la personne âgée de la personne âgée
Plan d’amélioration de la prise en Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010charge de la douleur 2006-2010 (ministère de la santé et de la solidarité)(ministère de la santé et de la solidarité) dont une dont une priorité est : priorité est :
« L’amélioration de la prise en charge « L’amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables des personnes les plus vulnérables (personnes âgées en fin de vie) »(personnes âgées en fin de vie) »
ANOREXIEDENUTRITION
morbidité mortalité
ANOREXIEDENUTRITION
morbidité mortalité
DEPENDANCErisque de grabatisation
DEPENDANCErisque de grabatisation
TROUBLES du SOMMEILTROUBLES
du SOMMEIL
DOULEURurgence
en gériatrie
DOULEURurgence
en gériatrie
ISOLEMENT
TROUBLES DU COMPORTEMENT :
agitation, agressivité,mutisme….
TROUBLES DU COMPORTEMENT :
agitation, agressivité,mutisme….
DÉPRESSION : troubles des
fonctionssupérieures
DÉPRESSION : troubles des
fonctionssupérieures
2 - EPIDEMIOLOGIE2 - EPIDEMIOLOGIE
Prévalence de la douleur chronique Prévalence de la douleur chronique
25 à 50 % personnes âgées vivant à domicile25 à 50 % personnes âgées vivant à domicile
50 à 93 % personnes âgées vivant en institution50 à 93 % personnes âgées vivant en institution
Variation de la douleur en fonction de l’âgeVariation de la douleur en fonction de l’âge
Sans douleur ou symptomatologie trompeuse Sans douleur ou symptomatologie trompeuse – infarctus du myocarde, embolie pulmonaire,appendicite,
ulcère gastrique……
Douleur chronique plus fréquenteDouleur chronique plus fréquente– rhumatologiques (ostéoporosefracturaire, arthrose)– neurologie (névralgie du trijumeau, AVC)– vasculaire (artériopathie)– algies postzoostériennes– chutes
3 - PHYSIOPATHOLOGIE3 - PHYSIOPATHOLOGIE
Quelques mythesQuelques mythes – La douleur est moins forte chez la personne La douleur est moins forte chez la personne
âgée ;âgée ;– Vieillir, c’est souffrir.Vieillir, c’est souffrir.
Une questionUne question– la douleur est une sensation, diminue-t-elle avec la douleur est une sensation, diminue-t-elle avec
le grand âge, notion de le grand âge, notion de « presbyalgie »« presbyalgie » ? ?
douleur initiale
( cause unique)
lésion
dépression
anxiété
insomnie
fatigue
Inactivité
DOULEUR CHRONIQUECONSÉQUENCES
LES CERCLES VICIEUX
contractures
douleur rebelle persistante
( facteurs multiples
douleur
G.Bilocq, UMASP, CHU St Etienne
Caractéristiques de la douleurCaractéristiques de la douleurDouleurDouleur
nociceptivenociceptive
DouleurDouleur neuropathiqueneuropathique
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIEExcès de stimulationExcès de stimulation
des récepteurs des récepteurs somatique, viscéralsomatique, viscéral
Lésion nerveuse Lésion nerveuse périphérique ou périphérique ou
centralecentrale
CARACTERESCARACTERES
SEMIOLOGIQUESSEMIOLOGIQUES
Variés: continues, Variés: continues, intermittentes, intermittentes, mécaniques, mécaniques,
inflammatoires…inflammatoires…
Continue et/ou Continue et/ou paroxystiqueparoxystique
Provoquée ou Provoquée ou spontanéespontanée
TOPOGRAPHIETOPOGRAPHIE
EXAMEN EXAMEN NEUROLOGIQUENEUROLOGIQUE
Non neurologique
Régionale
Normal
NeurologiqueNeurologique
Anormal: Anormal: hyoesthésie, hyoesthésie,
allodynie, allodynie, anesthésie…anesthésie…
thalamusM V
moelle
périphérie
cortex
CA
WDR
VOIES DE LA DOULEURSIMPLIFIEES :
G.BILOCQ, UMASP, CHU St Etienne
thalamusM V
moelle
périphérie
VOIES DE LA DOULEUR
cortex
CA
AWDR
MODULATION
G.Bilocq, UMASP, CHU St Etienne
MODULATION DES MESSAGES DOULOUREUX
•voies descendantes inhibitrices
•contrôles inhibiteurs diffus
•théorie de la porte
Système excitateur du message douloureux
Système inhibiteur du messagedouloureux
TRAITEMENT
-- ++
thalamusM V
moelle
périphérie
cortex
AWDR
VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE
CID
Douleur rapide, localisée, piqûre
Contrôle de la« porte »
Adaptation à une douleur sévère, continue
intégration,régulation,anticipation :angoisse, réaction douloureuse
ALZHEIMER
C
A
Aucun argument expérimental
n'autorise à penser que les sujets
âgés auraient une plus grande
résistance à la douleur.
4 – CAS CLINIQUE : Mr B.4 – CAS CLINIQUE : Mr B.
4.1 Une démarche diagnostique 4.1 Une démarche diagnostique rigoureuse : rigoureuse : 5 questions5 questions
A . ÉtiologieA . Étiologie (pourquoi ?)(pourquoi ?)
B . MécanismeB . Mécanisme excès de stimulations excès de stimulations nociceptives, douleur neurogène,nociceptives, douleur neurogène,douleur moraledouleur morale ;;
C . IntensitéC . Intensité (évaluation) ;(évaluation) ;
D . Type D . Type (continue, paroxystique) ;(continue, paroxystique) ;
E . Démarche éthiqueE . Démarche éthique formalisée.formalisée.
Le 20 février 2004, Monsieur B. entre dansl’Unité de Soins Palliatifs, à la demande de ses enfants.
Le 20 février 2004, Monsieur B. entre dansl’Unité de Soins Palliatifs, à la demande de ses enfants.
HISTOIRE de VIEHISTOIRE de VIE
94 ans94 ans 90 ans90 ans
Antécédents médicaux- 1997 : cancer de la prostate d’emblée métastatique - os.
Antécédents médicaux- 1997 : cancer de la prostate d’emblée métastatique - os.
HISTOIRE de sa MALADIEHISTOIRE de sa MALADIE
Novembre 2003 baisse importante de l’état général
Grabatisation
Escarres multiples sur infectées et douloureuses
Hospitalisation le 30 janvier dans un service de dermatologie
Traitement : antibiotiques, transfusion, détersion au bistouri
Sortie à domicile du patient le 18 février avec un réseau gériatrique
20 février hospitalisation de Mr B. à l ’USP
A son arrivée dans le servicede Soins Palliatifs
A son arrivée dans le servicede Soins Palliatifs
Sur le plan physique :- indice de Karnowsky à 20 % - grabataire -- GIR = 2- fonte musculaire importante- dénutrition- nombreuses escarres : trochantérienne, ischiatique,sacrée, talonnières.- Mr B dit ne pas être douloureux néanmoins lespansements des escarres sont longs et douloureux.- insuffisance rénale légère : clairance = 56,2 ml/mn
Sur le plan physique :- indice de Karnowsky à 20 % - grabataire -- GIR = 2- fonte musculaire importante- dénutrition- nombreuses escarres : trochantérienne, ischiatique,sacrée, talonnières.- Mr B dit ne pas être douloureux néanmoins lespansements des escarres sont longs et douloureux.- insuffisance rénale légère : clairance = 56,2 ml/mn
Escarres talonnières bilatéralesétendues, nécrosées
9 cm de diamètre à G et 4 cm à D
Escarres talonnières bilatéralesétendues, nécrosées
9 cm de diamètre à G et 4 cm à D
De multiples escarres disséminées sur les malléoles
etles orteils.
De multiples escarres disséminées sur les malléoles
etles orteils.
Quelles sont les causes et les différents typesde la douleur du patient ?
Questions : étiologie et mécanisme de la douleur
Quelles sont les causes et les différents typesde la douleur du patient ?
Questions : étiologie et mécanisme de la douleur
A . Étiologie : pourquoiA . Étiologie : pourquoi
1.1. Tumeur : cancer de prostateTumeur : cancer de prostate
2.2. Atteinte de l’appareil locomoteur : méta Atteinte de l’appareil locomoteur : méta osseusesosseuses
3.3. Compression : ? Compression : ?
B . Mécanismes de la douleurB . Mécanismes de la douleur
La douleur de Job
Les escarres, les métastases osseusesLes escarres, les métastases osseuses
L’alitement L’alitement
L’anxiété, la fin de vieL’anxiété, la fin de vie
Douleurs nociceptives et neurogèneDouleurs nociceptives et neurogène
Douleurs musculaires, d’ankylose, de raideur douleurs par excés de stimulations nociceptives et par mécanismes réflexes moteurs et sympathiques
Douleurs musculaires, d’ankylose, de raideur douleurs par excés de stimulations nociceptives et par mécanismes réflexes moteurs et sympathiques
Douleur psychiqueDouleur psychique
ÉVALUATION de la DOULEUR- comment : quelle échelle ?
- pourquoi ?-à quel rythme ?
Question : intensité de la douleur
ÉVALUATION de la DOULEUR- comment : quelle échelle ?
- pourquoi ?-à quel rythme ?
Question : intensité de la douleur
C . Intensité : évaluation (1)C . Intensité : évaluation (1)
INDISPENSABLEINDISPENSABLE– comprendre la douleur ;comprendre la douleur ;– mesurer l’intensité ;mesurer l’intensité ;– traiter ;traiter ;– suivre l’évolution.suivre l’évolution.
STANDARDISER une OBSERVATION : STANDARDISER une OBSERVATION : – la rendre reproductible, transmissible et objective.la rendre reproductible, transmissible et objective.
EQUIPE PLURISDISCIPLINAIRE EQUIPE PLURISDISCIPLINAIRE – même outil et même langage.même outil et même langage.
C . Intensité : évaluation (2)C . Intensité : évaluation (2)COMMENTCOMMENT
1.1. Auto évaluation (patient)Auto évaluation (patient)
1.1. ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
2.2. ECHELLE NUMERIQUE SIMPLE (ENS)ECHELLE NUMERIQUE SIMPLE (ENS)
( Étude personnelle (1999) n = 218 patients âgés EVA : 28 % et ENS : ( Étude personnelle (1999) n = 218 patients âgés EVA : 28 % et ENS : 27 patients sur les 60 où l’EVA impossible)27 patients sur les 60 où l’EVA impossible)
2.2. Hétéro évaluation (soignant)Hétéro évaluation (soignant)
ECHELLE COMPORTEMENTALE DOULEUR PERSONNE AGEE ECHELLE COMPORTEMENTALE DOULEUR PERSONNE AGEE ( ECPA)( ECPA)
DOLOPLUS DOLOPLUS
Échelle Comportementale pour la
Personne Âgée ECPA
Échelle Comportementale pour la
Personne Âgée ECPA
ECPA- pourquoi ? - quand ?,- par qui ?, - comment ?
ECPA- pourquoi ? - quand ?,- par qui ?, - comment ?
Adaptation du traitement antalgique- le malade a t-il mal en dehors des soins ?- le malade a t-il mal durant les soins ? - y a-t’il une anticipation anxieuse aux soins ?
Adaptation du traitement antalgique- le malade a t-il mal en dehors des soins ?- le malade a t-il mal durant les soins ? - y a-t’il une anticipation anxieuse aux soins ?
ECPA : Pourquoi ?ECPA : Pourquoi ?
Évaluation objective de la douleurÉvaluation objective de la douleur
Personne Âgée non communicante- AVC, démences, - troubles du langage, confusion,- dépression, mutisme, fin de vie.
Personne Âgée non communicante- AVC, démences, - troubles du langage, confusion,- dépression, mutisme, fin de vie.
ECPA : Quand ?ECPA : Quand ?
Décalage entre le ressenti des différentssoignants par rapport à la douleur de la personne âgée qui ne peut pas s’exprimer
Décalage entre le ressenti des différentssoignants par rapport à la douleur de la personne âgée qui ne peut pas s’exprimer
ECPA : Par qui ? ECPA : Par qui ?
2 personnes minimum : - IDE- AS
2 personnes minimum : - IDE- AS
- échelle ordinale à 5 niveaux (0 à 4)- score total : 0 - absence de douleur - à 36 - douleur totale -
- 2 domaines de définition * observation 5 min avant les soins* observation pendant les soins
- 9 items répartis également entre les 2 domaines de définition
ECPA : Comment ? ECPA : Comment ?
ECPA : Comment ? ECPA : Comment ?
- Apprentissage la cotation représente 2 à 5 min
- Les limites : score inférieur à 5 : douleur ?
E.C.P.A (2)E.C.P.A (2)
Observation pendant les soinsObservation pendant les soins
22
anticipationanxieuse
auxsoins
anticipationanxieuse
auxsoins
réactions pendant
la mobilisation
réactions pendant
la mobilisation
réactions pendant
lessoins des zones
douloureuses
réactions pendant
lessoins des zones
douloureuses
plaintes expriméespendant le soin
plaintes expriméespendant le soin
ECPA : Comment ? ECPA : Comment ?
hétéro-évaluationhétéro-évaluation
2 fois /jour2 fois /jour
Évaluationlimitée
dans le temps
Évaluationlimitée
dans le temps
E.C.P.A (1)E.C.P.A (1)
Observation 5 minutes avant les soins
Observation 5 minutes avant les soins
sur les mouvements
sur les mouvements
expression du visage:regard, mimique
expression du visage:regard, mimique
position spontanée au reposposition spontanée au repos
11
sur la relation
à autrui
sur la relation
à autrui
plaintesexprimées
plaintesexprimées
DOLOPLUSDOLOPLUS
Évaluation quantitative
Pas de score seuil
Echelle ordinale à 4 niveaux(0 à 3)
10 items regroupés en 3 sous-classes
Retentissement somatiqueRetentissement somatique
5 ITEMS
Retentissement psychomoteurRetentissement psychomoteur
Retentissement psychosocialRetentissement psychosocial
Pas de mesure simple et unique de la douleur
Pas de mesure simple et unique de la douleur
ÉvaluationÉvaluation
Symptôme douleur non
ignoré
Symptôme douleur non
ignoré
s’approprier un outil
s’approprier un outil
Évaluation de la douleur de Mr B.Évaluation de la douleur de Mr B.
Mr B n’est pas toujours communiquant.Mr B n’est pas toujours communiquant.
Hétéro évaluationHétéro évaluation
Échelle Comportementale Personne Âgée - ECPA -Échelle Comportementale Personne Âgée - ECPA -
Douleur en dehors des soins et durant les soinsDouleur en dehors des soins et durant les soins
DateOBSERVATIONS 5mm MINIMUM AVANT LES SOINS M S N M S N M S N1 – Plaintes expriméesen dehors du soins
Le sujet ne se plaint pas spontanément ……………………….……….Le sujet se plaint si l’on s’adresse à lui ……………………….….……Le sujet se plaint en présence de quelqu’un …………………………...Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée ………...Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée …………….
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2 – L’expression duvisage : REGARD etMIMIQUE
Visage détendu ………………………………………………………...Visage soucieux ………………………………………………………..Le sujet grimace de temps en temps ………………………….………..Regard effrayé et/ou visage crispé …………………………………….Expression complètement figée ………………………………………..
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3 – POSITIONSPONTANEE aurepos
Le sujet n’adopte aucune position antalgique …………………….…...Le sujet évite une position ……………………………………………..Le sujet choisit une position antalgique ………………………….……Le sujet recherche sans succès une position antalgique ………….……Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur …………….……
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4 – Sur lesMOUVEMENTS (oumobilité) du patient(hors et/ou dans le lit)
Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d’habitude ………….………..Le sujet bouge comme d’habitude mais évite certains mouvementsLenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude ……….Immobilité contrairement à son habitude ……………………………...Absence de mouvement ou forte agitation contrairement à sonhabitude ………………………………………………………………..
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5 – Sur la RELATIONà AUTRUI
Même type de contact que d’habitude …………………………………Contact plus difficile à établir que d’habitude ………………………...Evite la relation contrairement à l’habitude …………………………...Absence de tout contact contrairement à l’habitude …………………..Indifférence totale contrairement à l’habitude ………………………...
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21/02
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OBSERVATIONS PENDANT LES SOINS M S N M S N M S N6 – AnticipationANXIEUSE aux soins
Le sujet ne montre pas d’anxiété ………………………………………Angoisse du regard, impression de peur ………………………………Sujet agité ……………………………………………………………...Sujet agressif …………………………………………………………..Cris, soupirs, gémissements …………………………………………...
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7 – Réactions pendantla MOBILISATION
Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder uneattention particulière …………………………………………………...Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et lessoins ……………………………………………………………………Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisationou des soins ……………………………………………………………Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou dessoins ……………………………………………………………………Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins ……………………...
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8 – Réactions pendantles SOINS desZONESDOULOUREUSES
Aucune réaction pendant les soins …………………………………….Réaction pendant les soins, sans plus ………………………………….Réaction au TOUCHER des zones douloureuses ……………………...Réaction à l’EFFLEUREMENT des zones douloureuses ……………..L’approche des zones est impossible ………………………………….
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9 – PLAINTESexprimées PENDANTle soin
Le sujet ne se plaint pas ………………………………………………..Le sujet se plaint si le soignant s’adresse à lui ………………………...Le sujet se plaint en présence du soignant …………………………….Le sujet gémit ou pleure silencieusement dès qu’on le soigne ………...Le sujet crie ou se plaint violemment dès qu’on le soigne …………….
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D . Type de la douleurD . Type de la douleur
Type : commentType : comment1.1. Douleur de fond;Douleur de fond;
2.2. Accès douloureuxAccès douloureuxIncidents (mouvement, toilette)Incidents (mouvement, toilette)
SpontanésSpontanés
3.3. Douleurs induites : actes thérapeutiques Douleurs induites : actes thérapeutiques (soins d’escarres), actes diagnostics.(soins d’escarres), actes diagnostics.
E . Démarche éthiqueE . Démarche éthique
Démarche éthique formaliséeDémarche éthique formalisée : :
1.1. Capacité à déciderCapacité à décider
2.2. Information du patientInformation du patient
3.3. Consentement du patientConsentement du patient
4.2 4.2 Démarche thérapeutique Démarche thérapeutique structuréestructurée
A . Principes du traitementA . Principes du traitement
B . Règles de prescription B . Règles de prescription
C . Traitement des douleurs nociceptivesC . Traitement des douleurs nociceptives
D . Traitement des douleurs neuropathiquesD . Traitement des douleurs neuropathiques
E . Autres traitementsE . Autres traitements
A . Principes du traitementA . Principes du traitement
– Relation soigné soignant ;Relation soigné soignant ;– Toujours croire le patient ;Toujours croire le patient ;– Calmer jour et nuit ;Calmer jour et nuit ;– Individualiser le traitement ;Individualiser le traitement ;– Pas de prescription à la demande ;Pas de prescription à la demande ;– Débuter par des posologies faibles et Débuter par des posologies faibles et
augmenter progressivement ;augmenter progressivement ;– Anticipation : Anticipation :
équilibration du traitement, équilibration du traitement,
douleur intercurrente ou provoquée.douleur intercurrente ou provoquée.
B . Les règles de prescription (1)B . Les règles de prescription (1)
Préférence de la Préférence de la voie oralevoie orale (niveau C)(niveau C)
Prescription à Prescription à horaire fixehoraire fixe Prescription Prescription individuelleindividuelle, adaptée :, adaptée : pas de pas de
dose standard.dose standard.
Prescription Prescription faites avecfaites avec minutie minutie :: dose, horaire dose, horaire écrits en détail, explications des effets secondaires.écrits en détail, explications des effets secondaires.
B . Les règles de prescription (2)B . Les règles de prescription (2)
Choix des molécules selon trois Choix des molécules selon trois paliers de prescription de l’OMS :paliers de prescription de l’OMS :
- - Palier 1 : antalgiques non opioïdes Palier 1 : antalgiques non opioïdes
(douleurs faibles à modérées)(douleurs faibles à modérées)
- Palier 2 : antalgiques opioïdes faibles - Palier 2 : antalgiques opioïdes faibles
(douleurs modérées à intenses)(douleurs modérées à intenses)
- Palier 3 : antalgiques opioïdes forts - Palier 3 : antalgiques opioïdes forts
(douleurs intenses à très intenses)(douleurs intenses à très intenses)
B . Les règles de prescription (3)B . Les règles de prescription (3)
Palier 1, puis 2, puis 3Palier 1, puis 2, puis 3Pas 2 médicaments du même pallierPas 2 médicaments du même pallierNe pas changer de médicament à Ne pas changer de médicament à
l’intérieur du même palier l’intérieur du même palier (sauf di-antalvic et (sauf di-antalvic et efferalgan codéiné)efferalgan codéiné)
Association de médicaments de palier Association de médicaments de palier différentdifférent
Inefficacité = échelon supérieurInefficacité = échelon supérieurCo analgésiqueCo analgésique
morphiniques forts associés +/- adjuvants
morphiniques faiblesseuls ou associés+/- adjuvants
antalgiquesnon morphiniques+/- adjuvants
I
II
III
dérivés salicylésparacétamolnéfopam
codéïnedextropropoxyphènetramadol
morphinefentanylhydromorphonebuprénorphineoxycodone
C . Traitement des douleurs C . Traitement des douleurs nociceptives nociceptives (OMS 1996)(OMS 1996)
C . Traitement des douleurs C . Traitement des douleurs nociceptives nociceptives (OMS 1996)(OMS 1996)
Antalgiques non morphiniquesAntalgiques non morphiniques
Douleurs faibles à modérées (accord d’expert).Douleurs faibles à modérées (accord d’expert).
Inhibent la synthèse des COX. Inhibent la synthèse des COX.
Les salicylésLes salicylés
Le paracétamolLe paracétamol
Le néfopam Le néfopam
Pallier 1Pallier 1
Le paracétamolLe paracétamol
Antalgique, antipyrétiqueAntalgique, antipyrétique
Effets secondaires- cutanés- hépato-toxicités (dose>10 g en une prise)
Effets secondaires- cutanés- hépato-toxicités (dose>10 g en une prise)
Précaution d’emploi en cas d’insuffisance hépatique (accord expert)
Précaution d’emploi en cas d’insuffisance hépatique (accord expert)
Très utilisé : action périphérique et centraleTrès utilisé : action périphérique et centrale
Pallier 1Pallier 1
Le paracétamolLe paracétamol
Effet d’épargne morphinique (30 %) : effet Effet d’épargne morphinique (30 %) : effet additif entre le paracétamol et la morphine.additif entre le paracétamol et la morphine.
- Réduction de la survenue d’effets indésirables - Réduction de la survenue d’effets indésirables de la morphine.de la morphine.- Protection contre la survenue de - Protection contre la survenue de l’hyperalgésie.l’hyperalgésie.
Pallier 1Pallier 1
•DOLIPRANE•DAFALGAN
•EFFERALGAN•Paralyoc…
•DOLIPRANE•DAFALGAN
•EFFERALGAN•Paralyoc…
oraleorale
1 g toutes les 4 à 6 h (accord d’expert) 4 g / 24 h (max) AMM
6 g / 24 h en SP
1 g toutes les 4 à 6 h (accord d’expert) 4 g / 24 h (max) AMM
6 g / 24 h en SP
Le paracétamolLe paracétamol
supposuppoDOLIPRANE :1 gDOLIPRANE :1 g
IVIV PERFALGAN : 1 grPERFALGAN : 1 gr
Pallier 1Pallier 1
Les antalgiques non opioïdes (premier niveau de l’OMS)
peuvent être associés aux antalgiques opioïdes
de niveau 2 et 3.(accord d’expert)
Les antalgiques non opioïdes (premier niveau de l’OMS)
peuvent être associés aux antalgiques opioïdes
de niveau 2 et 3.(accord d’expert)
Pallier 1Pallier 1
Morphiniques faiblesMorphiniques faibles
•douleurs non soulagéespar le palier 1
•douleurs modérées àfortes (accord expert)
•douleurs non soulagéespar le palier 1
•douleurs modérées àfortes (accord expert)
Seul ou souvent associés au paracétamol
(accord d ’expert)
Seul ou souvent associés au paracétamol
(accord d ’expert)
Pallier 2Pallier 2
Morphiniques« faibles »
Morphiniques« faibles »
codéïnecodéïne
dextropropoxyphènedextropropoxyphène
tramadoltramadol
Pallier 2Pallier 2
codéinecodéine
effets secondaires
effets secondaires
constipationsomnolencevertiges nausées
constipationsomnolencevertiges nausées
•1 à 2 cp/4h•1 à 2 cp/4h
codéïnecodéïne
P 450P 450
morphinemorphine
foiefoie
DAFALGAN CODEINEEFFERALGAN CODEINE
DAFALGAN CODEINEEFFERALGAN CODEINE
Pallier 2Pallier 2
dextropropoxyphène dextropropoxyphène
DI-ANTALVICdextro 30 mg
paracétamol 400 mg
PROPOFANdextro 27 mg,
paracétamol 400 mgcaféïne 30 mg
DI-ANTALVICdextro 30 mg
paracétamol 400 mg
PROPOFANdextro 27 mg,
paracétamol 400 mgcaféïne 30 mg
effets secondaires
effets secondaires
raresrares!!
-hypoglycémiants-anti-épileptiques
-hypoglycémiants-anti-épileptiques
++ paracétamolparacétamol
Non association dextropropoxyphène etcarbamazépine Tégrétol
(accord expert)
Pallier 2Pallier 2
chlorhydrate de tramadolchlorhydrate de tramadol
TOPALGIC, CONTRAMAL, ZAMUDOLgel LPIXPRIM paracétamol 325 mg tramadol 37,5 mg
TOPALGIC, CONTRAMAL, ZAMUDOLgel LPIXPRIM paracétamol 325 mg tramadol 37,5 mg !!
-insuffisance rénale ou hépatique
-personne âgée- épilepsie
- ttt antidépresseur(accord d’expert)
-insuffisance rénale ou hépatique
-personne âgée- épilepsie
- ttt antidépresseur(accord d’expert)
effets indésirables
effets indésirables
nausées, constipationvomissements, allergie
somnolenceconvulsions
nausées, constipationvomissements, allergie
somnolenceconvulsions
Pallier 2Pallier 2
transmuqueusetransmuqueuse
transdermiquetransdermique
IVIV spinalespinale
Morphiniques forts Morphiniques forts
douleurs fortes d’emblée (niveau C)
douleurs fortes d’emblée (niveau C)
douleurs rebellesaux antalgiques des paliers 1, 2.
douleurs rebellesaux antalgiques des paliers 1, 2.
les voies
oraleorale
SCSC
Pallier 3Pallier 3
Morphine en pratique (1)Morphine en pratique (1)
morphine à libération immédiate (LI) (niveau C) : 10 mg / 4h
OUmorphine à libération prolongée LP 30 mg / 12 h
morphine à libération immédiate (LI) (niveau C) : 10 mg / 4h
OUmorphine à libération prolongée LP 30 mg / 12 h
début traitement : titrationdébut traitement : titration
bolus ou interdose de « secours » 10 % de dose
bolus ou interdose de « secours » 10 % de dose
+•personne âgée•insuffisance rénale
dose de 50 %
•personne âgée•insuffisance rénale
dose de 50 %
Pallier 3Pallier 3
morphine en pratique (2)morphine en pratique (2)
Bilan de la dose consommée +
Évaluation Si EVA > 4 augmentation de la dose de 30 %
Bilan de la dose consommée +
Évaluation Si EVA > 4 augmentation de la dose de 30 %
Poursuite du traitementPoursuite du traitement
Bolus 10 % de doseIntervalle entre 2 prises : 1 heure
Bolus 10 % de doseIntervalle entre 2 prises : 1 heure
+
Pallier 3Pallier 3
Association à ce traitement morphinique de façon systématique
Association à ce traitement morphinique de façon systématique
- laxatifs : MOVICOL®, CONTALAX®
- soins de bouche avec du BICARBONATE®
- laxatifs : MOVICOL®, CONTALAX®
- soins de bouche avec du BICARBONATE®
Pallier 3Pallier 3
morphine en pratique (3)morphine en pratique (3)
pas de dose plafond
pas de dose plafond
Effets secondaires
Effets secondaires
constipation :à traiter systématiquement
somnolence :dette en sommeil
nausées, vomissementsprimpéran, haldol
bouche sèche
constipation :à traiter systématiquement
somnolence :dette en sommeil
nausées, vomissementsprimpéran, haldol
bouche sèche
•dysphorie•prurit
•sueurs•rétention
urinaire
•dysphorie•prurit
•sueurs•rétention
urinaire
Pallier 3Pallier 3
morphine : surdosagemorphine : surdosage
somnolence croissante bradypnée par de pause expiratoire
tr de la vigilance, comamyoclonies
myosis serré aréactiftroubles visuels
hallucunations, dysphories,baisse de la vigilance
somnolence croissante bradypnée par de pause expiratoire
tr de la vigilance, comamyoclonies
myosis serré aréactiftroubles visuels
hallucunations, dysphories,baisse de la vigilance
Signes cliniquesSignes cliniques
Pallier 3Pallier 3
Morphine : surdosageMorphine : surdosage
mauvaise compréhension desmécanismes de la douleur
(douleur neurogène)insuffisance rénale
erreur de dosage: augmentation troprapide
psychotropeshypercalcémie
HTIC
mauvaise compréhension desmécanismes de la douleur
(douleur neurogène)insuffisance rénale
erreur de dosage: augmentation troprapide
psychotropeshypercalcémie
HTIC
Facteurs favorisantsFacteurs favorisants
Pallier 3Pallier 3
Morphine à libération immédiateMorphine à libération immédiate
Actiskenan géluleActiskenan gélule 5, 10, 20, 30 mg5, 10, 20, 30 mg Délai d’actionDélai d’action
30 à 45 minutes30 à 45 minutes
Oramorph unidoseOramorph unidose
Oramorph solution Oramorph solution buvablebuvable
10, 30, 100 mg10, 30, 100 mg
1 goutte = 1,25 mg1 goutte = 1,25 mg
Oxynorm géluleOxynorm gélule 5, 10, 20 mg5, 10, 20 mg
Morphine à libération prolongéeMorphine à libération prolongée
nomnom dosagedosage durée d’actiondurée d’action
Skénan LP Skénan LP
gelgel
10, 30, 60, 10, 30, 60,
100, 200 mg100, 200 mg
12 h12 h
Autres antalgiques de niveaux IIIAutres antalgiques de niveaux III
nomnom présentationprésentation dosagedosage délai délai d’actiond’action
durée durée d’actiond’action
Fentanyl : Fentanyl : DurogésicDurogésic®®
dispositif trans dispositif trans cutanécutané
12,5, 25, 75, 12,5, 25, 75,
100 µg/h 100 µg/h
6 h6 h 72 h72 h
OxycodoneOxycodone
Oxycontin LPOxycontin LP®®
cpcp 5, 10, 20, 40, 5, 10, 20, 40, 80 mg80 mg
1 à 2 h1 à 2 h 12 h12 h
Hydromorphone Hydromorphone
SophidoneSophidone®®
gélulegélule 4, 8, 16, 24 4, 8, 16, 24 mgmg
1 à 2 h1 à 2 h 12 h12 h
Morphine en pratique : un exemple (4) Morphine en pratique : un exemple (4)
J0 J0 :: 30 mg morphine LP 30 mg morphine LP / 12 h / 12 h
+ interdoses de 5 mg (4 en 4 heures maxi)+ interdoses de 5 mg (4 en 4 heures maxi)
J1 : J1 : Bilan consommation 24 h : Bilan consommation 24 h : 30 mg x 2 = 6030 mg x 2 = 60 5 mg x 4 = 5 mg x 4 = 20 20
80 mg80 mg 40 mg morphine LP40 mg morphine LP (30+10) / 12 h (30+10) / 12 h + interdoses de 10 mg (4 en 4 heures maxi)+ interdoses de 10 mg (4 en 4 heures maxi)
J2 :J2 : Bilan consommation 24 h : Bilan consommation 24 h : 40 mg x 2 = 80 40 mg x 2 = 80 10 mg x 3 = 10 mg x 3 = 30 30
110 mg110 mg 50 mg morphine LP50 mg morphine LP / 12 h / 12 h + interdoses de 10 mg (4 en 4 heures maxi)+ interdoses de 10 mg (4 en 4 heures maxi)
Voie sous-cutanée : diviser la dose orale par 2Voie sous-cutanée : diviser la dose orale par 2
Voie transdermique : fentanyl DUROGESIC Voie transdermique : fentanyl DUROGESIC 12, 12, 25, 25, 50, 75, 100 µg / h (25 µg = 60 mg de morphine
Voie IV : diviser la dose orale par 3Voie IV : diviser la dose orale par 3
Morphine en pratique (5)Morphine en pratique (5)
Il ne faut pas que la crainte du Il ne faut pas que la crainte du surdosage et des effets indésirables surdosage et des effets indésirables ne conduise à une frilosité encore ne conduise à une frilosité encore trop souvent constatée vis-à-vis de trop souvent constatée vis-à-vis de l’utilisation de la morphine chez la l’utilisation de la morphine chez la personne âgée.personne âgée.
D . Traitement des douleurs D . Traitement des douleurs neuropathiques neuropathiques
Sensibilisation des récepteurs
(topiques)
Activités spontanées
(bloqueurs des canaux sodiques)
Inhibition segmentaire(agonistes GABA)
Sensibilisation centrale
(antagonistes NMDA)
(bloqueurs des canaux calciques)
Altération des systèmes
de modulation descendante
(antidépresseurs )
Cibles du traitement médicamenteuxCibles du traitement médicamenteux
NERFNERF MOELLEMOELLE
neurone convergent
nocicepteur
Les anti épileptiques Les anti épileptiques (douleur paroxystique)
1.1. LYRICA (prégabaline)2.2. NEURONTIN (gabapentine)
3.3. RIVOTRIL (clonazépam)
Les anti dépresseurs (douleur continue)
1. LAROXYL (amitryptiline) ou ANAFRANIL(imipraminique)
2. EFFEXOR (venlafaxine) IRSNA
3. DEROXAT (paroxétine) IRS
4. CYMBALTA® (duloxetine)
E . Traitement de Mr B.E . Traitement de Mr B.
Le patient Le patient dit ne pas être douloureux mais les ECPA montrent des scores élevés notamment au cours des soins.
Son traitement comporte :- SKENAN LP 30 mg matin et soir
- ACTISKENAN 10 mg une gélule toutes les 4 heures
Quelle critique pouvez-vous faire par rapport à ce traitement
antalgique ?Que proposez-vous ?
Quelle critique pouvez-vous faire par rapport à ce traitement
antalgique ?Que proposez-vous ?
L’ACTISKENAN est donné de façon systématique, alors qu’il s’agit d’interdose à donner 3/4 d’heure avant
les soins d’escarresou
en cas de douleur incidente.La posologie de l’interdose représente 10 % ou 1/6 ième de la dose totale de
morphine sur 24 h.
L’ACTISKENAN est donné de façon systématique, alors qu’il s’agit d’interdose à donner 3/4 d’heure avant
les soins d’escarresou
en cas de douleur incidente.La posologie de l’interdose représente 10 % ou 1/6 ième de la dose totale de
morphine sur 24 h.
CRITIQUECRITIQUE
TRAITEMENT PROPOSETRAITEMENT PROPOSE
PCA de morphinePCA de morphine
3 LE PATIENT: MEILLEUR CONTRÔLE DE LA DOULEURLE PATIENT: MEILLEUR CONTRÔLE DE LA DOULEUR
Apport régulier de morphineen continu à faible dose
Bolus lors de soins programmés, si douleur
Diminutionde la dose
totale de
morphine
- Diminution des effets secondaires- Bonne antalgie
+
COMMENT : les paramètres (1)COMMENT : les paramètres (1)
Prescription médicale
• Débit continu horaire en mg / h1,5 mg / h
+• Bolus mg - dose sur demande - quantité de produit
injecté par le patient à chaque demande, en général
représente 1/10 à 1/6 de la dose journalière
5 mg
• Débit continu horaire en mg / h1,5 mg / h
+• Bolus mg - dose sur demande - quantité de produit
injecté par le patient à chaque demande, en général
représente 1/10 à 1/6 de la dose journalière
5 mg
+• Nombre bolus par heure : 3 / h
+• Période réfractaire - verr, dose - entre 2bolus en minutes : 20 mn
+• Concentration en mg/ml : 5 mg / ml
+• Nombre bolus par heure : 3 / h
+• Période réfractaire - verr, dose - entre 2bolus en minutes : 20 mn
+• Concentration en mg/ml : 5 mg / ml
COMMENT : les paramètres (2)COMMENT : les paramètres (2)
SURVEILLANCE (1)SURVEILLANCE (1)
Objectifs- évaluer l’efficacité de la PCA sur la douleur ;
- détecter rapidement les effets indésirables ou
les complications liées à l’utilisation des morphiniques ;
- adapter et/ou réajuster rapidement les posologies.
Rigoureuse ,TraçabilitéRigoureuse ,Traçabilité
Les paramètres de surveillance- le score de douleur : ECPA
- le score de sédation - 0 patient éveillé, 4 patient comateux -
- la FR si sédation > 2 - patient somnolent réactif -
- la dose totale de morphine consommée
- le nombre de bolus reçu
- le nombre de bolus demandé
Les paramètres de surveillance- le score de douleur : ECPA
- le score de sédation - 0 patient éveillé, 4 patient comateux -
- la FR si sédation > 2 - patient somnolent réactif -
- la dose totale de morphine consommée
- le nombre de bolus reçu
- le nombre de bolus demandé
SURVEILLANCE (2)SURVEILLANCE (2)
Rythme de surveillance
- durant toute la durée d’utilisation de la pompe
- en pratique 1 fois toutes les 8 heures
Rythme de surveillance
- durant toute la durée d’utilisation de la pompe
- en pratique 1 fois toutes les 8 heures
Retranscription- les paramètres de surveillance sont inscrits sur
une feuille spéciale.
Retranscription- les paramètres de surveillance sont inscrits sur
une feuille spéciale.
SURVEILLANCE (3)SURVEILLANCE (3)
Malgré ce traitement le 23 février l’ECPA est à 3/20 en dehors des soins
et à 7/12 durant les soinsdes escarres.
Malgré ce traitement le 23 février l’ECPA est à 3/20 en dehors des soins
et à 7/12 durant les soinsdes escarres.
Que faire ?Que faire ?
Augmentation de la posologie desbolus à 8 mg.
Augmentation de la posologie desbolus à 8 mg.
La douleur persiste, le patient appréhendeles pansements.
La douleur persiste, le patient appréhendeles pansements.
Que proposez-vous ?Que proposez-vous ?
HypnovelHypnovel
Action anxiolytique, amnésie dusoin, action rapide 4 h.
Faire en SC 45 à 60 minutes avant les soins douloureux.
1/2 amp de 5 mg.
Action anxiolytique, amnésie dusoin, action rapide 4 h.
Faire en SC 45 à 60 minutes avant les soins douloureux.
1/2 amp de 5 mg.
KALINOX® :KALINOX® :O2 + protoxyde d’azoteO2 + protoxyde d’azote
KALINOX® :KALINOX® :O2 + protoxyde d’azoteO2 + protoxyde d’azote
INDICATION :INDICATION : – pansements douloureux d’escarrespansements douloureux d’escarres
PROPRIETES :PROPRIETES :– effet analgésique effet analgésique (récepteurs NMDA) (récepteurs NMDA) avec avec
diminution du seuil de perception de diminution du seuil de perception de différents stimuli douloureuxdifférents stimuli douloureux
– complément du traitement complément du traitement morphinique morphinique
INDICATION :INDICATION : – pansements douloureux d’escarrespansements douloureux d’escarres
PROPRIETES :PROPRIETES :– effet analgésique effet analgésique (récepteurs NMDA) (récepteurs NMDA) avec avec
diminution du seuil de perception de diminution du seuil de perception de différents stimuli douloureuxdifférents stimuli douloureux
– complément du traitement complément du traitement morphinique morphinique
AVANTAGES :AVANTAGES :– efficace en 3 à 5 mnefficace en 3 à 5 mn
CONTRAINTES :CONTRAINTES : – ne pas utiliser si TC ou trauma ne pas utiliser si TC ou trauma
thoraciquethoracique– surveillance par un médecinsurveillance par un médecin
AVANTAGES :AVANTAGES :– efficace en 3 à 5 mnefficace en 3 à 5 mn
CONTRAINTES :CONTRAINTES : – ne pas utiliser si TC ou trauma ne pas utiliser si TC ou trauma
thoraciquethoracique– surveillance par un médecinsurveillance par un médecin
Pleurs
Sensation ébrieuse
Agitation
Somnolence
Effets secondaires Effets secondaires
Logorrhée
Nausées
L’équipe soignante signale à plusieurs reprises que le patient est triste, pleure le soir quand il est seul dans sa chambre.La psychologue évoque un état d’anxiété voire de dépression en lien avec le fait qu’ilne soit plus avec sa femme. Il émet le désir de déjeuner avec son épouse.
L’équipe soignante signale à plusieurs reprises que le patient est triste, pleure le soir quand il est seul dans sa chambre.La psychologue évoque un état d’anxiété voire de dépression en lien avec le fait qu’ilne soit plus avec sa femme. Il émet le désir de déjeuner avec son épouse.
Douleur psychique Douleur psychique
Que proposez-vous ?Que proposez-vous ?
1) Introduction d’anxiolytique :XANAX 0,25 mg matin et soir
que l’on augmentera ensuite à 3 par jour
1) Introduction d’anxiolytique :XANAX 0,25 mg matin et soir
que l’on augmentera ensuite à 3 par jour
3) Organisation dans le « studio des familles »d ’un déjeuner en tête à tête du couple.
3) Organisation dans le « studio des familles »d ’un déjeuner en tête à tête du couple.
2) Suivis réguliers par la psychologue du service2) Suivis réguliers par la psychologue du service
Les filles du patient désirent que leur père décède à domicile.
Les filles du patient désirent que leur père décède à domicile.
Douleur sociale Douleur sociale
L’équipe soignante constate que Mr B est souvent seul dans sa chambre. Ses enfantsqui travaillent tous, sont moins disponibles.
L’équipe soignante constate que Mr B est souvent seul dans sa chambre. Ses enfantsqui travaillent tous, sont moins disponibles.
Que proposez-vous?Que proposez-vous?
1) Le premier retour à domicile a été un échec1) Le premier retour à domicile a été un échec
2) Lors d’une réunion pluridisciplinaire, nous décidons - de rencontrer ses enfants- de prendre contact avec le médecin du réseau gériatrique pour envisager voire organiser un retour à domicile.
2) Lors d’une réunion pluridisciplinaire, nous décidons - de rencontrer ses enfants- de prendre contact avec le médecin du réseau gériatrique pour envisager voire organiser un retour à domicile.
de demander à la famille d’organiser ses visites.
de demander à la famille d’organiser ses visites.
Afin que le patient soit moins seul, nous décidons :Afin que le patient soit moins seul, nous décidons :
de mobiliser les bénévoles à ses côtés quand le patient est seul.
de mobiliser les bénévoles à ses côtés quand le patient est seul.
Douleur spirituelle Douleur spirituelle
Mr B. est un catholique pratiquant.Mr B. est un catholique pratiquant.
Le patient fait une relecture de sa vie.Le patient fait une relecture de sa vie.
Visites régulières de l’aumônier du serviceVisites régulières de l’aumônier du service
Sa famille organise dans la chambre du patientune cérémonie religieuse.On peut lire dans le dossier : « famille émue mais satisfaite, patient souriant et beaucoupplus communicant »
Sa famille organise dans la chambre du patientune cérémonie religieuse.On peut lire dans le dossier : « famille émue mais satisfaite, patient souriant et beaucoupplus communicant »
Écoute des soignantsÉcoute des soignants
Le 18 mars, le patient est comateux, totalement
aréactif. Il décède à 22h30 dans le service desoins palliatifs.
Le 18 mars, le patient est comateux, totalement
aréactif. Il décède à 22h30 dans le service desoins palliatifs.
Le 16 mars, le patient est plus douloureux. Il présente un encombrement des voies respiratoires supérieures.
Le 16 mars, le patient est plus douloureux. Il présente un encombrement des voies respiratoires supérieures.
Se soucier de soulager la douleur
c’est participer à la dignité de la personnelui permettre
une vie personnelle et relationnelle.
Se soucier de soulager la douleur
c’est participer à la dignité de la personnelui permettre
une vie personnelle et relationnelle.
ANTICIPER
La douleur de la
personne âgée
n’est pas une fatalité.
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