Disfunzioni vescicali in pazienti con sclerosi multipla Dott. Luca Cindolo.
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Disfunzioni vescicali in pazienti con sclerosi multipla
Dott. Luca Cindolo
Backgroung
• La sclerosi multipla (SM) è una patologia -complessa
-autoimmune
-recidivante e progressiva
-a etiologia ignota
-a prognosi variabile
-con clinica polimorfa
Backgroung
• I sintomi ed i segni neurologici riflettono la localizzazione delle aree di demielinizzazione
• Sia che queste siano intracraniche (60-80%), soprasacrali (~40%), sacrali (~20%) si possono verificare disturbi della funzione vescicosfinterica e sessuale
• Le turbe minzionali e sessuali sono tra le più fastidiose da sopportare
Problemi clinici più frequenti in pazienti con SM
• Disfunzione vescicale
• Disfunzione sessuale• Fatigue (75% in SM vs 30% nella popolazione)
• Spasticità (% variabile, ma trattata fino al 40%)
• Dolore (55-65% in SM)
• Depressione (26-57% in SM vs 2-10% nella popolazione)
I pazienti con SM sono frequentemente
sottotrattati!
In genere solo la spasticità viene gestita appropriatamente (tempo e modalità)!
Disfunzioni vescicali in SMUsualmente le turbe minzionali
progrediscono da una iperattività detrusoriale neurogena,
ad una dissinergia detrusosfinteriale
fino alla areflessia
detrusoriale
Kalsi V and Fowler CJ (2005) Therapy Insight: bladder dysfunction associated with multiple sclerosisNat Clin Pract Urol 2: 492–501 doi:10.1038/ncpuro0323
Anomalie urodinamiche in corso di SM
Disfunzioni vescicali in SM
• Il 50-80% dei pz SM lamentano turbe vescicali nel corso della malattia
• Il 60% dei pz SM hanno IVU nel corso della malattia
• Ma coesistono altre cause: IPB, prolassi, menopausa, etc!!
Disfunzioni vescicali in SM
Sintomi Percentuale
Urgenza 60% (range 24-86)
Frequenza 52% (range 17-82)
Incontinenza da urgenza 47% (range 19-72)
Esitazione minzionale 37 % (range 25-49)
Ritenzione 11% (range 2-20)
Fernandez J Neurol 2002
Disfunzioni vescicali in SM
Corcos 2004
• Elevata prevalenza globale dei disturbi urinari nella popolazione SM
• Ma solo 10% lamenta turbe urinarie all’esordio!!
• Il quadro urologico è ingravescente e progressivo e correla con lo stato di disabilità!
• Nei maschi sint. ostruttivi +++• Nelle donne sint. irritativi +++
Disfunzioni vescicali in SM
• Esiste correlazione tra il quadro sintomatologico e quello urodinamico?
• Esistono pazienti asintomatici sul piano urologico ma con anomalie del bilancio UD
• Probabili spiegazioni: 1) coinvolgimento subclinico dei tratti corticospinali e reticulospinali 2) cronicità patologia = adattamento ai sintomi
Disfunzioni vescicali in SM
• Cardine diagnostico: diario minzionale e bilancio urodinamico
• Cardine terapeutico: alleviare il disturbo ma prevenire le complicanze!
NB: circa il 7-10% sviluppa severe complicanze renali e vescicali
NB: circa il 7-10% sviluppa severe complicanze renali e vescicali
Trattamento della vescica iperattiva
• Ridurre gli stimolanti vescicali: caffeina, acidi
• Accurata attenzione all’assunzione di liquidi, ad es. non bere prima di uscire
• Minzione programmata: prima dell’urgenza• Ditropan 2.5-5 mg 2-3/die (successo ~80%)
• Tolterodina retard 4mg/die• Imipramine 50-300 mg 1/die
Kalsi V and Fowler CJ (2005) Therapy Insight: bladder dysfunction associated with multiple sclerosisNat Clin Pract Urol 2: 492–501 doi:10.1038/ncpuro0323
Anticolinergici in commercio
• Anticolinergici (o tossina botulinica) +• ALFABLOCCANTI (terazosina,
tamsulosina, alfuzosina) (successo misto)
• Nelle donne manovra di Credé
• Se RPM elevati: avviare cateterismo intermittente senza esitazione!!!
Trattamento della vescica iperattiva con ostruzione
Trattamento della areflessia del detrusore
• Alfalitici anche ad alte dosi
• Urecholine 10-50 mg 3-4/die (non in commercio in Italia, diarre,a vampate)
• Cateterizzazione fissa o intermittente
Kalsi V and Fowler CJ (2005) Therapy Insight: bladder dysfunction associated with multiple sclerosisNat Clin Pract Urol 2: 492–501 doi:10.1038/ncpuro0323
Algoritmo di gestione della incontinenza neurogena
Quando l’invio all’urologo??
• Per un bilancio urodinamico completo
• Se >3 IVU/anno
• Se RPM >200ml (?)
• Se trattamento di prima scelta non efficace
• *da ricordare che solo il 50% dei paz. SM è adeguatamente diagnosticato con la sola storia clinica
Disfunzione sessuale
• Può essere emotiva, cognitiva o legata ai farmaci
• In genere si manifesta nei casi con coinvolgimento spinale
Disf. Erettile in 50-75% dei maschi con SM
Il Viagra è efficace fino al 90% in tali casi
(PGE, vacuum devices, o antidepressivi)
Disfunzione sessuale nelle donne
• 45-74% delle donne con SM• Non correla con la durata o la severità della
malattia • Ridotta lubrificazione e sensazione
• Trattamenti a base di creme vaginali e gel a base di acqua
• La wellbutrin (?) può aumentare la libido• Trattare le sindromi dolorose, la spasticità, le
turbe urinarie, la depressione, etc.
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