DILEMAS PÚBLICOS E DEMANDAS CORPORATIVAS: A … · Nos últimos anos, com alguma frequência, o mercado suplementar de saúde tem se tornado alvo de crescente esforço político
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Encontro Internacional Participação, Democracia e Políticas Públicas:
aproximando agendas e agentes
23 a 25 de abril de 2013, UNESP, Araraquara (SP)
DILEMAS PÚBLICOS E DEMANDAS CORPORATIVAS: A FORMAÇÃO DA
SAÚDE PUBLICA NO BRASIL E AS BASES DA AÇÃO SINDICAL
Ronaldo Teodoro dos Santos – Universidade Federal de Minas Gerais
A crescente preocupação com o sistema de saúde no Brasil1, tem-se tornado um fato tão
notório quanto aberto a um debate controverso. Ao lado do diagnóstico dos seus
impasses, os analistas convergem quanto à dificuldade de se construir uma ampla
coalizão política, entendendo-a como condição necessária à superação dos gargalos
recorrentemente apontados. Dentre os desafios estruturais à qual estaria exposto o
sistema de saúde no Brasil duas teses interessam, particularmente, ao presente artigo: o
subfinanciamento público (Ugá e Marques, 2005) e o hibridismo público-privado de
interesses que historicamente subvenciona as instituições que balizam os serviços de
saúde no país (Bahia, Menicucci, 2003).
Compreende-se que, não obstante à sua força explicativa, tais diagnósticos deixam
encoberto uma dimensão que vem estruturando o desenho da saúde pública no Brasil: a
ação corporativa sindical. Ocupando-se de tais questões, o presente estudo orienta-se
por uma releitura do campo, a qual pretende evidenciar como o pragmatismo que matiza
o comportamento sindical consiste em elemento fundamental à compreensão da política
de saúde no país.
Em um primeiro momento, apresentaremos evidencias de que a reprodução da
assistência à saúde do trabalhador vem produzindo a mercantilização dos serviços de
saúde, implicando, por consequência, em fuga da base social de apoio ao SUS. Nas duas
últimas seções, o esforço consistirá em identificar a existência de um “silêncio
analítico” entre as teses centrais do SUS e as linhas interpretativas do mundo do
trabalho. O argumento se encerra procurando recuperar a literatura que se organiza em
torno da saúde do trabalhador, que, por ora, se encontra marginalizado deste campo de
questões.
Os descaminhos da ação corporativa e o dinamismo mercantil da saúde
1 Utilizando a proposição de Menicucci (2003), por Sistema de Saúde define-se o arcabouço
institucional-legal montado no Brasil pós-88 que, ao criar o SUS, consolidou a assistência à saúde
como um dever do Estado e Direito de todo cidadão. Paralelamente, incluiu ainda o arranjo
complementar e suplementar de atendimento. Esta formalização consolidaria dentro do serviço
público a prestação privada da assistência, que poderia se dar em regime de parceria, estabelecendo
complementaridade, ou de forma autônoma, independente do Estado (suplementar).
Nos últimos anos, com alguma frequência, o mercado suplementar de saúde tem se
tornado alvo de crescente esforço político em aprofundar a regulação de sua oferta. Em
diálogo com a expansão do setor, difunde-se também uma forte insatisfação dos
usuários com esses serviços. Não obstante, objeto de menor alarde tem sido o singular
interesse das Centrais Sindicais em normatizar essas relações de consumo.
Esta ativa participação se deve ao fato menos óbvio de que, em sua maioria, a
reprodução do setor supletivo tem se iniciado no interior do mercado de trabalho. Em
sua essência, a forte preocupação das entidades trabalhistas, contrapõe-se ao argumento
simplista de que os planos coletivos de saúde seriam “benefícios oferecidos por
empresas”. Esta afirmação, não apenas deslegitima o esforço de politização realizado
pelo setor trabalhista, como também negligenciaria os caminhos pelos quais vem se
desenhando a saúde do trabalhador.
Como se sabe, os vínculos da estrutura privada do setor supletivo de saúde com os
recursos públicos no Brasil, não figuram como informação nova, ou surpreendente, para
os analistas da saúde pública. Todavia, os teóricos do campo veem dispensando pouca
atenção aos efeitos indiretos que a ação coordenada de grupos organizados provoca
neste cenário. Neste sentido, se nos últimos anos a literatura sanitarista diagnosticou
com clareza os muitos caminhos regressivos que vinculam o setor privado aos recursos
públicos, compreende-se que existe uma lacuna na forma como os grupos organizados
participam deste cenário, em específico as entidades sindicais. 2
Nos últimos encontros nacionais que tiveram a saúde do trabalhador como foco3, ao
lado das preocupações com o Sistema Único de Saúde (SUS), as Centrais Sindicais
também se viam pragmaticamente vinculadas a uma agenda pautada por questões afetas
aos planos coletivos privados. De acordo com a ANS, percorrendo o período que se
estende de 2003 a 2012, seria possível observar uma expansão dos planos privados de
2 Esclarece-se que por Entidades Sindicais compreende-se todos os níveis institucionalizados do trabalho
organizado (Sindicatos, Confederações, Federações e as Centrais Sindicais). Tal formalização segue o
debate consensuado no último Fórum Nacional do Trabalho (FNT), realizado em 2004.
3 A título de exemplo, podem ser citados, "O Fórum Nacional Permanente dos Trabalhadores sobre
Saúde Suplementar", de 2008 e o seminário "O trabalhador brasileiro e a saúde suplementar: relações de
consumo", promovido em abril de 2009 pela ANS.
saúde no Brasil em números absolutos de cobertura à população,4 conforme evidencia o
gráfico abaixo.
Taxa de cobertura (%) por planos privados de saúde (Brasil - 2003-2012)
• Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários/ANS/MS - 06/2012 e População - IBGE/Datasus/2010
Nota: Taxa de cobertura refere-se a percentual da população coberta por plano privado de saúde.
Em consonância às informações do gráfico acima, no primeiro semestre de 2009, o
DIEESE também divulgou estudo cujas conclusões são de que a saúde suplementar
vem apresentado forte crescimento no país. Não obstante, chama atenção que este
crescimento não estaria se dando de forma aleatória, revelando, antes, uma tendência de
expansão no que se refere, sobretudo, aos planos coletivos. Ou seja, aqueles que
envolvem os trabalhadores organizados e suas respectivas representações sindicais.
Segundo a nota, entre março de 2000 e setembro de 2008, o total de vínculos
trabalhistas a planos coletivos de saúde tiveram um aumento de 234%, passando de
30% do total de planos privados no país em março de 2000, para 73% ao fim do período
analisado (DIEESE, nº 2 - abril de 2009).
Atualmente, enquadradas sobre o regime de livre concorrência, as operadoras
abrangeriam aproximadamente 50 milhões de usuários de planos e seguros de saúde.
Atualizado para o ano de 2012, a tabela abaixo evidencia que, deste total, o número de
planos coletivos já alcança o percentual de 76,94% desses casos. Esta situação ajuda a
compreender a crescente importância atribuída pelas principais representações sindicais
4 Vale destacar que esta informação é contraposta por Menicucci (2003; 2007). Fundamentada em dados
da PNAD, a autora argumenta que não ha expansão de planos privados em números absolutos, se
contrapondo à informação da ANS.
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2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Beneficiários em planos privados de assistência médica com ou sem odontologia Beneficiários em planos privados exclusivamente odontológicos
em regular o setor.
Tabela 1- Beneficiários de planos privados de saúde, por época de contratação do plano, segundo
cobertura assistencial e tipo de contratação do plano (Brasil – junho/2012)
Cobertura assistencial e tipo de contratação do plano Total Novo Antigo
Assistência médica com ou sem odontologia 48.656.405 40.857.241 7.799.164
Individual ou Familiar 9.940.665 8.409.514 -
Coletivo Empresarial 30.606.297 27.526.784 3.079.513
Coletivo por adesão 6.794.490 4.884.072 1.910.418
Coletivo não identificado 36.871 36.871 1.531.151
Não Informado 1.278.082 - 1.278.082
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários/ANS/MS - 06/2012
O perfil coletivo dos contratos evidenciados pela Tabela 1 revela que boa parte desses
usuários são trabalhadores e suas famílias. Esta situação sugere que esta política de
saúde vem se consolidando como pratica difundida nas relações de trabalho, tornando-
se, via de regra, uma reivindicação expressa dos trabalhadores.5
Dito de outro modo, a
expansão mercantil dos planos coletivos cria evidências de que haveria participação das
entidades sindicais, se envolvendo como pauta nas mesas de negociação e inserindo-se,
portanto, nos contratos de trabalho. Este cenário confere plausibilidade à conclusão de
que o percurso dessa pressão implica em forte fuga de base social em apoio ao SUS.
Em documento enviado à Agência Nacional de Saúde (ANS), em março de 2008, as seis
maiores centrais sindicais do país reivindicavam, essencialmente, regulamentar a
participação dos sindicatos de cada categoria trabalhista no processo de negociação
destes planos (DIEESE, 2009). Naquela ocasião, a aproximação dos dirigentes sindicais
tinha por preocupação o "aperfeiçoamento da saúde suplementar", tendo em vista um
suposto código de defesa do consumidor. Como resultado desta ação corporativa, a
5 A forte difusão das operadoras nas relações trabalhistas reforçou as iniciativas quanto à criação do
Fórum Nacional Permanente dos Trabalhadores sobre Saúde Suplementar em 2008. Além da ANS,
participam das discussões as seguintes entidades: Central Geral dos Trabalhadores do Brasil (CGTB),
Central dos Trabalhadores e Trabalhadoras do Brasil (CTB), Central Única dos Trabalhadores (CUT),
Força Sindical, Nova Central Sindical dos Trabalhadores (NCST) e União Geral dos Trabalhadores
(UGT).
assistência à saúde assumia características que a distanciava da própria ideia
constitucional de "direito social", para se afirmar enquanto “direito civil” demandado
por grupos organizados em categorias trabalhistas.
Até aqui, teríamos, portanto, dois padrões de ação sindical: (i) por um lado, uma frente
de ação junto às empresas, via negociações coletivas, e, por outro, (ii) uma atuação
voltada para o Estado, junto à ANS – tendo em vista o aperfeiçoamento de seus
parâmetros regulatórios. No primeiro caso se encontrariam os sindicatos de base, e no
segundo as centrais sindicais. Nos dois casos, articulada como uma demanda
corporativa, o que estaria em questão seria a reprodução mercantilizada da saúde do
trabalhador, cuja distribuição da qualidade poderia estar variando em função da
estrutura e do poder sindical.
As preocupações com a expansão do setor privado vis-a-vis o diagnóstico dos gargalos
do SUS é dimensão central à crítica sanitarista elaborada nas últimas décadas. Não
obstante, a participação sindical não figura como objeto de preocupação entre os
analistas do campo. Não se coloca a questão de que o comportamento corporativo dos
interesses trabalhistas, ao impactar decisivamente a mercantilização da assistência,
sustenta e reforça, em alguma medida, os dilemas do padrão institucional híbrido e o
subfinanciamento da saúde pública. Procedendo a uma análise das principais leituras da
área, pode-se observar o percurso desta negligência, tanto entre sanitaristas, quanto nos
estudos que se ocupam da trajetória sindical na história recente da democracia
brasileira.
Sanitaristas e Sindicalistas: razões históricas e teóricas do “não-diálogo”
A problematização que organiza essa seção consiste em perseguir as razões do “frágil
diálogo” que vem demarcando a literatura sanitarista e os principais analistas que
organizam a sociologia do trabalho. As evidências da distância podem ser identificadas
na própria narrativa que fazem de suas trajetórias políticas na republica brasileira.
Tomado em sua perspectiva histórica mais ampla, o desafio central do movimento
sanitarista nos anos 1970 e 1980, explica-se a partir de uma agenda organizada em
torno do enfrentamento de um Estado centralista e setorializado, cuja lógica básica
consistia na separação estrutural entre saúde pública e assistência médica previdenciária
(Escorel, Nascimento e Edler, 2008). Em fins dos anos 1970, com o amadurecimento
desta percepção crítica, deslegitimava-se o modelo assistencial pregresso, e a razão
sanitarista atribuía crescente centralidade aos mecanismos de participação e controle
social. Este entendimento esclarece, com efeito, porque os analistas do campo
tradicionalizariam a narrativa da Reforma da Saúde no Brasil como um processo mais
profundo de refundação do próprio Estado Nacional (Lima, Fonseca e Hochman, 2008).
Nota-se que a pretendida repactuação institucional da política de saúde, fundada em
bases que garantissem o acesso simétrico e universal a esses serviços, eixo das
preocupações sanitaristas, negava diretamente o debate circunscrito a uma dimensão
classista de acesso aos mesmos. Por conseguinte, afirma-se que, em sua origem, as
motivações políticas que fomentaram a luta pela institucionalização do SUS,
proporcionaram uma aproximação precária com a pragmática corporativista. Esta não
tinha espaço discursivo, e não constava, portanto, como forma histórica articulada de
ação no interior dos esforços de coalizão sanitarista. Não obstante, avalia-se que a cisão
entre essas duas concepções de construção do acesso à saúde, tornou-se secundarizada
no processo posterior de luta guiado à redemocratização do Estado brasileiro.
No inicio dos anos 1990, Faveret e Oliveira argumentavam que a baixa qualidade em
algumas áreas dos serviços públicos de saúde e os limites à expansão da cobertura,
seriam os pilares do fortalecimento da saúde suplementar no Brasil (1990).6 Conforme
observaria Menicucci, para este campo analítico, dada a ineficiência do setor estatal,
vigoraria a ideia de que alguns segmentos sociais teriam migrado para o setor privado
em função da piora da qualidade dos serviços públicos. Nesta relação de causalidade, o
que se supõe, em termos lógicos, é que estes "anteriormente (…) seriam cobertos pelo
sistema público e que [este seria] de qualidade" (Menicucci, 2003). Como
desdobramento “natural”, a conclusão a que podemos chegar é de que só a partir daí os
sindicatos também teriam, por exemplo, intensificado sua opção corporativa pelo setor
supletivo.
6 É possível identificar esta tese em muitos trabalhos na área da saúde, revelando certo limite quanto à
compreensão da própria lógica que fundamenta a formação do estado brasileiro. Para citar alguns
deles, Pina (2005), Santos (2000), Médici (1991) e Mendes (1993).
Contrapondo-se a esta chave interpretativa, Menicucci (2003; 2007) constrói uma tese
de grande repercussão no campo, argumentando que a expansão do sistema privado não
teria se dado como um efeito inesperado da má estruturação do sistema público. Na
verdade, seria a própria lógica em que se estruturou a política pública de saúde no Brasil
que teria proporcionado o dinamismo do sistema privado. Assim, ao ampliar recursos à
cobertura pública o governo consolidaria repasses ao setor privado, expandindo seu
poder de operacionalização. Dialogando com esta tese, Ligia Bahia organizou uma
importante produção de estudos no campo, apresentando evidências consistentes das
diversas formas de subsídio público à iniciativa privada ao longo das décadas de 70 e
80, esclarecendo o modelo previdenciário pregresso e suas ramificações no pós-88
(Bahia, 2005; 2008).
É na persistência deste legado hibrido de interesses, mantido por mecanismos indiretos
no decorrer do processo de implementação do SUS, que residiria a causalidade dos
limites à plena efetivação da Reforma Sanitária. Visivelmente fundada em outra relação
explicativa, este campo de investigação, não obstante, também considera apenas
residualmente a relevância do sindicalismo a este cipoal de questões (Menicucci, 2003;
Bahia, 2008).
Em artigo publicado em 2007, Menicucci apresenta os desafios de se pensar a
implementação do SUS a partir de uma investigação que considere as “coalizões
políticas”. Nesta publicação, procura atribuir alguma centralidade ao comportamento
sindical brasileiro, sem investigar, contudo, as bases em que se assentavam a saúde do
trabalhador. Em sua analise, a década de 1990 revela que o movimento sindical mais
combativo encontrava-se estruturado em torno de planos privados, e, apesar de declarar
apoio formal ao SUS, encontrava-se pragmaticamente vinculado ao aperfeiçoamento da
oferta por categoria trabalhista. Menicucci localiza no arranjo da previdência das
décadas anteriores a dificuldade de se construir uma identidade coletiva entre o mundo
do trabalho e o projeto sanitarista da saúde pública (2007).
É interessante notar que em seu argumento o princípio corporativo que matizaria as
escolhas sindicais, apesar de enquadrado como “efeito feedback” de políticas anteriores,
é, em larga medida, justificado a partir do contexto liberal dos anos 1990. Este,
orientado pela fragilização das condições de trabalho, contração e consequente
precarização da estrutura pública de serviços, consumiria “muito das energias do
movimento sindical”, explicando o fortalecimento da luta segmentada por saúde. Aqui,
os constrangimentos institucionais prévios deixam de ser causalidade explicativa, e
cedem lugar ao argumento conjuntural. Assumindo a linguagem de seu instrumental
teórico, pode-se dizer que este desenho abriria espaço à percepção de certo “dinamismo
institucional”, evitando, assim, uma análise enrijecida e estática da trajetória pregressa.
Em seu argumento, a “conjuntura liberal” matiza o comportamento corporativo sindical,
e, apesar de não ser vista como um contexto que cria ou define o híbrido institucional
público-privado, possui grande relevância analítica para explicar o pragmatismo
trabalhista e seu impacto à “inovação limitada” da Reforma Sanitária (Menicucci,
2007).
Respeitando a força deste enquadramento heurístico, o que intuitivamente se conclui é
que num contexto de maior afluência econômica e fortalecimento do valor-trabalho, a
luta corporativa das entidades sindicais por planos privados se arrefeceria. Ora, de
acordo com os dados da tabela 1, nossa conclusão aponta, justamente, em sentido
oposto. Transpondo os desafios do “contexto liberal”, a primeira década do presente
século revela a intensificação do pragmatismo corporativo, sugerindo que este não se
explica por conjunturas, mas se assenta em determinada compreensão da construção
democrática de direitos, que atrela cidadania ao mundo do trabalho.
Por outro lado, a tese que versa sobre o subfinanciamento da saúde pública, ao avaliar
os limites de implementação do SUS, procura salientar o sentido político que orientou a
transformação da “estrutura do gasto nacional em saúde”. Essencialmente, esta tese
privilegia as determinações políticas provenientes da área econômica nas duas últimas
décadas. Com efeito, por não incorporar a herança institucional da previdência social
como dimensão propriamente analítica, o argumento das autoras cede grande espaço
explicativo à influencia conjuntural.
Em sua tese de doutoramento, organizada em 1997, Maria Alicia D. Ugá atem-se
particularmente aos efeitos do ajuste macroeconômico na reforma do setor saúde.
Fundada em uma teoria da convergência, cujo cenário internacional se articulava em
torno do “paradigma neoliberal”, a autora constrói um enquadramento a qual procura
localizar a racionalidade dos atores. Assim, orientados por esta lógica, teriam dilapidado
o conceito de Seguridade Social forjado na Constituição de 1988.
Dentro desta leitura, os seguintes aspectos ganham relevância explicativa: (i) o corte nos
recursos das contribuições de empregados e empregadores, praticado a partir de 1993,
(ii) a participação precária da CPMF na área da saúde pública, e a (iii) desvinculação de
aportes propiciada pelo antigo Fundo de Estabilização Fiscal (FEF), posteriormente
DRU. Soma-se a esta correnteza, a regressiva prática histórica de renuncia fiscal ao
rendimento das pessoas física e jurídica, que em 1997 chegaria a 2% do PIB (Ugá,
1997).
Em sua essência, o cenário descrito teria inviabilizado tributariamente o funcionamento
da saúde pública, tanto no que diz respeito à perversão das fontes de arrecadação e
custeio, quanto nos desvios constantes que formataram a destinação dos gastos.
Em artigo publicado em 2005, e reeditado em 2008, ao lado de Rosa Marques, esta
estrutura argumentativa é replicada in totum. Procedendo a uma analise minuciosa das
escolhas políticas que propiciaram o “ajuste macroeconômico”, argumentam que esta
lógica teria comprometido “nada menos que metade do gasto público ao pagamento das
despesas com juros, encargos e amortização da dívida interna e externa” (2008:230).
Ponderam, todavia, que na primeira década deste século, em que pese a permanência da
“desvinculação de recursos” e a “renuncia fiscal”, teria havido avanços, que poderiam
ser atribuídos aos “profissionais da área, aos usuários e prestadores de serviços”
(2008:231).
De um modo geral, a estrutura de interesses que propiciou os descaminhos do
financiamento analisado é abordada de forma generalizante. Mencionam, via de regra, a
existência de “coalizões conservadoras”, a formação de “coalizões de governo”, ou a
“influencia do setor empresarial”, sem apresentar claramente do que isto realmente se
trata. Este desenho permite a conclusão de que a correlação de forças e interesses dos
atores ficaria subordinada à condição de externalidades decorrentes da trajetória
institucional, ou resignificadas pelas pressões conjunturais da área econômica.
Se a inteligência crítica forjada no campo sanitarista atribui uma recepção difusa aos
interesses classistas nos rumos da política de saúde, avaliamos, por outro lado, que os
analistas do trabalho também invisibilizaram amplamente os efeitos indesejados que a
ação corporativa provocaria no arranjo da saúde pública brasileira.
Os indícios da relação entre o mundo do trabalho e o universo da saúde pública, podem
ser rastreados por diversos caminhos. Em estudo recente, Escorel, Nascimento e Edler
(2008), apontam que nos anos 1970, ao lado do financiamento público proporcionado à
iniciativa privada, e com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social
(INAMPS) em 1966, o financiamento da saúde pública não chegava a 2% do PIB. Por
sua vez, os recursos que garantiam a assistência médica dos trabalhadores formais se
beneficiavam dos elevados índices de crescimento econômico registrados entre 1968 e
1974. Como destacam as autoras, “na década de 70, a assistência médica financiada
pela Previdência Social conheceu seu período de maior expansão em número de leitos
disponíveis, em cobertura e em volume de recursos arrecadados, além de dispor do
maior orçamento da sua história” (2008:61).
Sendo a interpretação da crise deste modelo assistencial, o caminho pelo qual os
teóricos sanitaristas iniciam sua narrativa no interior do movimento maior de
redemocratização do país, por outro lado, o olhar dos analistas do trabalho, neste
mesmo processo, articulariam questões endereçadas ao “Novo Sindicalismo” nascente.
Basicamente, se ocupavam em torno de questões que os vinculava à construção da
“autonomia sindical”. Em sua essência, a crítica formulada fundava-se no desconforto
de se pensar a relação entre corporativismo e democracia, no qual a legislação sindical
varguista tornava-se o grande “mal de origem” a ser denunciado e expurgado (Santos,
2009).
A rigor, a tradição interpretativa do sindicalismo brasileiro que se estruturou ao longo
dos anos 60, 70 e 80, compreenderia a expansão dos direitos trabalhistas num confronto
endereçado não apenas em relação às forças de mercado, mas contra o próprio Estado.
Neste sentido, além dos desafios em se repensar as relações entre “cúpula” e “base”
sindical, os estudos sugeriam estratégias e comportamentos para que os dirigentes
enfrentassem o Estado em suas diversas instâncias, rompendo com a estrutura
institucional a qual se encontravam atrelados (Schumann, 1998; Rodrigues, 1966;
Weffort, 1973; 1978; Boito Jr., 1991).
Estruturada numa variável sociopolítica, tal vertente interpretativa estaria valorizando
um debate em torno dos efeitos perversos do direito corporativo sobre a prática sindical.
Esta perspectiva analítica traria ao primeiro plano reflexões acerca da Justiça do
Trabalho, do imposto compulsório, da unicidade e da investidura sindicais. Além disso,
manter-se-iam profundamente críticos à estrutura sindical oficial (Sindicatos,
Confederações e Federações), rechaçando categoricamente a legitimidade dessa
representação política, adjetivada pejorativamente de “sindicalismo de Estado” ou
“sindicalismo populista” (Weffort, 1978; 1981; Boito Jr, 1991; Antunes, 2009).
Portanto, afirma-se que é sob esta perspectiva que a relação entre Estado e Sindicatos
tornava-se hegemonicamente interpretada no interior do processo de redemocratização,
cujos apontamentos ainda continuam servindo de arcabouço teórico para boa parte das
análises mais recentes (Boito Jr. 1991, Rodrigues, 1966; 1974; 1992). Como
desdobramento, no plano nacional os sindicatos seriam recorrentemente compreendidos
como instituições pouco representativas e em permanente crise de legitimidade – e
praticamente nulos em termos de influencia na construção de políticas públicas.
A partir desta “critica anti-corporativista”, abre-se espaço à compreensão de que a
vitalidade da ação sindical é tomada em confronto com o Estado e a conquista autêntica
de direitos ocorreria no âmbito corporativo das negociações coletivas. O princípio é que
a partir de tais conquistas decorreriam avanços distributivos, formalizados em contratos
coletivos de trabalho. Nesta perspectiva normativa, o poder de estabelecer livre
negociação a expensas do Estado, revelaria o amadurecimento democrático pelo qual
deveriam passar as relações de trabalho no Brasil (Rodrigues, 1992; Weffort, 1981). Por
conseguinte, é para este ambiente que convergiria uma parcela significativa das
demandas que tem origem na saúde do trabalhador, sugerindo a formação de uma
“cultura corporativa de direitos”.
Por este enquadramento, compreende-se a disjunção entre os termos dominantes do
debate travado na saúde pública e as grandes teses que versam sobre as preocupações
dos analistas do mundo do trabalho no Brasil. Todavia, em que pese este legado
interpretativo, com a criação do SUS, uma serie de mecanismos institucionais vem
forçando o deslocamento desta distância, cujo norteamento consiste em incorporar a
saúde do trabalhador numa perspectiva pública de regulação.
O elo perdido: por uma leitura sanitarista à saúde do trabalhador.
Destacado como grande estudioso do campo, Francisco Lacaz vem argumentando que
no decorrer do processo de construção do SUS, é possível dividir a saúde do trabalhador
em três fases: (i) primeiramente, entre 1978 e 1986, a qual o autor procura destacar a
“inclusão do mundo do trabalho na reforma sanitária” - intensificada a partir da I
Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador (CNST), em que se criou os Programas
de Saúde do Trabalhador (PST’s). (ii) O segundo momento, entre 1987 e 1997, seria
marcado pela realização da II CNST que, acompanhada por esforços de municipalização
na rede pública, intensificou a participação sindical nos Conselhos Gestores de Saúde.
Nesta fase, teria se configurado ainda a implementação dos Centros de Referência em
Saúde do Trabalhador (CRST’s). Em tal contexto o autor identifica uma saudável
alteração de concepções de saúde no meio trabalhista, cujas ações de assistência se
articulariam mais intensamente às ações de vigilância. (iii) Por fim, de 1997 a 2005,
tendo inicio a III CNST, o autor concluía o seu diagnostico apontando que, apesar dos
esforços pregressos, a rede SUS teria ficado “alheia à problemática da saúde/doença
relacionada ao trabalho”. Isto seria perceptível ao se identificar o “impacto pequeno [da
sua] intervenção sobre os ambientes e processos de trabalho” (Gomez e Lacaz, 2005).
Apesar de destacar a institucionalização da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde
do Trabalhador (Renast), em 2002, que procurava reorientar as experiências dos CRT’s,
sua conclusão é de que haveria consistentes impasses interministeriais a este campo de
questões. E, como desdobramento, haveria ainda uma dispersão de ações, que ao
comprometer a coerência de diretrizes nacionais mais amplas, afetaria a organização dos
serviços municipalizados dos CRST’s.
Como se sabe, a saúde do trabalhador é um fato político que no Brasil nasceu atrelado
ao Ministério do Trabalho e não ao Ministério da Saúde.7 Os desafios desta
7 No pós-30, as ações segmentadas de atenção a políticas públicas de saúde se viram aprofundadas com a
criação do Ministério do Trabalho Indústria e Comércio (MTIC) e do Ministério da Educação e Saúde
Pública (MESP). Como destacado por Hochman, tal separação consolidaria o reconhecimento
diferenciado de direitos sociais no Brasil (2008). Por um lado, a assistência médica individual
previdenciária, desenvolvida pelo MTIC, sistematicamente organizada por uma lógica corporativa, se
tornaria, até a criação do SUS, a principal referência de saúde enquanto direito social no Brasil. De outro,
o MESP, a qual os serviços de saúde coletiva se destinariam aos pobres, aos desempregados e
aproximação podem explicar, em boa medida, os obstáculos sanitaristas à pauta
negociada na I Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador (CNST). E, conforme
salientado por Lacaz (2005), além da completa ausência de uma tradição destes setores
“em programar e efetuar ações articuladas de proteção, promoção e reabilitação da
saúde dos trabalhadores”, esta situação permaneceria ainda com a II CNST, realizada
em 1994. Mesmo que naquele momento, o SUS já assumisse “totalmente as ações em
saúde do trabalhador”, “(...) mediante comissão composta pelos MS, MTE, MPS,
Centrais Sindicais, movimentos populares, Conass e Conasems” (Gomez e Lacaz,
2005).
A princípio, sob coordenação do SUS, a totalidade das ações em saúde do trabalhador
envolveria “a pesquisa, a vigilância, a assistência e a reabilitação”, cujas competências
ficariam distribuídas entre os ministérios. Entretanto, como destaca Lacaz, as resoluções
da II CNST “nunca saíram do papel, seja por resistência expressa dos órgãos do trabalho
e da previdência social, seja pela inexistência de vontade política do setor saúde”
(2005:57). Nestes termos, antes que a integração dos serviços teria ocorrido uma
sobreposição de funções.
Não obstante, para além dos problemas institucionais propriamente ditos, os autores
destacam, por fim, que esta situação também se daria em função do “enfraquecimento
dos movimentos sociais e sindicais dificultando pressões necessárias tanto para a área
acadêmica como para os governos que veem se sucedendo” (Gomez e Lacaz, 2005:09).
É preciso destacar que as contribuições de Lacaz não problematizam, em nenhum
momento, os vínculos que a saúde do trabalhador vem historicamente mantendo com o
setor supletivo. Seu eixo interpretativo procura compreender os desafios à saúde do
trabalhador como uma questão eminentemente afeta à organização do sistema público.
De nossa parte, compreende-se que ao desconsiderar as preocupações pragmáticas que
atrelam a base sindical ao setor privado, Lacaz perde uma dimensão importante à
explicação do “enfraquecimento das pressões sindicais” na organização do serviço
público de saúde, conforme aponta.
trabalhadores informais, negociados via pressão dos médicos sanitaristas (Malloy, 1986).
Em outra chave interpretativa, Isabela Santos (2000) observa que a sobreposição de
responsabilidades ministeriais teria aberto espaço a que “uma parcela importante das
empresas empregadoras” proporcionassem “assistência à saúde aos seus funcionários
através de contratos com empresas de planos e seguros de saúde”. Neste cenário,
caberia ao Estado uma função marcadamente fiscalizadora. Assim, apesar das definições
normativas primarem pelo controle publico à saúde do trabalhador, observa-se que
grande parte dos serviços do PCMSO e do SESMT, que versam sobre exames
admissionais e demissionais, permaneceriam, por exemplo, frequentemente realizados
por intermédio da própria operadora contratada” – quando não realizadas pelas próprios
empregadores, contando como parte dos serviços de Recursos Humanos (RH) (Santos,
2000).
Esta interpretação corrobora a tese de que os inegáveis esforços de se incorporar a saúde
do trabalhador como uma instância do SUS não impediram a continua prestação
mercantilizada dos serviços neste setor. Todavia, deixa de problematizar a participação
corporativa sindical, assumindo que este cenário é propiciado por “desajustes
regulatórios institucionais”, que acabam motivando a iniciativa empresarial. Este
arranjo explicativo de Santos (2000) despolitiza a ação sindical. Assume, por um lado, a
ineficácia da luta trabalhista ao aperfeiçoamento do SUS, e suprime o interesse sindical
mesmo ao apontar os graves limites da oferta privada. Assim, a saúde do trabalhador
aparece, estranhamente, como ato exclusivo de vontade, e preocupação, patronal.
Como se pode notar, esta literatura, que se ocupa dos descaminhos pelos quais se
explicam a saúde do trabalhador, não se reporta aos grandes temas abordados pelas teses
do subfinanciamento público e do hibridismo institucional. No conjunto das abordagens
aqui analisadas, é possível afirmar que negligenciam amplamente a presença sindical,
sobretudo, em sua relação com a expansão de planos coletivos privados. É neste sentido
que se procurou proceder a uma leitura sistemática deste campo de investigação.
Conclusão
Compreende-se que a coletivização da saúde, princípio norteador da tradição sanitarista,
assume com o SUS uma validação histórica sem precedentes. Todavia, os gargalos à sua
efetiva implementação vem norteando as grandes teses da saúde pública, cuja superação
repõe o recorrentemente desafio à formação de uma ampla coalizão política. O presente
trabalho se articulou a este campo de questões, procurando problematizar a saúde
pública a partir dos vínculos entre a mercantilização da saúde e o comportamento
corporativo sindical.
Por este caminho, uma parte significativa do universo privado de assistência à saúde
mostrou-se vinculada à esfera de conquistas trabalhistas, reproduzindo a saúde do
trabalhador a partir de uma luta pragmática por estes serviços, implicando em fuga de
apoio social ao SUS.
Esta situação sugeriu evidencias para se pensar a não-centralidade que a assistência
pública assume na tradição de estudos que se ocupam do movimento sindical. Assim,
mesmo com a criação do SUS, em que a aproximação entre a saúde do trabalhador e a
estrutura pública se torna algo factível, notou-se que a expansão do universo privado da
saúde se manteve como preocupação apenas entre as grandes teses do campo sanitarista.
Estas, por sua vez, recorreram a causalidades explicativas que não incorporaram os
percursos pragmáticos da agenda sindical.
Os desdobramentos da cisão entre uma lógica corporativa e a razão pública que
fundamenta o SUS alcançam muitos contornos. Esta situação subsidiou argumentos que
esclarecerem as marcadas contradições políticas que resultam do pragmatismo
corporativo: assim, por um lado, ocorreria a busca segmentada por planos coletivos
privados na “base”, enquanto a “cúpula” disputaria o campo regulatório junto à ANS.
Por outro, haveria a defesa de um projeto sanitarista nas instâncias públicas que regulam
a saúde do trabalhador, seja em Conselhos Gestores, ou junto aos MTE e MPS. Além
disso, a investigação dos limites democráticos de uma construção corporativa de
direitos serviria à problematização da controvertida disputa de interesses que vem
marcando a interação institucional edificada no pós-88, conforme registrada pelos
analistas da saúde do trabalhador.
Nota-se, por fim, que na conjuntura pós-88, a estrutura estratificada de acesso à saúde
que marcava o modelo contributivo corporativo pregresso não foi superada. Em que
pese o seu completo reenquadramento institucional, os vínculos corporativos do setor
privado com o mundo do trabalho se rearranjaram, ganhando legitimidade, desde então,
ao ser ofertado no mercado aberto via contratos de consumo.
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