Diagnostik på BUP

Diagnostik på BUPDiagnostik på BUP

Håkan Jarbin, chöl, med drBUP Halland

hakan.jarbin@regionhalland.se

översiktöversikt

Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet

Diagnos – vad är det egentligen för något?

Nytta o riskerDSM och multiaxial - ”bred bild”Risk och skyddsfaktorerBedömning på BUP

Det är dags för BUP att ta plats!!Det är dags för BUP att ta plats!! ”rise to the occasion” !!”rise to the occasion” !!

Psykiska störningar är mkt vanliga◦ Förekomst (1 års) hamnar ofta runt 14% (8-

26%)

Psykiatriska tillstånd dominerar!◦ I åldersgruppen 15-24 år i utvecklade

länder har psykiska störningar 60-70% av Disability Adjusted Life Years !!!

Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313

socialstyrelsen: BUP har en socialstyrelsen: BUP har en lång väg att gå o måste skynda lång väg att gå o måste skynda på!på! En pålitlig diagnostik är en förutsättning för ett evidensbaserat behandlingsarbete.

Inventeringen visar att användandet av diagnostiska intervjuer fortfarande är relativt lågt.

Intervjuer behövs för en säker diagnostik. För de flesta tillstånd saknas riktlinjer för val av såväl

diagnostiska metoder som behandlingsmetoder. Diagnostiken inom BUP baserar sig huvudsakligen på

kliniska bedömningar och symtomskattning, men inte på strukturerade diagnostiska intervjuer. Detta gör diagnostiken mindre pålitlig.

Kort sagt: Diagnostiken verkar osäker och inte pålitlig

Socialstyrelsen 2009; Barn och ungdomspsykiatrins metoder – en nationell inventering

socialstyrelsen: BUP har en socialstyrelsen: BUP har en lång väg att gå o måste skynda lång väg att gå o måste skynda på!på!

Val av behandlingsmetod verkar baseras mer på befintliga resurser än på diagnostik och bedömning. Valet av behandlingsmetod ger intryck av att vara personcentrerat (terapeutens kompetens och erfarenhet) istället för uppgiftsorienterat (diagnosbaserat).

stora dokumentationsbrister. ◦ 20%av journalerna inte innehöll godtagbar dokumentation,

◦ 50% av journalerna från den öppna vården saknade diagnos.

◦ 25%av de granskade journalerna återfanns ingen strukturerad eller endast en bristfällig anamnes…..

◦ 65% av journalerna saknade ett differentialdiagnostiskt resonemang

Kort sagt: man gör vad man vill o gillar o skriver tunt

Barn- och ungdomspsykiatri – vård på olika villkor Rapport från nationell tillsyn, Socialstyrelsen 2009

Grundprincipen för god Grundprincipen för god sjukvård är dock att först ställa sjukvård är dock att först ställa en diagnos, sedan behandla.en diagnos, sedan behandla.

Nationalencyklopedin 1991

Vår anfader Hippokrates Vår anfader Hippokrates sa..sa..Att utöva medicin är

◦att först ställa diagnos och ◦därefter ge behandling

Utan diagnos ◦riskerar behandling att bli ineffektiv

och ◦bör då undvikas då första prioritet

bör vara att inte tillfoga skada

”If in doubt – don´t!”

Fråga till BUP:Fråga till BUP:Vad kan Emil 10 år eller Johanna

16 år kräva av en bedömning/nybesök på BUP? (kort

bikupa)

Hur långt har vi kommit?Hur når vi målet??

översikt

• Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet

• Diagnos – vad är det egentligen för något?

• Nytta o risker• DSM och multiaxial - ”bred bild”• Risk och skyddsfaktorer• Bedömning på BUP

Definition av diagnostikDefinition av diagnostik”Igenkännande, avgränsning och

beskrivning av ett sjukdomstillstånd.”

”Syntes av information från och om patienten, som tolkas av en diagnostiker.”

Nationalencyklopedin 1991

KunskapsmodellerKunskapsmodellerKunskap är partisk - gäller i sitt eget

områdeTvå/flera kunskapsområden, som

vilar på olika metodikKunskap är inte likvärdig

◦Ska anpassas till situation ◦MEN INTE BLANDAS IHOP◦Diagnostik vilar på naturvetenskaplig

metod◦Mötet o motiv förstås med humanistiskt

perspektiv

POSITIVISM - HERMENEUTIKPOSITIVISM - HERMENEUTIK

Naturvetenskap HumanioraFörklara FörståReduktionism HolismKvantitativ KvalitativEmpiri TeoriDiagnos av sjd Förstår motivBiologi Litteratur o Poesi Beteendeterapi KBT Psykoanalys, existentiell, interpersonell

terapi

Läkekonst Läkekonst = positivism + hermeneutik (sant!)= positivism + hermeneutik (sant!)

Lyssna empatisk till patienten och både

Förklara◦se mönster av sjukdomar (hjärna)

Förstå ◦patientens motiv, önskan, situation (liv)

Tänk på att alla människor har både en hjärna och ett liv!

Läkekonst Läkekonst =positivism + hermeneutik =positivism + hermeneutik

(sant!)(sant!)◦Vi ska värdera om lidandet bäst förklaras av

sjukdomstillstånd eller förstås utifrån förhållanden i livet och

◦Beskriva våra fynd för patienten och ◦vilka ev. behandlingar som kan vara till

nytta

Var noggrann med att upptäcka eller fria från behandlingsbara sjukdomstillstånd!

Och med full respekt för patienten som person!!

Vad krävs för att ”bli Vad krävs för att ”bli diagnos”diagnos”

Inom somatiken känner man ofta den biologiska mekanismen, som framkallar den avgränsade sjukdomen. ◦ Ex. Diabetes typ 1 o celldöd i pankreas

Inom psykiatrin känner man mkt sällan mekanismen och har formulerat kriterier för rimliga avgränsningar av sjukdomar◦ Symptombild (fenomenologi)◦ Ärftlighet◦ Förlopp (debutålder, episodicitet etc)◦ Svar på behandling/ ev. lab test

Robins E. & Guze SR. Am J Psychiatry1970;126:983-7

Modeller för psykiska Modeller för psykiska störningarstörningarRen somatisk förklaring

◦ Ex neurosyfilis, retts sjd ◦ Diagnos brukar då överföras till somatiken

Förmodad somatisk förklaring som ger tydlig förändring◦ Ex schizofreni, bipolär sjukdom och djupa depressioner◦ Klassisk modell där man förutsätter tydliga gränser o

homogena grupper

Ytterligheter av normal funktion◦ Ex ADHD, autism, personlighetsstörning, mental retardation◦ Dimensionalitet, flytande gränser o ”tröskelvärden” = när ska

det anses vara störning o behöva behandling eller ses som en del av livet

Psykisk störning är…Psykisk störning är…

”syndrom”, (beteende- el psykol. mönster) med◦ lidande eller funktionsnedsättning och◦ En dysfunktion hos individen

Och ska INTE ◦ bara vara en förväntad/förståelig reaktion

på omständigheter

◦förklaras bättre av somatisk sjukdom eller annan störning

DSM-IV-TR 2000, APA

översikt

• Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet

• Diagnos – vad är det egentligen för något?

• Nytta o risker• DSM och multiaxial - ”bred bild”• Risk och skyddsfaktorer• Bedömning på BUP

Diagnos behövs för…Diagnos behövs för…Effektiv o rätt behandlingÖverblick o förklaring

◦ Minskar skuld◦ Ger förståelse för vad man bör tänka på för

att hålla sig/sina barn frisk/fungerandeKommunikation Forskning o utvärderingPrognosVårdplanering o stöd (ex. LSS)

Risker med psykiatrisk Risker med psykiatrisk diagnosdiagnos

Lyfter fram sjukdom och brister - ej resurser

skapar negativa förväntningar hindrar förståelse och att man tar itu

med sin livssituationstigmatiserar, ”personen försvinner”

översikt

• Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet

• Diagnos – vad är det egentligen för något?

• Nytta o risker• DSM och multiaxial - ”bred bild”• Risk och skyddsfaktorer• Bedömning på BUP

DSM systemet ”tänker” DSM systemet ”tänker” brettbrett

Axel 1-2 = psykiatriska syndrom◦ Gestalten av kända syndrom ◦ Gränsen (vad som krävs i form av symptom) för

diagnoserAxel 3 = somatiska sjukdomarAxel 4 = psykosociala stressfaktorer

◦ Domäner: familj, kamrater, skola/arbete, transkulturellt, katastrofhändelse

Axel 5 = funktionsnivå enl GAF/CGAS◦ Domäner: hemma, skola, sociala relationer, fritid ◦ i skala 1-100

Därför behöver vi DSM! Därför behöver vi DSM! (eller motsvarande system)(eller motsvarande system)

Gemensamt språk (reliabilitet)Stöd för att tänka brett o

systematiskt -inte fastna vid första tanken

Särskiljer olika tillstånd (validitet)

DSM är början på DSM är början på bedömningen och …..bedömningen och …..VÅRDPLANERING kräver även

◦ Mer detalj om sjukdomsbild o funktionsnivå Svårighetsgrad Samsjuklighet ”subsyndromal” Förlopp (ex hur länge/ofta varit sjuk)

◦ Info om risk/skyddsfaktorer, styrkor/svagheter

◦ Förståelse för sammanhanget ◦ Dialog med patienten, (motiv o önskemål)

K-SADS-PL K-SADS-PL Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Present and Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Present and

Lifetime VersionLifetime Version

Systematisk intervju om ◦ psykiatriska syndrom enl DSM IV hos unga ◦ i livstidsperspektiv (aktuell + tidigare episod)◦ görs med både patient och förälder men ev.◦ kompletteras med annan informant ex skola

anger tröskelvärden ◦ vad som krävs för att ett beteende /symptom

ska anses onormalt

Halvstrukturerad ◦ klinikern bestämmer själv när o hur frågor ska

ställas men ◦ KSADS ger förslag på frågor o flöde i samtal.

K-SADS-PL består avInledande fri intervju

lyssna! + fråga igenom ärftlighet, tidig utveckling, hälsa,

familj , skola o kamrater o levnadsbeskrivningScreeningdel

fråga!om alla portalsymptom o vid utfall gå till

relevantSupplement för syndrom

Gå igenom alla kriterier o fastställ ev. diagnos!CGAS

Därför behöver vi kunna K-Därför behöver vi kunna K-SADS SADS (eller motsvarande system)(eller motsvarande system)

Kunna vad man bör checka avVeta hur man ska frågaKunna trösklevärdenKunna bryta olika

diagnoser/mönster mot varandra o se vad som är rimligast

Bli systematisk och noggrann!

översikt

• Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet

• Diagnos – vad är det egentligen för något?

• Nytta o risker• DSM och multiaxial - ”bred bild”• Risk och skyddsfaktorer• Bedömning på BUP

Individuella risk och Individuella risk och skyddsfaktorerskyddsfaktorer

Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313

Sociala risk och Sociala risk och skyddsfaktorerskyddsfaktorer

Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313

Depression – Depression – risk- och skyddsfaktorer att hålla risk- och skyddsfaktorer att hålla

koll påkoll påMat, Sömn, Lagom fysisk aktivetAlkohol/drogerFamiljerelationer (lagom med krav, plustid tillsammans,

god problemlösning, effektiv kommunikation)

Kamratrelationer (förmåga att ta kontakt, social färdighet)

Skolsituation (minskade krav, ”sjukskrivning” från prov och inlämningar och kanske anpassad studiegång, åtgärda mobbing)

Negativa livshändelser exempelvis tidigare eller pågående konflikter och våld i familjen, övergrepp, mobbing eller andra belastningar

Förälders hälsa o vanligen depression - ordna remiss!

Ur Lokalt Vårdprogram Depression 2011, BUP Halland

översikt

• Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet

• Diagnos – vad är det egentligen för något?

• Nytta o risker• DSM och multiaxial - ”bred bild”• Risk och skyddsfaktorer• Bedömning på BUP

Vad kan Emil 10 år eller Johanna 16 år Vad kan Emil 10 år eller Johanna 16 år kräva av en bedömning/nybesök på kräva av en bedömning/nybesök på BUP? BUP?

Att bli empatisk lyssnad påAtt få kartlagt

◦Funktionsnivå◦risk- o skyddsfaktorer◦om bekymren kan förklaras med

psykiatriska syndromAtt få besked om

◦vad man kommit fram till ◦kunskapsbaserade behandlingsmöjligheter

Vad kräver detta av den person Vad kräver detta av den person som genomför som genomför nybesöket/bedömningen?nybesöket/bedömningen?

God kunskap om◦ Depression o suicid, ångestsyndrom, ADHD och

beteendestörningar ◦ (+ viss kunskap om ovanligare tillstånd ex mani,

psykos autism, tics, ätstörning mm)◦ CGAS

Färdighet i att◦ Etablera allians o lyssna aktivt◦ Efterfråga skydds- o riskfaktorer◦ Systematiskt värdera funktionsnivån◦ Systematiskt screena för o ställa kriteriebaserade

diagnoserFörmåga att

◦ Sammanfatta undersökningen◦ Upprätta en preliminär vårdplan

Hur lära sig detta??Hur lära sig detta??Ha fallenhet för empatiskt lyssnandeLära sig syndromen i vardagsarbetet o läsa

på!Lära sig K-SADS-PL via

◦ observation, ◦ läsa på o ◦ träning med inspelning o feedback (gärna i grupp)

Lära sig C-GAS o ◦ skatta vinjetter tillräckligt bra (ex 75% inom 7 poäng)

Lära sig ◦ ur klinikens vårdprogram grunddragen i vårdplan för

de olika tillstånden

Vad vinner Emil o Vad vinner Emil o Johanna?Johanna?

Systematisk och noggrann bedömningTydliga besked om

behandlingsmöjligheterOnödig och ineffektiv (skadlig)

utredning och behandling kan undvikasEffektiv o kunskapsbaserad behandlingUtvärdering möjlig

Vad kan gå snett??Vad kan gå snett??Behandlaren slutar lyssnaFrågandet blir mekanisktFör detaljerat o överarbetatFör svårt o dyrt

MEN när man väl kan metoden, behåller sitt sunda förnuft och fortsätter att lyssna på patienten kvarstår inga ”biverkningar” av att kunna systematisk psykiatrisk diagnostik och bedömning

OCH i lämplig omfattning ska detta ske med varje patient och vid varje nybesök = sparar pengar på att från början göra rätt sak

Var befinner sig BUP i ditt län?Var befinner sig BUP i ditt län?Vilket är ert nästa steg??Vilket är ert nästa steg??

Dags för handling!!Dags för handling!!