Diagnosis dan Penanganan Syok hemorrhagik. ( · PDF fileKlasifikasi : 1. Shock Hypovolemik : • Shock o.k : Penurunan volume intravaskuler, misal : perdarahan, dehidrasi. 2. Shock

Syokdan

Tatalaksana terapi cairanRahardjo. s

• Aliran darah yang tidak Adekwat untuk memenuhi Kebutuhan Jaringan

• Gangguan perfusi & oksigenasi jaringan akibat gangguan sirkulasi.

• Jika tidak ditangani dengan baik akan berkembang menjadi Gagal Multi Organ dan akhirnya Kematian.

Difinisi

Klasifikasi :

1. Shock Hypovolemik : • Shock o.k : Penurunan volume intravaskuler, misal : perdarahan, dehidrasi

2. Shock Kardiogenik : • Shock o.k : Kegagalan pompa jantung, abnormalitas katub ataukah arritmia

3. Shock Obstruktif : • Shock o.k : Hambatan aliran darah yg kembali kejantung ( venous return ), misal :

Tamponade jantung, konstriktif perikarditis, tension pneumothoraks

4. Shock Distributif : • Shock o.k : Gangguan vasomotor mengakibatkan turunnya SVR diikuti Curah Jantung yang

tidak adekwat misal : Septic, Spinal, Nerogenic shock.

Tanda Tanda  Shock

1. Takikardia

2. Akral dingin

3. Kesadaran ↓

4. Takipnea

5. Tensi ↓

shock !

KLASIFIKASI SYOK HEMORAGIK

Kompensasi Ringan Sedang Berat

Hilang darah (ml)Denyut nadi (bpm)Tekanan darahPengisian kapiler

Pernafasan

Urine (ml/h)

Status mental

<1000<100NormalNormal

Normal

>30

Normal atau agitasi

1000‐1500>100OrtostatikMungkin terlambatPeningkatan ringan

20‐30

Agitasi

1500‐2000>120Sangat turunSering terlambatTakipnea sedang

5‐20

Konfusi

>2000>140Tidak terukurSelalu terlambatTakipneu nyata, Gagal Nafas

Anuria

Letargi, tidak sadar

Diagnosis

GAMBARAN KLINIK SYOK HEMORHAGI

SISTIM SYOK DINI SYOK LANJUTSARAF PUSAT PERUBAHAN STATUS 

MENTALPERUBAHAN KESADARAN

KARDIAL TAKIKARDIHIPOTENSI ORTOSTATIK

HIPOTENSIARITHMIAGAGAL JANTUNG

RENAL OLIGOURI ANURI

RESPIRASI TAKIPNOE TAKIPNOE, GAGAL NAFAS

HEPATIK ‐ GANGGUAN FUNGSIHEPAR

GASTRO INTESTINAL ‐ PERDARAHAN MUKOSA

HEMATOLOGI ANEMIA KOAGULOPATI

METABOLIK ‐ ASIDOSISHIPOKALEMIAHIPOMAGNESEMIADiagnosis

Penanganan

Tatalaksana Syok :Penanganan Syok :

•Tatalaksana terhadap  “Underlying injury or Disease”

•Mengembalikan Perfusi Jaringan.

•Segera memberi / mengganti Volume Adekuat 

•Ventilation & Oxygenation Adekuat

Penanganan

Penanganan terhadap   “Underlying injury or disease”

Tatalaksana Syok :

ENHANCEMENT MICRO CIRCULATION BLOOD FLOW                

Arterioles and arterialpart of capillaries

Venules and venouspart of capillaries

Mengembalikan Perfusi Jaringan 

Penanganan

Tatalaksana Syok :

Restorasi Volume DarahMeninkatkan  Curah Jantung dan Tekanan DarahMengkeseimbangkan  “O2  needs with O2 delivery”Mengembalikan / Mencegah “Organ hypo perfusion”Optimalisasi kandungan O2 darahMeningkatkan  penyampaian O2 

Adekuat Volume 

Tatalaksana Syok :

PENTING !l VOLUME  INTRA‐VASKULAR

l O2 TRANSPORT ( ERITROSIT ) 

JUMLAH OKSIGEN YANG TERSEDIA UNTUK JARINGAN :

DO2 = CO X (SAT.O2 X Hb X 1.39 + PO2 X 0.003)

=  5  l/m  X  20  l/m O2/100 ml=  1 liter O2/m

KEBUTUHAN = 25 % = 250 ml O2/m

Oxygen Delivery = CO x CaO2 (Hb x SpO2 x 1,39 + 0,003xPaO2)O2content, O2 extracting Ratio, O2 Consumption

Determinan untuk “Tissue oxygenation“

Komponen : Cardiac Output, Hb,                                   SpO2 arterial & venous blood

Adequate Ventilation and Oxygenation

Tatalaksana Syok :

End Point of Resuscitation Therapy :

Basic Clinical Sign:  Patient Responses• HR > BP• Evaluasi thd Perfusi :  

•UOP (Urine Out Put)•CRT (Circulation Peripheral ), •LOC ( Level of Consciousness )

Produksi Urin/jamTidak adekwatnya UOP berartiTidak adekwatnya resusitasi

Advanced methods include• Metabolik 

• Serum lactate• pCO2• Base deficit

• Mixed venous saturations• CVP  :  Preload.• Advanced Evaluation  :  CO,CI,LAP, PAOP,LVSVWI

End Point of Resuscitation Therapy :

Kontroversial Poin

• Peningkatan BP meningkatkan resiko perdarahan pada kasus perdarahan.

• Pemberian Cairan dan Darah akan menurunkan coagulosi• Macam Cairan :

• Fluid vs. non‐fluid (vasopressors, etc.)• Blood vs. non‐blood fluid• Whole blood vs. blood components• Crystalloids vs. colloids vs. hypertonic saline• Albumin vs. synthetic colloids

Tujuan Resusitasi pada  “Uncontrolled Hemorrhagic Shock”

• Pasien tetap hidup sampai perdarahan terkontrol• Mencegah Hemoragis syok  dgn memelihara BP dan  perfusi jaringan sampai perdarahan terkontrol.

• Cegah tindakan lain yg potensial memperjelek perdarahan atau hemoragi syok

• Kontrol perdarahan  “As quickly as possible”

KONSEP BARU

“PERMISSIVE HYPOTENSION”

Pasien tetap sadarNadi terabaSBP 90 mmHg

MAP 50‐60 mmHgSaO2 > 92%

TERAPI CAIRAN PADA SYOK HEMORRHAGI

Tujuan Resusitasi Cairan;– Menuju Normovolumi dan HD stabil.

– Memelihara adekuat “Colloid Oncotic Pressure “

– Memelihara keseimbangan dan komposisi Kompartemen Cairan Tubuh. 

RLRA

NaCl 0.9 %NaCl 3 %

AlbuminPlasmaDextranGelatinHES

COLLOIDCRYSTALLOID

BLOOD

Body Fluid Compartments

Total body water = 60 % of body weight (BW)

2/3

Intracellular water= 40 % of BW

1/3

Extracellular water

= 20 % of BW

Plasma (5 % of BW)

Extracellular water

= 20 % of BW

increases ICF > ECFincreases ICF > ECF

ICF ISF PlasmaICF ISF Plasma

Replace Normal loss (IWL + urine)Replace Normal loss (IWL + urine)

Hypotonic infusionHypotonic infusion• 5% dextrose• 5% dextrose

85 ml85 ml255 ml255 ml660 ml660 ml

increases ECFincreases ECF

ICF ISF PlasmaICF ISF Plasma

Replace acute/abnormalloss

Replace acute/abnormalloss

Infus IsotonicInfus Isotonic

800 ml 200 ml

• Ringer’s acetate• Ringer’s lactate• Normal saline

• Ringer’s acetate• Ringer’s lactate• Normal saline

KRISTALOID

Keuntungan

Komposisi elektrolit seimbang

Tidak ada resiko alergi

Tidak mempengaruhi hemostasis

Mengakibatkan terjadinya diuresis

Murah

Kerugian

Perlu 3-4 x jumlah perdarahan

Bisa mengakibatkan udem

Mengakibatkan TOP berkurang.

Hypothermia

Lama kerja + 90 menit

NaCl 0.9% : asidosis hiperchloremia

KRISTALOID

0

50

100

150

200

250

D5W LactatedRinger’s

Albumin5 %

Δ Volume (ml)

Prough, Anesthesiology Clinics of North America (1996)

Administration of 250 ml of fluid

ICVISV

PV

Prough, Anesthesiology Clinics of North America (1996)

Administration of 250 ml of fluid

Δ Volume (ml)

ICVISV

PV

-750

-500

-250

0

250

500

750

1000

D5W LR Alb 5% Alb 25%

KOLOID

KEUNTUNGAN

• Tetap berada dalam volume intravaskular• Kebutuhan sama dengan jumlah darah yang 

hilang• Meningkatkan TOP• Resiko udem minimal• Meningkatkan aliran darah microvaskular

KERUGIAN

Kelebihan beban cairan

Mengganggu hemostasis

Mempengaruhi fungsi ginjal

Reaksi anafilaktoid

Mahal

KOLOID

16 hr

16 hr

17 day

10 hr

6 hr

12 hr

0.7 – 1.3

4.0 – 5.0

1.0 – 1.3

1.5

1.0 – 1.5

0.8

20 mm Hg

70 Mm Hg

30 Mm Hg

40 Mm Hg

40 Mm Hg

40 Mm Hg

69.000

69.000

69.000

120.000

26.000

41.000

5 % ALBUMIN

25 % ALBUMIN

6 % HETASTARCH

10 % PENTASTARCH

10 % DEXTRAN-40

6 % DEXTRAN-70

SERUMHALF-LIFE

PLASMAVOLUME

EXPANSION***

ONCOTICPRESSURE**

AVERAGEMOLECULAR

WEIGHT * (DALTONS)FLUID

CHARACTERISTICS OF INTRAVENOUS COLLOID FLUIDS

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic ShockCVP denotes central venous pressure, MAP mean arterial pressure, and ScvO2 

central venous oxygen saturationVolume 345:1368-1377 November 8, 2001 Number 19

TREATMENT CONCEPT OF SHOCKENHANCING PERFUSION / OXYGEN DELIVERY

Oxygen delivery/DO2 = HR X SV X HbXSp02X1.39 + 0.03 X PaO2

Cardiac output

Arterial O2content

FluidsTransfuse Partially

dependent on FIO2 and

pulmonary status

Inotropes :•Dopamin•Dobutamin•Norepinephrin•Epinephrin

DO2 = CO x CaO2

ScvO2