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DIABETES Y EMBARAZO
Interno José Miguel Labbé V.Universidad Finis Terrae
CLASIFICACIÓN
•Diabetes Pre-gestacional▫Diabetes Mellitus Tipo I▫Diabetes Mellitus Tipo II
•Diabetes Gestacional▫Se inicia o pesquisa por primera vez
durante el embarazo
DIABETES GESTACIONAL
• Prevalencia: 3-5%• Factores de riesgo:
▫Antecedente de DM en familiar 1º grado▫Edad materna ≥ 30 años▫Obesidad▫DG en embarazos anteriores▫Mortalidad perinatal inexplicada▫Antecedente macrosomía fetal o actual (peso al
nacer ≥▫≥ 4000 gr)▫Malformaciones congénitas▫Polihidroamnios en enbarazo actualGuia Perinatal, Cedip
DIAGNOSTICO•2 glicemia en ayuna ≥ 105 mg/dl•Glicemia ≥140 mg/dl 2 horas post PTGO
FISIOPATOLOGIA•El crecimiento de la unidad feto-
placentaria determina un aumento de: Cortisol GH Lactogeno placentario Estrogenos Progesterona Prolactina
•Determina un aumento de la resistencia insulínica, hiperinsulinemia, hipoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial
Update on Gestational Diabetes, Ostet Gynecol Clin N Am 37 (2010)
FISIOPATOLOGIA
•En embarazo normal, la RI aumenta a 70%, predominantemente en 3º trimestre.
•Compensación pancreática▫Hipertrofia e hiperplasia de células β
•Mujeres con DG ▫Tienen deteriorada la función de las células
βy su adaptación▫Mayor RI.▫Menor producción hepática de glucosa.▫Mayor deterioro de la tirosina quinasa
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EFECTOS DE LA D. GESTACIONAL•El problema perinatal más importante es el crecimiento fetal excesivo, que puede ocasionar un traumatismo durante el parto Williams Obstetricia, Ed. 22
EFECTOS DE LA D. GESTACIONAL
Update on Gestational Diabetes, Ostet Gynecol Clin N Am 37 (2010)
EFECTOS DE LA D. GESTACIONAL•Post parto:
▫15 – 50% mujeres con DG desarrolla DM tipo II o intolerancia a la glucosa
▫Aumenta el riesgo cardiovascular▫Recurrencia de diabetes gestacional en
embarazos siguientes es de 20 en 30 mujeres (67%).
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Williams Obstetricia, Ed. 22
DIABETES PRE GESTACIONAL
•1% de los embarazos•Problema creciente•DM tipo II es la más frecuente•Necesario un buen control
preconcepcional•Control prenatal cada 2 semanas en 1º y
2º trimestre y luego semanal desde las 28-30 semanas
ACOG Practice Buletin No. 60, Pregestacional Diabetes Mellitus. Vol. 105, NO. 3, MARCH 2005
MORBILIDAD MATERNA• Embarazo exacerba complicaciones de
diabetes• Retinopatía diabética
▫Empeora retinopatía proliferativa.• Nefropatía diabética
▫5-10% de los embarazos▫Aumenta el riesgo de SHE, insuficiencia
placentaria, PP.• Pre-eclamsia
▫Aumenta el riesgo• Cetoacidosis
▫5-10% se complica con cetoacidosis.▫Complicación más grave. 10% mortalidad fetalACOG Practice Buletin No. 60, Pregestacional Diabetes Mellitus. Vol. 105, NO. 3, MARCH 2005
MORBILIDAD FETAL• Malformaciones
▫Directa relación con HbAIC. 7-9: 10% riesgo malformaciones >10: 30% riesgo malformaciones
▫Cardiacas (38%), Musculo esqueléticas (15%), SNC (10%)
• Aborto espontáneo▫Mal control glicémico
• RCIU• Parto Prematuro• PHA
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MORBILIDAD NEONATAL
•Distres respiratorio•Hipoglicemia•Hiperbilirrubinemia•Macrosomia•Distocia de Hombros
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TRATAMIENTO DE DG Y DPG
CONTROL GLICÉMICO
•Ayunas: 70-90 mg/dl•1 hora post prandial: 140 mg/dl•2 horas post prandial: 120 mg/dl•Evitar hipoglicemias < 60 mg/dl•Cetonuria (-)•HbA1c: 6%
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SEGUIMIENTO OBSTÉTRICO• La frecuencia de las consultas será cada 2
semanas hasta las 32 semanas de gestación y luego 1 vez por semana hasta el parto.
En cada control evaluar PA, aumento ponderal, IMC, altura uterina, FCF, mov. fetales, detección de edema y várices en miembros inferiores.
Eco cada 4 semanas Doppler art uterinas 20-24 semanas
RECOMENDACIONES PARA GESTANTES CON DIABETES PREGESTACIONAL.Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comité de Diabetes y Embarazo de la SAD. Octubre 2009.
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DIETA Y EJERCICIO•Caminar 2-3 km, al menos 3 veces por
semana•1900 a 2400 kcal/día•No sacarosa, si rica en fibra•4 comidas y 2 colaciones•Calorías según IMC: (según peso ideal)
▫Peso normal: 30-35 kcal/kg/d▫Sobrepeso: 30 kcal/kg/d▫Obesidad: 24 kcal/kg/d▫Bajo Peso: 30-40 kcal/kg/dACOG Practice Buletin No. 60, Pregestacional Diabetes Mellitus. Vol. 105, NO. 3, MARCH 2005
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Dieta
•HdC: 40-50%•Proteínas: 20%•Lípidos: 30%
•Distribuir 10-20% al desayuno, 20-30% al almuerzo, 30-40% cena y 20-30% colaciones
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INSULINA
•Es lo más usado•NPH + IC•0.7 U/kg actual.
▫2/3 antes del desayuno 2/3 NPH 1/3 IC
▫1/3 noche 50% IC antes de la cena 50% NPH al acostarse
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HIPOGLICEMIANTES ORALES
•IDEAL: no teratogénico, no atraviese la placenta, efecto máximo rápido, simule secreción in vivo de insulina y se pueda tomar antes de las comidas.
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HIPOGLICEMIANTES ORALES• Glibenclamida
▫Aumenta secreción de insulina y su sensibilidad periférica
▫No cruza barrera placentaria▫Usar en 2º y 3º trimestre▫No logra buen control glicémico si en ayuno es
entre 120 mg/dl y 140 mg/dl• Metformina
▫Estudio de 363 pctes, 46.3% requirió suplementar insulina. Resultados neonatales similares
▫Atraviesa placenta, pero no es teratogénica ni provoca hipoglicemia neonatal
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PARTO•Controversial•Algunos autores sugieren mayor incidencia
de distocia de hombros•Con buen control metabólico no es
necesario documentar madures pulmonar.•Interrupción según complicaciones•Cesárea si por eco se estima peso >4500 gr•Peso estimado entre 4000 a 4500 gr, evaluar
según pelvimetría clínica y factores obstétricos
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POST PARTO
•Realizar PTGO con carga de 75 mg de glucosa en visita posparto de rutina y luego 6 a 8 semanas post parto.
•Realizar PTGO al menos una vez cada 3 años.
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FIN
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