Den bevisstløse pasient
Post on 13-Jan-2016
91 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
1
Den bevisstløse pasient
Endret eller nedsatt bevissthet
akuttmedisinsk undersøkelse – triage – tiltak
Avdelingsoverlege, PhD, Anne-Cathrine Braarud, Prehospitalt senter, Akuttklinikken
Oslo universitetssykehus
Takk til overlege Antje Reichenbach for hjelp!
22
Agenda
• Mål for dagen
• Epidemiologi
• Hva er bevissthet – koma– Patofysiologi og årsaker
• Undersøkelse
• Tiltak
• Øvelser søndag
3
Mål for dagen
I en legevaktsetting med begrensede midler– Kunne undersøke og avklare om det er kritisk– Hvis det er kritisk
• akutt intervenere for å redde liv eller funksjon
•Bli tryggere selv når man tror noen holder på å dø (mestrinsstrategier)
3
44
Epidemiologi
• 5% av henvisninger til legevakt/mottak
• Menn = kvinner
• >35% av pasienter er over 75 år
5
Symptomer
• Endret bevissthet• Bevisstløs• Kramper• Lammelser• Annet
– Lukt– Funn på stedet– Opplysninger– ………………..
5
66
våkenbevisst
søvnkomabevisstløs
77
våkenbevisst
komabevisstløs
apati ↔ somnolens ↔ sopor ↔ koma
↔bevart
dukkehode-fenomen
manglende pupille-
reaksjon↔
88
Dukkehode-test
99
Glasgow Coma Scale
Øyeåpning4 Spontan 3 På kommando 2 Ved smerte 1 Ingen
Verbal respons5 Orientert 4 Forvirret 3 Enkelte ord 2 Uforståelig 1 Ingen
Motorisk respons6 Målrettet bevegelse 5 Lokaliserer smerte 4 Tilbaketrekning 3 Fleksjon 2 Ekstensjon 1 Ingen
1010
Hvor ligger bevisstheten?
• ARAS (ascending reticular activating substance)
1111
Assosierte begreper
• Hjernedød• Vegetativ tilstand• Delir• Katatoni• Mutisme• Locked-in-syndrom• Neglekt• Encefalopati
1212
Krampeanfall
• Krampeanfall sier ikke noe om alvorlighet av sykdom
• Synkopekortvarig bevissthetstap
• Epileptisk anfalllengre postiktale bevissthetspåvirkning
• Psykogene anfall• Kramper som uspesifikt symptom på
sykdom/ skade
13
Årsaker
1414
Hyppige årsak• Hjerneslag• Hjertestans• Hypertensiv encefalopati• Basilaristrombolyse• Sinusvenetrombolyse• Sepsis • Bakteriell meningitt• Synkope• Epileptisk anfall• Traume • Hypoglykemi• Hepatisk encefalopati• Hyponatremi• Hypofosfatemi • Hypothyreose• Alkohol-/narkotikamisbruk• Wernicke encefalopati• CO2-intoksikasjon
Sjeldne årsak• Subaraknoidalblødning• Encefalitt• Hjerneabsess • Hjernetumor• Hypernatremi• Hypo-/hyperkalsemi • Hypo-/hypermagnesemi• Porfyri• Mitokondriesykdom• Thyreotoksikose • Brannskade• Hypo-/hypertermi• Katatoni• Locked-in-syndrom
ifølge BMJ-BestPractice
1515
1616
1717
1818
1919
1. Vaskulær årsak«Hjerneslag»
• Iskemi • Blødning
– Intracerebralt– Subaraknoidalt
• +/- Epileptisk anfall• Blødning gir trykkøkning• Iskemi gir ødem over tid
• Fokale eller globale symptomer
2020
2. Traume
• Bevissthetstap/endring– Hjernerystelse– Hjernekontusion– Subdural / epidural
blødning”talk and die”
– Intracerebral blødning
• +/- Epileptisk anfall
• Utfall?
2121
3. Infeksjon• Meningitt / encefalitt
– Toksiner (bakterier)– Inflammasjon
• +/- Epileptisk anfall
• Mekanismer– Cerebralt ødem– Vaskulitt– Hydrocefalus– Septisk venetrombose
22
4. Epilepsi
• Epiletisk anfall– Generalisert– Partielt– Andre
• DD: Funksjonelle kramper
22
23
Epileptisk anfall eller funksjonelle kramper (PNES)?
Psychogenic non-epileptic seizures=
Epilepsilignende anfall som antas å ha psykiske årsaker
• Har ikke hjerneorganisk ”korrelat”• Feilaktig epilepsidiagnose• Årelang medisinering med antiepileptika• Oversiktsartikkel TDnlf (2009;129,22, s 2348-51)
24
Omfang
• 10-20% av alle som henvises epilepsi senter pga terapiresistent epilepsi
• Trolig mørketall• 70-80 % kvinner• Kan ligne alle typer epilepsi (absenser -
store krampeanfall)• Årsak: vidt spekter av psykiske traumer og
konflikter => individuell behandling
25
Utløsende faktorer
• Uløselige problemer
• Stress
• Tap av arbeid/ nær person
• Kirurgiske inngrep
• Andre traumatiske opplevelser
26
Håndtering
• Pasienten skal tas like mye på alvor
• Tidlig observasjon og journalføring av bestemte symptomer hjelper nevrologene å sette riktig diagnose
• De kan få riktig hjelp og bli kvitt sine kramper
2727
5. Tumor• Epileptisk anfall
• Masseeffekt– Hodepine
2828
6. Encefalopatier
• Wernicke encefalopati• Hypertensiv krise• Elektrolyttforstyrrelser (Na, Ca, P, Mg)• Leversvikt• Nyresvikt• Hypo-/hyperthyreose• Porfyri• Mitokondriesykdom
2929
UndersøkelsePrimærundersøkelsen (akutt triage)
Sekundærundersøkelse (har litt mer tid)
Mål:
avklare og akutt intervenere for å redde liv eller funksjon
30
Primære undersøkelse
• A: airways Frie luftveier?
• B: breathing Puster?
• C: circulation Puls?
30
3131
Primærundersøkelsen (akutt triage)• Bevisst eller bevisstløs?
1. Bevisstløs: puster ikke?• Frie luftveier• Puster ikke med frie luftveier => hjertestans inntil motsatt er
bevist
Hjerte-lunge-redning
2. Bevisstløs/ endret bevissthet: puster noe• Assistere ventilasjon
3. Bevisstløs/ endret bevissthet: puster tilstrekkelig• Hva er tilstrekkelig ventilasjon?
Deretter begynne tenke årsak
3232
Primærundersøkelsen (akutt triage)• Glascow coma scale
– hva reagerer pasienten på og hvordan reagerer pasienten
• Pustemønster – frekvens• Puls / kapillærfylde / hud• BT• (Surstoffmetning)• Blodsukker• Pupillestørrelse• Vurdere 113
Nå har du tid til å tenke på sykehistorien
3333
Anamnese
• Hva skjedde rett før bevissthetsendringen? (må grave litt....)
• Tidligere sykdommer• Tidsforløp (akutt, gravis økende, fluktuerende…)• Fokale utfall (syn, tale, rykninger, pareser)• Medisiner• Alkohol/narkotika• Forhold som tilsier intoksikasjon
3434
Sekundærundersøkelse
• Temperatur følt eller målt? – Obs øretemp. og begrensinger!– Temp. mål akutt bare hvis det endrer din
håndtering av pasienten
• Hud og slimhinner– farge, utslett, tegn til skade, blødninger,
tungebitt
• Meningisme (”cerebralt irritert”)• Cor, pulm, abdomen
3535
”Akutt Nevrologisk” undersøkelse legevakt
• GSC• Pupiller• F Facialisparese: smile/ vise tenner –
assymetri?• A Armparese: løft pas’s arm 90° sittende
eller 45° liggende og be pasienten holde i 5 sekunder => drifter/ faller?
• S Språkvansker: ordleting eller forstår verbal instruksjon?
• T Talevansker: utydelig tale
3636
Dukkehode-test
3737
Dekortikering - decerebrering
Lesjon kranialt
Nucleus ruberMesencefalon
Lesjon kaudalt
3838
Herniering
3939
Symptomer på herniering
RespirasjonCheyne-Stokes → hyperventilering → avtagende respirasjon
BlodtrykkØkt Blodtrykk → fallende Blodtrykk
ØyeMiose → mydriasis uni-/bilateral → bortfall dukkehode og lysreaksjon
MotorikkAvverge → dekortikering → decerebrering → tonustap
4040
Tiltak
4141
Symptomatisk akuttbehandling• Vurdere intubasjon (alternativt ventilere)
– Inne i sykehus eller spesialtrenet personell (anestesi/ paramedic med spesialkompetanse)
– GCS≤8 (intoksikasjoner?)– O2-metning < 90% evt aspirasjonsfare/ dårlig
ventilasjon
• Hypoglykemi – Glucose 500 mg/ml iv, (inntil 50 ml)
4242
Symptomatisk akuttbehandling
• Kramper – Antiepileptika (Stesolid)
• Tegn på herniering – Mannitol (ikke tilgjengelig utenfor sykehus)– Hyperventilasjon (omdiskutert utenfor
sykehus grunnet farer ved ukontrollert hyperventilasjon - ikke ved hodeskade)
4343
Metabolske årsaker
• Hypoglykemi (behøver ikke ha diabetes)
• Hyperglykemi (diabetisk koma)– Lite poeng akutt å skille på ketoacidotisk og
hyperosmolalt non ketotisk i akutt fase utenfor sykehus
• Hepatisk/renalt ovs
=> Symptomatisk behandling!
4444
TemperaturFor mye / lite væskeinntak
• Hypotermi (generell)– Per i dag ikke kjent nedre grense for overlevelse ved
HLR ved hypotermi– Fare for Ventrikkelflimmer ved manipulering => ikke
drive med Temp-målinger ved livløshet med resp/sirk stans => gi HLR
• Hypertermi – Uten elektrolyttforstyrrelser
• Feber
– Med elektrolyttforstyrrelser• F.eks varme/ trening/ konkurranser
• Extacy – dans – ekstremt vanninntak
4545
Intoksikasjoner
• Illegale narkotiske stoff• Sedativa/ hypnotika• Midler med effekt på sentralnervesystemet
– Antidepressiva/ neuroleptika
• Antikolinergika• Analgetika/ antipyretika• Alkohol• Løsemidler• Carbonmonoksyd (kullos)• Cyanid
4646
Behandling av intokser
Opioider:• Naloxon iv/im: lite bivirkninger• Huske tablettutløst opioid intoks hos eldre
Benzoediazepiner• Flumazenil (Anexate) kort virketid av bolus, obs
krampefare når effekt går brått ut
BHG• Symptomatisk (resp depresjon/ kramper)
4747
Behandling av intokser
Amfetamin/ kokain• Obs plutselig bevisstløshet (cerebralt insult?)Alkohol• Veldig varierende dose-responsKullos• Kan ikke stole på surstoffmetning måleapparat!• Individuell dose-respons i forhold til målt med
fingerprobe => klinikk!!
4848
Psykogen
• Funksjonelle tilstander– Epilepsi lignende anfall– ”stupor”/ katatoni lignende
• Hyperventilasjon
4949
Anamnese og funn kan gi ledetråder
• Bevissthet (dempende/ exiterende)
• Pupille størrelse (miose/ mydriasis)
• Respirasjon (øket/ senket frekvens)
• Sirkulasjon (øket/ senket hjertefrekvens/ arrytmier)
• Tablettbokser-brett/ flasker/ stikkmerker/ brukerutstyr/ insulinutstyr/ annen emballasje
50
Kasuistikker med øvelsersøndag
top related