Transcript
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
1/78
CURS GASTRO XCURS GASTRO X
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
2/78
AFEAFEC IUNILE PANCREATICEC IUNILE PANCREATICE Teste utile n diag. bolilorTeste utile n diag. bolilor
pancreaticepancreaticeEnzime pancreatice n lichide org.Enzime p
ancreatice n lichide org.
amilaza seric test screening amilaza seric test screening
pt. pancr. ac.pt. pancr. ac.
n primele 3 zile apoi revin la N n 3-n primele 3 zile apoi revin la N n 3-5 zile PA false trigliceride 5 zile PA false trigliceride
izoenzime pancreaticeizoenzime pancreatice
>65u/l suspect pancr ac.>130u/l dg. probabil
>3xN stabilesc dg.
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
3/78
lipaze actual singurele enzimelipaze actual singurele enzime
utile permit dg. PAutile permit dg. PA tripsinogen avtripsinogen av aantaj teoretic ntaj teoretic
singurul organ care con inesingurul organ care con ine
Concluzii studii: deter. amilazaConcluzii studii: deter. amilazaindicator fidelindicator fidel
Recomand ri:Recomand ri:
- amilaza seric total - amilaza seric total - activitatea lipazei serice- activitatea lipazei serice
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
4/78
Examenul radiologicExamenul radiologic
Radiografia abdominal pe golRadiografia abdominal pe gol- ansa santinel ileus - ansa santinel ileus
localizat jejunlocalizat jejun
- ileus generalizat, cu niv.- ileus generalizat, cu niv.hidroaericehidroaerice
- semn de amp- semn de ampuutare a colontare a colon
transverstransvers- distensia duoden cu nivele- distensia duoden cu nivele
hidroaericehidroaerice
- pseud- pseudoochist? mas tumoral chist? mas tumoral
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
5/78
EchografiaEchografia PA pancreas m ritPA pancreas m rit
pseudochistpseudochist cancer pancreas >3cm mas cancer pancreas >3cm mas
hipoechogen , solid , localizat hipoechogen , solid , localizat
CTCT cea mai bun metod de cea mai bun metod de
diagnosticdiagnostic
- m rirea contur pancreas- m rirea contur pancreas- distorsionarea contur- distorsionarea contur
pancreaspancreas
- zone con inut lichidian- zone con inut lichidian
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
6/78
ERCPERCP pancreatita cronic pancreatita cronic
ngustare lumenngustare lumen neregularit i ale sistemuluineregularit i ale sistemului
canalicularcanalicular
(stenoze, dilat ri, ectazii)(stenoze, dilat ri, ectazii) obstruc ia canal pancreas prinobstruc ia canal pancreas prin
depuneri de calciudepuneri de calciu
Biopsia pancreatic sub ghidaj RxBiopsia pancreatic sub ghidaj Rx
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
7/78
Studiul func iilor pancreasuluiStudiul func iilor pancreasuluiexocrinexocrin
stimularea direct a pancrstimularea direct a pancr eeasuluiasului
perfuzii i.v cu secretin sauperfuzii i.v cu secretin sau
secretin CCK secretin CCK amilaze n con .amilaze n con .duodenduoden
stimularea indirect a pancreasuluistimularea indirect a pancreasului
cu subst. nutritive sau AAC, acizicu subst. nutritive sau AAC, acizigrai m s. enz. proteolitice, grai m s. enz. proteolitice, lipolitice, glicoliticelipolitice, glicolitice
st. produi intraluminal de digestiest. produi intraluminal de digestie
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
8/78
Biochimia i fiziologiaBiochimia i fiziologiapancreasului exocrinpancreasului exocrin
secret 1500-3000ml/zi lichidsecret 1500-3000ml/zi lichidizoosmotic i alcalin, con ine 20izoosmotic i alcalin, con ine 20enzimeenzime
control hormonal i nervoscontrol hormonal i nervos
- acid gastric elib. secretin- acid gastric elib. secretinsecre ia suc pancreatic bogat n ap secre ia suc pancreatic bogat n ap i electroli ii electroli i
- ac. grai lan lung, AAC esen iali - ac. grai lan lung, AAC esen iali CCK secre ie pancreatic bogat n CCK secre ie pancreatic bogat n enzimeenzime
stimul. stimul.
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
9/78
Secre ia de ap i electroli i Secre ia de ap i electroli i > important bicarbonatul neutralizarea prod. > important bicarbonatul neutralizarea prod.
acid gastric i pH adecvat pt activ. enz. pancr.acid gastric i pH adecvat pt activ. enz. pancr.
Secre ia enzimatic Secre ia enzimatic enzime glicolitice: amilaza hidrolizeaz amidonenzime glicolitice: amilaza hidrolizeaz amidon
oligozaharide oligozaharide enzime lipolitice: lipaza, fosfolipaza A,enzime lipolitice: lipaza, fosfolipaza A,
colinesterazacolinesteraza s rurile biliare inhib lipaza s rurile biliare inhib lipaza
activeaz fosfolipaza A iactiveaz fosfolipaza A icolinesterazacolinesteraza
enzimele proteolitice:enzimele proteolitice:- endopeptidaza tripsina, chimotripsina- endopeptidaza tripsina, chimotripsina
- exopeptidaza aminopeptidaze- exopeptidaza aminopeptidaze
- enterokinaza tripsinogen tripsin - enterokinaza tripsinogen tripsin
autodigestia pancreas mpiedicat prinautodigestia pancreas mpiedicat prin- stocarea enz. roteolitice sub form- stocarea enz. proteolitice sub form
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
10/78
PANCREATITA ACUTPANCREATITA ACUT pancreatita edematoaspancreatita edematoas (form(form
uoar , autolimitat ) uoar , autolimitat ) pancreatita necrozantpancreatita necrozant
Cauzele pancreatitei acuteCauzele pancreatitei acute
- ingestia de alcool- ingestia de alcool- calculi biliari- calculi biliari
- post operator, post ERCP- post operator, post ERCP
- pancreatita ereditar- pancreatita ereditar- infec ii- infec ii- medicamente- medicamente
- cauze vasculare i vasculite- cauze vasculare i vasculite
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
11/78
enzimele proteolitice sunt activate nenzimele proteolitice sunt activate npancreaspancreas
digestia es. pancreatic i peripancreaticdigestia es. pancreatic i peripancreatic
enz. active diger membrana celular enz. active diger membrana celular
proteoliz , edem, hemoragii intest., lez.proteoliz , edem, hemoragii intest., lez.
vascularevascularenecroz de coagulare, necroz gras , necr. necroz de coagulare, necroz gras , necr. cel parenh.cel parenh.
eliberare enzime activateeliberare enzime activate
activate (tripsina, elastaze, fosfolipaza)
moartea celulelor
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
12/78
Ipoteze recenteIpoteze recente activarea intrapancreatic aactivarea intrapancreatic a
zimogenilor o fac hidrolazelezimogenilor o fac hidrolazelelizozomale n celulelelizozomale n celulelepancreaticepancreatice
ischemia/hipoperfuzia potischemia/hipoperfuzia potsingure activasingure activa tripsinogenultripsinogenulleziuni pancreatice leziuni pancreatice
Manifest ri cliniceManifest ri clinice durerea abdominal simptom durerea abdominal simptom
major al PA, iradiere, intensmajor al PA, iradiere, intens gre uri, v rs turi, distensie gre uri, v rs turi, distensie
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
13/78
Examenul fizicExamenul fizic suferind, anxiossuferind, anxios
subfebrilitate, tahicardiesubfebrilitate, tahicardie ococ- hipovolemie secundar exud rii sg. - hipovolemie secundar exud rii sg. spa iuspa iu retroperitonealretroperitoneal- formarea i elib. de peptide kininice - formarea i elib. de peptide kininice vasodilata ievasodilata ie- efecte sistemice ale enz. proteolitice i- efecte sistemice ale enz. proteolitice ilipoliticelipolitice eliberate n circula ieeliberate n circula ie
afectare pulmonar raluri bazale, afectare pulmonar raluri bazale, atelectazie, rev rsat pleuralatelectazie, rev rsat pleural
zg. intestinale diminuate abolite zg. intestinale diminuate abolite echimoze periombilicale semnul Cullenechimoze periombilicale semnul Cullen echimoze pe flancuri semnul Turnerechimoze pe flancuri semnul Turner
pancreatita necroticsever
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
14/78
Investiga ii de laboratorInvestiga ii de laborator amilaza seric >3N, normalizareamilaza seric >3N, normalizare
dup 48-72hdup 48-72h izoamilaza i lipaza pancr. r mn izoamilaza i lipaza pancr. r mn
7-14 zile7-14 zile
cei cu acidoz valori fals ale cei cu acidoz valori fals ale amilazeiamilazei leucocitoz 15-20.000/mmcleucocitoz 15-20.000/mmc hemoconcentra ie, Ht>50%hemoconcentra ie, Ht>50% hiperglicemiehiperglicemie hipocalcemiehipocalcemie bilirubina>4mg% tranzitoriu bilirubina>4mg% tranzitoriu
aprox. 4-7 zileaprox. 4-7 zile
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
15/78
Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv orice durere acut i sever abd. sau de orice durere acut i sever abd. sau de
spate supozi ie de PA spate supozi ie de PA
exam de lab. deter. amilaze/lipazeexam de lab. deter. amilaze/lipazeDiagnostic diferen ialDiagnostic diferen ial ulcer perforatulcer perforat
colecistita acutcolecistita acut ocluzia intestinal acut ocluzia intestinal acut ocluzie vasc. mezenterocluzie vasc. mezenter colici renalecolici renale
IMAIMA anevrism disecant de aortanevrism disecant de aort cetoacidoza diabeticcetoacidoza diabetic boli ale es. conjunctiv cu vasculiteboli ale es. conjunctiv cu vasculite
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
16/78
Prognostic criterii RansoPrognostic criterii Ranso nn
(influen eaz negativ supravie uirea (influen eaz negativ supravie uirea PA)PA)la stabilirea dg.
vrsta >55 ani
GA>16.000/mmc
glicemia>200mg/dl
LDH seric >400UI/l
AST seric >250UI/l
n primele 48h
Ht >10%
sechestrare lichid >
400mlhipocalcemie 12 lichid peritoneal hemoragiclichid peritoneal hemoragic Indicator cheieIndicator cheie
A. hTA (130b/min
B. pO2
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
18/78
Evolu ia boliiEvolu ia bolii RaRannson i Imrie au demonstrat c exist o son i Imrie au demonstrat c exist o
rat crescut a mortalit ii atunci cnd sunt rat crescut a mortalit ii atunci cnd sunt
identifica i trei sau mai> factori de riscidentifica i trei sau mai> factori de risc n momentul intern rii sau pe parcursuln momentul intern rii sau pe parcursul
primelor 48h de spitalizareprimelor 48h de spitalizareSist de evaluare APACHE IISist de evaluare APACHE II- utilizarea val. cele mai modific. a 12utilizarea val. cele mai modific. a 12
parametri fiziol.parametri fiziol.- vrstavrsta- starea ant. de s n tate starea ant. de s n tate - eval. a severit ii bolii, evolu ie eval. a severit ii bolii, evolu ie Dezavantaje sistem APACHE IIDezavantaje sistem APACHE II
-- complexitatecomplexitate
- accesul la un computer- accesul la un computer- standardizarea val max i a celor- standardizarea val max i a celor
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
19/78
Complica iiComplica iiLocale
necroz colec ii pancr. lichid
- abces
- pseudochist
ascit pancreatic hemoragie intraperit.masiv icter obstructiv
Sistemice
pulmonare- rev rsat pleural, abces
- pneumonie, detresrespiratorie
cardiovasculare- hTA, pericardit
- moarte subit hematologice CID
hemoragiigastrointestinale
renale oligurie,azotemie
metabolice hiperglic,
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
20/78
TratamentTratament 85-90% PA este autolimitat remitere 85-90% PA este autolimitat remitere
spontan la 3-7 zilespontan la 3-7 zile tratament conven ionaltratament conven ional
- analgezice pentru durere- analgezice pentru durere
- fluide iv i coloizi pentru men inerea vol.- fluide iv i coloizi pentru men inerea vol.intravascular Nintravascular N
- oprire aport alimentar oral regim hidric - oprire aport alimentar oral regim hidric 3-6-a zi3-6-a zi
diet N 5-7 zidiet N 5-7 zi- aspira ie nazogastric - aspira ie nazogastric
- antibiotice- antibiotice tratamenttratament
- abces pancreatic- abces pancreatic
- necroz pancreas- necroz pancreas
- pseudochist- pseudochist--
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
21/78
PANCREATITA CRONICPANCREATITA CRONIC
b inflam. cr. manif. prin episoadeb inflam. cr. manif. prin episoadeinflam. ac. a unui pancr. afectatinflam. ac. a unui pancr. afectatanterior, cu durere persistent ianterior, cu durere persistent imalabsorb iemalabsorb ie
CauzeCauze- alcool- alcool
- pancreatit idiopatic - pancreatit idiopatic
- fibroz chistic - fibroz chistic - hipertrigliciridemie- hipertrigliciridemie- malnutri ie protein caloric sever cu - malnutri ie protein caloric sever cu hipoalb.hipoalb.
- neo pancreas, duoden- neo pancreas, duoden
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
22/78
FiziopatologieFiziopatologie Ex.: consum de alcool precipitareEx.: consum de alcool precipitare
proteine obstruc ie canale dilatare proteine obstruc ie canale dilatare
acut atrofia difuz a cel. acinare acut atrofia difuz a cel. acinare fibroz calcificarea unor dopuri fibroz calcificarea unor dopuri
proteiceproteiceClinicClinic
dureredurere continucontinu sau intermitent sau intermitent - max n cadranul superior stg, difuz n- max n cadranul superior stg, difuz n
abd.,torace ant.,flancuriabd.,torace ant.,flancuri- caract.: durere persistent , profund , - caract.: durere persistent , profund ,
nu r spunde lanu r spunde la antiacideantiacide- amplificat de alcool i mese copioaseamplificat de alcool i mese copioase sc dere n greutatesc dere n greutate scaune anormalescaune anormale
discrepan : ntre severitatea dureriidiscrepan : ntre severitatea durerii
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
23/78
DiagnosticDiagnostic amilaza, lipaza normaleamilaza, lipaza normale
bilirubna i FA dat. colestazeibilirubna i FA dat. colestazeisecundaresecundare tolerantoleran la glucozla glucoz triada clasic :triada clasic :
- calcific ri pancreas- calcific ri pancreas- steatoree- steatoree
- diabet zaharat- diabet zaharat
test stimulare cu secretin modif test stimulare cu secretin modif s-a pierdut 60% func ia pancreas s-a pierdut 60% func ia pancreas malabs vit.B12 (cobalamina) 40% malabs vit.B12 (cobalamina) 40%
redus prin administrarea de enzimeredus prin administrarea de enzime tripsinogen sugestiv pt. insuf.tripsinogen sugestiv pt. insuf.
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
24/78
steatoreea de obicei > 20 g/zi (N 20 g/zi (N 200elastaza fecal > 200 g/gg/g sensibilitate/ specificitate 93%sensibilitate/ specificitate 93%((util n fazele incipiente)util n fazele incipiente)
radiologic prezen a calcific rilor radiologic prezen a calcific rilor pancreaticepancreatice difuzedifuze
Echo, ecoendoscopie, CT, ERCPEcho, ecoendoscopie, CT, ERCP
- calcific ri, canale dilatate- calcific ri, canale dilatate
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
25/78
Rx abd. pe golRx abd. pe gol
Calcific riCalcific ri
30% din pacien i30% din pacien iPC etanolicPC etanolicPC ereditarPC ereditarPC tropicalPC tropical
PC idiopaticPC idiopatic
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
26/78
COMPUTER TOMOGRAFIACOMPUTER TOMOGRAFIA
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
27/78
PSEUDOCHIST PANCREASPSEUDOCHIST PANCREAS
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
28/78
CT, MRI, USCT, MRI, US
calcific ridilata ii ductalem rirea dimensiunilor pancreasuluicolec ii lichidiene adiacente glandei
SensibilitateSpecificitate
US 60-70% 80-90%
CT 75-90% 80-90%
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
29/78
ERCPERCP
imagine normal ,Wirsung nedilatat
Wirsung dilatat,con innd: stricturi calculi/precipitateproteice
dilata ii ale ramurilor
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
30/78
ERCP - Clasificarea Cambridge
I. modific ri echivoce
II. modific ri uoare/moderate: 50% cuinsuficien pancreatic
III.modific ri major e
MRCP
sensibilitate/specificitate inferioare fade ERCP
util n caz de stenoze duodenale,Billroth II
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
31/78
Complica iile pancreatitei croniceComplica iile pancreatitei cronice
malabsorb ia vit.B12 toleran la glucoz rev rsate pleurale, pericardice, peritoneale HDS icter (edem cap pancreas)
citosteatonecroz subcutanat - noduli roii,sensibili, la extr. inf.
dureri osoase sec. necrozei graseintramedulare
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
32/78
ObieObiecctivele tratamentuluitivele tratamentului
ameliorarea/dispari ia dureriiameliorarea/dispari ia durerii prevenirea/corectareaprevenirea/corectarea
maldigestieimaldigestiei prevenirea/tratamentulprevenirea/tratamentul
complica iilorcomplica iilor
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
33/78
OpOpiuni terapeuticeiuni terapeutice
mmsurisuri ggeneraleenerale tratament mtratament medicaledical
tratament itratament intervenntervenionalional tratament ctratament chirurgihirurgicalcal ttransplantransplant ddee cceluleelule ppancreaticeancreatice
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
34/78
M suri generale - dietaM suri generale - dieta aport caloric 2500-3500 cal/ziaport caloric 2500-3500 cal/zi
de evitat regimurile restrictivede evitat regimurile restrictive
subnutri ie isubnutri ie i
sc dere nsc dere n greutategreutate
mese frac ionatemese frac ionate
con inut sc zut n fibre con inut sc zut n fibre proteine 80-120 g/zi (320-480 cal)proteine 80-120 g/zi (320-480 cal) carbohidra i 300-400 g/zi (1200-1600 cal)carbohidra i 300-400 g/zi (1200-1600 cal) llipideipide
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
35/78
Alcoolul - interzisAlcoolul - interzis
ppoateoatencetinincetini evolutiaevolutia dardar nnu opreu oprete, nu retrocedeazte, nu retrocedeaz ,, nunuvindecvindec !!
durereadurerea mai pu in demai pu in de 50 % din pacien50 % din pacieni poti potntrerupntrerupee consumulconsumul de alcool !!!de alcool !!!
Interzicerea fumatuluiInterzicerea fumatului 80 % din pacien80 % din pacien i sunt fum tori i sunt fum tori ncetinencetinete evolute evoluiaia
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
36/78
TRATAMENTUL MEDICALTRATAMENTUL MEDICAL
eetiologictiologic analgeticanalgetic
ssububsstitutituieie enzimaticenzimatic ppatogenicatogenic ccomplicaomplica iiii
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
37/78
TTratamentratament - etiologic- etiologic
nu este posibilnu este posibil pancreatita alcoolic ?pancreatita alcoolic ?
tratamentul litiazei biliaretratamentul litiazei biliare rezolvarea obstruc ieirezolvarea obstruc iei
prevenire secundarprevenire secundar
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
38/78
Tratamentul dureriiTratamentul durerii
dificildificil natura subiectiv a simptomuluinatura subiectiv a simptomului mecanisme fiziopatologice incompletmecanisme fiziopatologice incomplet
elucidateelucidate
- procese inflamatorii- procese inflamatorii
- hiperpresiune intraductal- hiperpresiune intraductal alcoolalcool mese frac ionatemese frac ionate
supliment enzimaticsupliment enzimatic inhibarea secre iei exocrine pancreaticeinhibarea secre iei exocrine pancreatice
ameliorarea durerii abdominaleameliorarea durerii abdominaleeficient la pacien ii cu afectare uoar - eficient la pacien ii cu afectare uoar -
moderatmoderataafunc iei exocrinefunc iei exocrine
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
39/78
Aspirin 4 x 0,5-1g Aspirin 4 x 0,5-1g AcetaminofenAcetaminofen AlgocalminAlgocalmin CCodeinodein fosforicfosforic SpasmoliticeSpasmolitice
butilscopolamin 5 x 10mg supozitoare butilscopolamin 5 x 10mg supozitoare AntidepresiveAntidepresive
Analgetice centrale cu ac iune medie Analgetice centrale cu ac iune medie tramadol=400mg/zitramadol=400mg/zipo/suppo/sup
dependen de narcotice 10 30 % dindependen de narcotice 10 30 % dincazuricazuri
!!!Morfina - de evitat din cauza spasmului!!!Morfina - de evitat din cauza spasmuluiOddian, dependen eiOddian, dependen ei
AINSAINS Ac iuneAc iune patogenicpatogenic SStudiitudii ininsuficientesuficiente (COX(COX22 selective?)selective?)
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
40/78
Terapia de substitu ieTerapia de substitu ieenzimaticenzimatic
NormalNormal activitatea lipoliticactivitatea lipoliticpostprandial a secre iei pancreatice postprandial a secre iei pancreatice este cu 90-95% mai mare decteste cu 90-95% mai mare dect
necesarul pentru absorb ia lipidelornecesarul pentru absorb ia lipidelor
SteatoreeaSteatoreea apare cnd secre ia pancreatic apare cnd secre ia pancreatic
scade sub 5-10%scade sub 5-10% poate fi eliminat prinpoate fi eliminat prin
administrarea de enzime care sadministrarea de enzime care sasigure 5-10% din activitateaasigure 5-10% din activitatealipolitic normal a pancreasului lipolitic normal a pancreasului
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
41/78
EEnzime pancreaticenzime pancreatice
lipazlipaz
proteazproteaz
amilazamilaz n stomac se amestec cun stomac se amestec cu
alimentelealimentele
trec mpreun n intestinultrec mpreun n intestinul
sub ire unde are loc digestiasub ire unde are loc digestia
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
42/78
NU exist reguli clare pentruNU exist reguli clare pentrumomentul introducerii substitu ieimomentul introducerii substitu iei
enzimaticeenzimatice Indica ii:Indica ii:
sc dere ponderal , sc dere ponderal ,
steatoreesteatoree>>15g/zi15g/zi,, manifest ri dispepticemanifest ri dispeptice
Ce urm rim?Ce urm rim? abolirea/reducerea steatoreeiabolirea/reducerea steatoreei normalizarea scaunelornormalizarea scaunelor normalizarea greut ii corporalenormalizarea greut ii corporale
ameliorarea dureriiameliorarea durerii
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
43/78
Factori care limiteaz eficien a tratamentului
inactivarea lipazei de c tre pH gastric acid
digestia lipazei de c tre proteazele endogene
asincronism ntre evacuarea gastric a enzimelor i
chimul gastric
caracteristicile preparatelor enzimatice Inactivarea gastric-NU antiacide precipit , cresc volumul gastric
posibil dilu ia enzimelor
-asociere de antisecretor gastric: anti H2, IPP men inerea pH
gastric>4 i pH duod>6 - - -
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
44/78
amestec ineficient cu alimentele
administrare n timpul meselor mese mici i repetate 6/zi condiionare n microsfere/minimicrosfere
aport optim de lipaz
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
45/78
Varietate larg de preparatetablete sau pulberi
- pierderea rapid , ireversibil > 90% activitate enzimatic la pH acidtablete enterosolubile timpul de reten ie intragastric
pH-ul duodenalmicrosfere enterosolubilegastrorezistente
IDEALCon inut lipazic mare, protec ie enteric , particule mici, eliberare rapid a enzimelor, f r acizi biliari
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
46/78
DDurata i dozele determinante pentruurata i dozele determinante pentrueficacitatea tratamentuluieficacitatea tratamentului
DozaDoza
30 000 UI lipaz /mas doza minim 30 000 UI lipaz /mas doza minim
pentrupentrucorectarea steatoreeicorectarea steatoreei
!!!!!!companiile farmaceutice echivaleaz companiile farmaceutice echivaleaz UI cu alte unit iUI cu alte unit i (Europa- FIP, USA- USP).(Europa- FIP, USA- USP).
USAUSA indicat eficace 30 000 USP indicat eficace 30 000 USP 30 000 UI = 90 000 USP30 000 UI = 90 000 USP majoritatea pacien ilor suntmajoritatea pacien ilor sunt
netrata i.netrata i.
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
47/78
Momentul optim de administrareMomentul optim de administrare eeroareroare administrare naintea meselor administrare naintea meselor
jum tate din doz jum tate din doz lala nceputul meseinceputul mesei
++ jum tate din doz jum tate din doz la mijlocul meseila mijlocul mesei
evacuaevacuarere din stomacdin stomac odat cuodat cu
alimentelealimentele
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
48/78
steatoree
Supliment enzimatic doze adecvate
Dispariie
Continutratament
Lips rspuns
lipide - 50-60 g/zi
Lips rspunsDispariie
H2 blocante
Dispariie Lips rspuns
IPP
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
49/78
Tratament de substitu ieTratament de substitu ie
endocrinendocrin DZDZ
>> 90%90% n pancreatitele cronicen pancreatitele cronicecalcificatecalcificate
InsulinInsulin
50-75% din pa50-75% din pacien icien i
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
50/78
Tratament patogenic -Tratament patogenic -
antioxidantantioxidant
Seleniu, BetaSeleniu, Beta ccaroten, Metionina,aroten, Metionina,Vitamina E, CVitamina E, C
Supliment nutritivSupliment nutritiv Hidroxianisol ButilatHidroxianisol Butilat DDerivat de carboxamida IS-741erivat de carboxamida IS-741 inhibi ia inhibi ia
citokine proinflamatoriicitokine proinflamatorii
..
TiazolidinedionaTiazolidinediona Model experimental la oareceModel experimental la oarece
inhibitia IL-8, TNF-ainhibitia IL-8, TNF-a
TT t tt t di ldi l
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
51/78
TTratamentratament medical-medical-patogenicpatogenic
CCamostat mesilatamostat mesilat inhibitor proteazic,inhibitor proteazic, ssupreseazupreseaz genele PAP,genele PAP,
p8, Citokinep8, Citokine
utilizat n Japoniautilizat n Japonia TacrolimusTacrolimus
supresor de limfocite Tsupresor de limfocite T CD4, CD8CD4, CD8
Inhibitori cyclooxygenaz -2Inhibitori cyclooxygenaz -2
Antagonist de receptor selectiv 5-Antagonist de receptor selectiv 5-hydroxytryptamin 2Ahydroxytryptamin 2A (5-HT2A)(5-HT2A)
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
52/78
Tratament patogenic fibrolitic -Tratament patogenic fibrolitic -
experimentalexperimental
Terapie genicTerapie genic
anti-protein chemoatractiv anti-protein chemoatractiv monocitar 1 (MCP-1)monocitar 1 (MCP-1)
agonist receptor de activare aagonist receptor de activare aprolifer rii peroxisomale (PPAR- ) prolifer rii peroxisomale (PPAR- ) antiinflamatorantiinflamator amelioreaz fibrozaamelioreaz fibroza
T di l lT t t di l l
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
53/78
Tratament medical alTratament medical alcomplica iilorcomplica iilor
pseudochistpseudochist fistulefistule ascitascit octreotidoctreotid (s(sandostatinandostatin))
100 - 250100 - 250
g sg s
.
.c/4 hc/4 h
efect efect scadscadee secresecreia pancreaticia pancreatic Antalgic?Antalgic?
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
54/78
DDiareeaiareea - rezistent la substitu ie - rezistent la substitu ie enzimaticenzimatic asociere deasociere de antibacteriene (fluorchinolone)antibacteriene (fluorchinolone)
Malnutri iaMalnutri ia
1% necesita1% necesita nutri ie parenteral total nutri ie parenteral total 4% necesita4% necesita nutri ie parenteral enteral nutri ie parenteral enteral suplimentsupliment vitamine liposolubile (A,D,E)vitamine liposolubile (A,D,E) aport gaport glucidlucidicic crescutcrescut- DZ- DZ !!
regim redus n fibre (regim redus n fibre (interferinterfer cu enzimelecu enzimele))
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
55/78
Tratament intervenTratament intervenionalional
RadiologieRadiologie ppuncuncie, drenaj pseudochist ghidat CTie, drenaj pseudochist ghidat CT
sau ECOsau ECO
blocare trunchi celiacblocare trunchi celiac ghidatghidat CTCTavantajeavantaje
rat de succes 80%rat de succes 80% efect de lung durat efect de lung durat repetabil la nevoierepetabil la nevoie f r efecte secundare f r efecte secundare reduce indica ia chirurgical reduce indica ia chirurgical
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
56/78
Tratament intervenTratament intervenionalional
Blocarea percutan a plexului celiacBlocarea percutan a plexului celiac 15 ml 0.5% bupivacain ameliorare15 ml 0.5% bupivacain ameliorare
temporartemporar 15 ml 0.5% bupivacain urmat de 10 ml15 ml 0.5% bupivacain urmat de 10 ml
alcool absolutalcool absolutameliorare de duratameliorare de durateficient i la administr ri repetate eficient i la administr ri repetate
15 ml 0.5% bupivacain plus 40-120 mg15 ml 0.5% bupivacain plus 40-120 mgtriamcinolon/metilpdntriamcinolon/metilpdnameliorare de durat (3-5 luni n 75-ameliorare de durat (3-5 luni n 75-
81% din cazuri)81% din cazuri)
eficient i la administr ri repetate eficient i la administr ri repetate
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
57/78
EndoscopieEndoscopie ERCPERCP
sfincterotomiesfincterotomie protezareprotezare
extracextracie de calculiie de calculi litotrilitotriieie evacuare pseudochistevacuare pseudochist
dilatdilatareare stenozestenoze drenajdrenaj
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
58/78
Tratament cTratament chirurgicalhirurgical
temporizaretemporizare epuizarea celorlalte metodeepuizarea celorlalte metode complica iicomplica ii
indica ie de excep ie indica ie de excep ie
Prezervare maxim a pancreasuluiPrezervare maxim a pancreasului
hi i l
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
59/78
Tratament cTratament chirurgicalhirurgical
Indica iiIndica ii ddurereurere refractar la tratament medicalrefractar la tratament medical ccomplicaomplicaiiii
MetodeMetode wwirsungojejunostomie irsungojejunostomie L-LL-L pe anspe ans n Y ( doarn Y ( doar
pe W dilatat > 8 mm)pe W dilatat > 8 mm) ((FREYFREY)) dderivaerivaie biliarie biliar ggastrojejunostomieastrojejunostomie
ddrenaj pseudochistrenaj pseudochist n jejun (nu stomacn jejun (nu stomac,, intrintralimentelealimentelen chistn chist!!!!!! ))
ssplenectomieplenectomie pentrupentru HTP segmentarHTP segmentar rezec iirezec ii subtotale , segmentaresubtotale , segmentare
TT l d l ll t d l l
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
60/78
TTransplant de celuleransplant de celulepancreaticepancreatice
RRezecezecie pancreas + autotransplantie pancreas + autotransplantinsularinsular pancreatit cronic epuizarea pancreasului pancreatit cronic epuizarea pancreasului insule izolate prin digestie semiautomat cuinsule izolate prin digestie semiautomat cu
colagenazcolagenaz
AAutotransplant segmentautotransplant segmentarr dup rezec ii pancreatice extensive dup rezec ii pancreatice extensive rezultat bun n special pe func ia endocrin rezultat bun n special pe func ia endocrin
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
61/78
Tumorile pancreasului endocrinTumorile pancreasului endocrin gastrinom sdr. Zollingergastrinom sdr. Zollinger
EllisonEllison insulinom insulin insulinom insulin
glucagonomglucagonom
somatostatinomsomatostatinom holera pancreatic holera pancreatic
carcinoidcarcinoid
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
62/78
Pancreasul inelarPancreasul inelar inel es. pancr. ce nconjur duodenul inel es. pancr. ce nconjur duodenul
simpt. plenitudine postprandial , dureri simpt. plenitudine postprandial , dureri epigastrice, gre uri, v rs turi epigastrice, gre uri, v rs turi
Rx: dilata ie simetric a dd proximal Rx: dilata ie simetric a dd proximal
risc de pancreatit i ulcerrisc de pancreatit i ulcer tratament chirurgicaltratament chirurgical
Pancreas septat (divisium)Pancreas septat (divisium)
pancreatit idiopatic f r lez pancreatit idiopatic f r lez MacroamilazemieMacroamilazemie descoperire descoperire
ntmpl toare, f r lez ntmpl toare, f r lez pancreaticepancreatice
CANCERUL PANCREATICCANCERUL PANCREATIC
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
63/78
CANCERUL PANCREATICCANCERUL PANCREATIC EpidemiologieEpidemiologie
- 8-13caz/100.000loc/an- 8-13caz/100.000loc/an
- sex F/B =1:1,5- sex F/B =1:1,5- incid. max. America N, Noua Zeeland- incid. max. America N, Noua Zeeland- cel > letal cancer din lume- cel > letal cancer din lume
- trat. conven . actual impact neglijabil - trat. conven . actual impact neglijabil
- cea < rat de supravie uire - cea < rat de supravie uire Rat redus de supravie uire Rat redus de supravie uire
- dg. tardiv ( st.IV 52%)- dg. tardiv ( st.IV 52%)
- stadializarea dificil- stadializarea dificil
- absen a chimioter. neoadj. i paliative- absen a chimioter. neoadj. i paliativeeficaceeficace
Rata de supravie uireRata de supravie uire- 5% la 5 ani- 5% la 5 ani
- tumor
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
64/78
Factori de riscFactori de risc
Factoridemografici
- vrsta naintat (cel mai important idocumentat factor)
- sexul ( B>F), rasa neagr
Factori de mediui
stil de via
(cresc riscul de 2-20 ori)
- fumatul risc 25-29%, consumul de alcool
- expunerea profesional ( amine aromatice,
cadmiu)- aportul de fructe i legume proaspete
- metode culinare ( gr tar, pr jit)
Condi ii medicale - DZ, pancreatita cronic , gastrectomia
Istoricul familial
( riscul>50 ori)
- 2 sau > rude de grd.I afectate
- 3 sau > rude dr grd.II afectate, unadiag.
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
65/78
DiagnosticDiagnostic
scop diagnostic detec ia precoce ascop diagnostic detec ia precoce alez. maligne trat. poten ial curativ lez. maligne trat. poten ial curativ
dg. Ca pancreas speran a de via dg. Ca pancreas speran a de via luni luni
3 factori3 factorio caracterul agresiv al tumorii icaracterul agresiv al tumorii i
diseminarea la distan precoce ndiseminarea la distan precoce n
istoria naturalistoria naturalo morbiditate asociat cu progresiamorbiditate asociat cu progresia
tumoraltumoralo
rezisten la majoritatea reg.rezisten la majoritatea reg.
Manifest ri cliniceManifest ri clinice
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
66/78
Manifest ri cliniceManifest ri clinice nespecifice, durata 6-8luni. apar tardivnespecifice, durata 6-8luni. apar tardiv
localiz. cap, corp compresiune ductlocaliz. cap, corp compresiune duct
biliarbiliar plex celiac iplex celiac imezentericmezenteric
duoden, ductduoden, ductpancreaticpancreatic
-sc dere ponderal
- caexie- astenie- dureri n abd sup.,iradiere post (80%)- grea , v rs turi - icter pancreas cefalic
- DZ debut inaugural 6-68% - malabsorb ie- obstruc ie duct panc. PA ( durere, amilaze)
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
67/78
Examenul fizicExamenul fizic semn Courvoisiersemn Courvoisier icter, hepatomegalieicter, hepatomegalie ascitascit
Investiga ii de laboratorInvestiga ii de laborator anemie, leucocitoz , VSH , fibrinogen anemie, leucocitoz , VSH , fibrinogen
sdr. colestaz , hepatocitoliz sdr. colestaz , hepatocitoliz
intoleran glucoz 80% ( cu 2 ani nainte) intoleran glucoz 80% ( cu 2 ani nainte) CA 19-9 marker tumoral >1000U/ml CA 19-9 marker tumoral >1000U/ml CEA limitatCEA limitat
polipeptid amiloid insular (IAPP)polipeptid amiloid insular (IAPP) ++ intol. la glucozintol. la glucoz ++inhibitor tisular al metaloproteinazei tipI (TIMP)=inhibitor tisular al metaloproteinazei tipI (TIMP)=acurate ea screening acurate ea screening
ConcluzieConcluzie: nici un marker tisular nu este suficient: nici un marker tisular nu este suficientde sensibil actualde sensibil actual pt. a fi eficient ca testpt. a fi eficient ca test
de screening n Ca pancreasde screening n Ca pancreas
ImagisticaImagistica
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
68/78
ImagisticaImagistica echo abd. conven .echo abd. conven .
tumor hipoechogen , neomogen , contur tumor hipoechogen , neomogen , contur imprecisimprecis dep ete limitele glandeidep ete limitele glandei CT S 85% dg. complet stadial. CT S 85% dg. complet stadial.
IRM, MRCP minim invaziveIRM, MRCP minim invazive ERCPERCP tumori: pancreas 85%, duct biliar 10%,tumori: pancreas 85%, duct biliar 10%,
ampulare 5%ampulare 5% decompresia end. a arbore biliar (icter obstr,decompresia end. a arbore biliar (icter obstr,t. nerez)t. nerez)
ecoendo detec ia tumori < 15mm ecoendo detec ia tumori < 15mm
dg. citologic (aspira ie ac fin)dg. citologic (aspira ie ac fin)
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
69/78
Stadializare cancer pancreasStadializare cancer pancreas(TNM)(TNM)
Scop:Scop: deter rezecabilit ii tumorii primaredeter rezecabilit ii tumorii primare
- extensia peripancreatic- extensia peripancreatic- invazie vascular - VP, AMS- invazie vascular - VP, AMS
prezen a metastazelor (PET laprezen a metastazelor (PET la
distan )distan ) Prognostic favorabilPrognostic favorabil
- tumor
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
70/78
Screeningul Ca pancreasScreeningul Ca pancreas
Examen clinic, determinarea glicemiei (TTGO), bilirubina,
teste colestaz (FA, GGT), enzime pancreatice (amilaza, lipaza)Ca 19-9
CT spiral/RMN sauERCP cu citologie periaj sau
EUS
Pancreatectomietotal
Anormale
Normale
repetateanual
Anormale
R d il AGA t i iRecomand rile AGA pentru prevenire i
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
71/78
Recomand rile AGA pentru prevenire iRecomand rile AGA pentru prevenire iscreening CPscreening CP
Prevenireevitare, interzicerefumat
limitare consum gr simialimentare evitare consum carneroie i pete proasp t exerci ii fizice prevenire obezitate
consum fructe, legume
Screening nu exist o strategie explor ri cu 10 ani nainteavrstei de diagnosticare a CPla membrii familiei sau
nainte de 35 ani npancreatita ereditar explor ri: CT spiral , EUS,
matkeri tumorali CA19-9 (pots nu detecteze leziunileprecoce)
Principii terapeuticePrincipii terapeutice
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
72/78
Principii terapeuticePrincipii terapeutice Tratamentul t. localizate, poten ialTratamentul t. localizate, poten ial
rezecabilerezecabile
- f r inavazie vascular n AMS, trunchiul f r inavazie vascular n AMS, trunchiul celiac sau confluen a mezentero-portal , celiac sau confluen a mezentero-portal , f r MTS la distan f r MTS la distan
- cei cu MTS hepatice, peritoneale, invaziecei cu MTS hepatice, peritoneale, invazie
vasc. nu rezec ie chirurgical vasc. nu rezec ie chirurgical
- 10-15% t. rezec., suprav. la 5 ani 20%10-15% t. rezec., suprav. la 5 ani 20%- fact. progn. cu rezec iefact. progn. cu rezec ie
- marg. rezec .- marg. rezec .
- invazie ggl.,dimensiunea tumorii- invazie ggl.,dimensiunea tumorii- T. cefalice proc.Whipple standard de T. cefalice proc.Whipple standard de
rezec ierezec ie- reperare cap pancreas- reperare cap pancreas
- dd., por distal a stomac - dd., por distal a stomac
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
73/78
Rezec ia curativ a Ca de cap, Rezec ia curativ a Ca de cap,
coadcoad- pancreatectomie caudal- pancreatectomie caudal
- caudal extins - caudal extins
- total- totalChimioradioterapieChimioradioterapie
- 5 fluorouracil- 5 fluorouracil
- gemcitabin- gemcitabin ++ radioterapieradioterapiepreoperatoriepreoperatorie
T l CP l lT t t l CP l l t
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
74/78
Tratamentul CP local avansatTratamentul CP local avansatnerezecabilnerezecabil- t nglobeaz str. vasculare (AMS, tr- t nglobeaz str. vasculare (AMS, trceliac, port)celiac, port)- MTS ggl voluminoase peripancreatice- MTS ggl voluminoase peripancreatice- radiochimioterapie cu 5 fluorouracil- radiochimioterapie cu 5 fluorouracil
Tratamentul CP metastaticTratamentul CP metastatic- afect terminal progresiv- afect terminal progresiv
- durere, astenie- durere, astenie- anorexie, caexie- anorexie, caexie
- complica ii: - tromboembolii- complica ii: - tromboembolii - obstruc ie digestiv i biliar - obstruc ie digestiv i biliar - carcinomatoz perit. cu ascit - carcinomatoz perit. cu ascit
refractarrefractar
- tulb. de motilitate intestinal- tulb. de motilitate intestinal
Tratamentul paliativ i controlulTratamentul paliativ i controlul
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
75/78
Tratamentul paliativ i controlulTratamentul paliativ i controluldureriidurerii
- trat. durerii neuroliza plex celiac- trat. durerii neuroliza plex celiac- tratamentul obstruc iei biliare i- tratamentul obstruc iei biliare idigestivedigestive
- previne spit. prelungit- previne spit. prelungit- ameliorarea calit ii vie ii - ameliorarea calit ii vie ii
- CaP f r MTS hepatice - CaP f r MTS hepatice
gastrojejunoanastomoz cu deriva ie gastrojejunoanastomoz cu deriva ie biliodigestivbiliodigestiv
- CaP avansat decompresia- CaP avansat decompresia
arborelui biliar ERCP protez arborelui biliar ERCP protez
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
76/78
Perspective terapeuticePerspective terapeutice biologie molec. a CP perspectivebiologie molec. a CP perspective
terap. noiterap. noi
- anomalii tumorale asociate cu:- anomalii tumorale asociate cu:
- proliferarea tumoral- proliferarea tumoral
- angiogeneza tumoral- angiogeneza tumoral
- invazivitatea- invazivitatea
- metastazarea- metastazarea perspective terapeutice specifice pt.perspective terapeutice specifice pt.controlul carcinogenezei pancreaticecontrolul carcinogenezei pancreatice
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
77/78
ConcluziiConcluzii
adenocarcinomul pancreaticadenocarcinomul pancreatic(90%) a 4-a cauz la B, a 5-a la (90%) a 4-a cauz la B, a 5-a la
FF n cretere n toat lumean cretere n toat lumea rata de supravie uire de 4% la 5rata de supravie uire de 4% la 5
ani cancerul cel mai letalani cancerul cel mai letal
manif. clinice se asociaz cu Camanif. clinice se asociaz cu Canerezecabilnerezecabil icter indolor frecv. modalitateicter indolor frecv. modalitate
de prez. a Ca cap nerezecabilde prez. a Ca cap nerezecabil
7/31/2019 $$Curs Gastro x plesa
78/78
DZ cu debut recent DZ cu debut recent manifestare inaugural amanifestare inaugural a
Ca de coadCa de coad CA 19-9 marker biologic >
CA 19-9 marker biologic >sensibil pt. dg.sensibil pt. dg.
invest. imag.> acurate e pt. dginvest. imag.> acurate e pt. dg- extensia tumoral- extensia tumoral
- invazia vascular- invazia vascular- MTS la distan- MTS la distan
tratamentul func ie detratamentul func ie debilibilit t
CT + RM cu substan de contrast
top related