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CUIDADOS PALIATIVOS EN NEOPLASIAS NEUROLÓGICAS
Dra. María José Puga Y.
Medicina Familiar/Cuidados Paliativos
Unidad Alivio Dolor y Cuidados Paliativos
Sub-departamento Oncología
Hospital Base Valdivia
Los médicos y la muerte• Muerte vista como hecho biológico exclusivo• Profesionales educados para cuidar la vida• Sentimiento de fracaso profesional frente a un
paciente que muere • Sentido de lucha o guerra contra la enfermedad y
la muerte
•Dificultad para decidir cuando “abandonar la lucha”
¿CUÁNDO?
El dolor es para la humanidad un tirano más terrible que la misma muerte.
Albert Schweitzer
ENTREGAR CUIDADOS PALIATIVOS A UN PACIENTE ONCOLÓGICO
Cáncer persistente
Cáncer incurable
Cáncer avanzado
Cáncer terminal
Agonía
Cáncer etapa IV
Muerte
Síntomas Pérdida de autonomía
Síntomas múltiples Postración
Cáncer
POSIBILIDAD DE RESPUESTA A
TRATAMIENTOSESPECÍFICOS
CUIDADOS PALIATIVOS
TRATAMIENTO
DOLOR
CUIDADOS PALIATIVOS
Asintomático o con síntomas
Cáncer recidivado
Dilemas en el enfrentamiento de pacientes terminales
neurológicos• Dolor neuropático de difícil manejo• Uso de corticoides en etapa terminal• Uso anticonvulsivantes cuando se
pierde la vía oral
DOLOR NEUROPÁTICO DIFÍCIL MANEJO
Dolor neuropático
Es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo evidente.
Causas de dolor neuropático en pacientes con cáncer avanzado
Cáncer• Mononeuropatía • Plexopatía• Polineuropatía• Sindr. Compresión medular• Tumor talámico
Tratamientos anticáncer• Dolor post-cirugía• Dolor del miembro
fantasma• Polineuropatías por drogas• Fibrosis por radioterapia
(plexopatía)
Compromiso estado general• Neuralgia post-herpética
Enfermedades concurrentes• Polineuropatía diabética• Dolor post AVE
Fisiopatología: compleja• Mecanismos periféricos:
• focos ectópicos en las aferentes primarias• parches de desmielinización• distribución alterada de canales de sodio en
nociceptores lesionados y ganglios de la raíz dorsal• disminución del umbral de nociceptores
• Mecanismos centrales• cambios plásticos en el asta dorsal
• la acción sostenida de neurotransmisores y neuropéptidos sobre receptores específicos (NMDA), implicado en el desarrollo de sensibilización central
• alteración en las vías inhibitorias
•Woolf C, Mannion R. Neuropathic pain: aetiology symptoms mechanisms and management. Lancet. 1999;353:1959-64 •Bruera E, Sweeney C. Methadone use in cancer patients with pain: a review. J Palliat Med. 2002;5:127-38
Receptor NMDA
Los receptores NMDA parecen jugar un papel importante en los fenómenos de tolerancia opioide,
hiperalgesia y dolor persistente.
Analgésicos habituales en dolor neuropático
• AINES sin utilidad por fisiopatología dolor (en la práctica si hay algún efecto: inflamación asta dorsal? Placebo?)
• Opioides en general dosis mas altas que dolores somáticos o viscerales: más efectos 2rios
• Dolor neuropático de origen maligno suele ser resistente a los opiáceos (1)
• Tradicionalmente usados Tricíclicos, anticonvulsivantes, tópicos, antidepresivos duales
(1) Benítez-Rosario MA. Diagnóstico y tratamiento del dolor oncológico. Aten Primaria. 2006;38(Supl 1):29-37
Metadona• Opioide semisintético• Agonista u en receptores centrales y periféricos.
Efectos:• analgesia, euforia, estreñimiento, sedación,
depresión respiratoria, náuseas y miosis• Antagoniza los receptores NMDA• Inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina, • Esta actividad analgésica multimodal incrementaría
su efectividad en el tratamiento del dolor neuropático (comparado con otros opioides)
Twycross R. Palliative Care Formulary . Third Edition. P 309-311. Information Press Limited, Oxordshire. 2009
Metadona• Tiene vida media larga (8 a 75 hrs v/s morfina 1,5 a 4 hrs)
• Alta potencia y larga duración de acción (morfina:metadona=10:1)
• Gran unión a proteínas plasmáticas (doble morfina)
• No tiene metabolitos activos ni eliminación renal. (metabolizada en el hígado, 60% eliminación intestinal)
• Su farmacocinética es variable, es difícil de titular y se tarda hasta 10 días en alcanzar niveles estables en sangre. (amplio volumen de distribución)
• Interacción medicamentosa (metabolización vía citocromo p450)
Twycross R. Palliative Care Formulary . Third Edition. P 309-311. Information Press Limited, Oxordshire. 2009
Metadona• Se describen efectos adversos menos severos y
menos frecuentes que con otros opioides• Bajo costo (amp. $200 aprox)• Usada (desprestigiada) en Europa por uso en
programas de reemplazo a adictos heroína • Se puede usar por vía oral, rectal, subcutánea (sc)
intramuscular y endovenosa• Facilidad de uso por via subcutánea en pacientes
terminales (en su domicilio)
Twycross R. Palliative Care Formulary . Third Edition. P 309-311. Information Press Limited, Oxordshire. 2009
Vía subcutánea
•Fácil instalación•Si se usa catéter teflón dura 7-10 días•Se puede usar
•infusión continua•dosis intermitentes con horario fijo o SOS
•Permite mezclar medicamentos en la infusión•Absorción aproximada 0,5 a 2 ml/hora•Hipodermoclisis
Bloqueo neural y neurocirugía para el dolor en CP
• Se usa para un escaso número de pacientes con neoplasias terminales
• Estudio japonés: centro especializado en CP, < 5% recibió estas intervenciones y < 2% si el especialista tratante no era anestesista.
• Procedimientos neurolíticos son raros en servicios de cuidados paliativos en el Reino Unido, siendo el bloqueo de plexo celiaco el único usado y en forma excepcional
Tei Y et al. (2008) Treatment efficacy of neural blockade in specialized palliative care services in Japan. A multicenter audit survey. Journal of Pain and Symptom Management. 36:461-467
USO DE CORTICOIDES EN ETAPA TERMINAL
Indicaciones corticoides en neoplasias avanzadas
• Específicas• Sindr. compresión medular• Hipertensión
endocraneana• Compresión nerviosa• Disnea
• Neumonitis (actínica)• Linfangitis carcinomatosa• Compresión traqueal
• Sindr. compresión vena cava superior
• Obstrucción víscera hueca• Bronquio• Ureter• Intestino
• Inflamación inducida por radiación
Twycross R. Palliative Care Formulary . Third Edition. p362. Information Press Limited, Oxordshire. 2009
Indicaciones corticoides en neoplasias avanzadas
• Alivio dolor• Compresión nervio• Sindr. compresión
medular• Cefalea por tumor
cerebral• Distensión hepática• Dolor óseo
• Terapia anticáncer• Ca próstata• Ca mama• Neoplasias hematológicas
• Generales (tónicas)• Tratar vómitos• Mejorar apetito• Mejorar bienestar general
Twycross R. Palliative Care Formulary . Third Edition. p362. Information Press Limited, Oxordshire. 2009
Precauciones uso corticoides
• Control metabólico en Diabetes Mellitus (o con aparición de diabetes esteroidal)
• Enfermedad psicótica• Riesgo x4 de ulcera péptica si se usa junto con
AINEs (s/riesgo sin se usan solos)• Riesgo hipoK (altas dosis +salbutamol)• Metabolismo aumentado con antiepilépticos• Dexametasona afecta niveles plasmáticos
fenitoina
Efectos adversos corticoides
Watson et al. Oxford Handbook of Palliative Care. 1st Ed Oxford: Oxford University Press; 2005. Chap 4, 44-5.
Efectos tempranos (días)
Efectos tardíos (semanas)
Efectos a largo plazo (meses a años)
EFECTOS ADVERSOS
DiabetesCandidiasis oral
Retención líquidosHambre/ peso
Alteraciones met.Alteraciones mentalesRiesgo sangrado g-i
Apariencia CushingoideaEngrosamiento piel
Susceptibilidad infec.Debilidad muscular prox.
Necosis ósea avascular
osteoporosis
Twycross et al. Palliative Medicine Formulary. 3rd Ed . Oxford: Radcliffe Medical Press;2007. p362-68.
Corticoide de elección en cuidados paliativos:
DEXAMETASONA• Menor retención agua y sodio• Se puede administrar grandes dosis en
menor Nº de tabletas• Tabletas se pueden dispersar en poco
volumen de agua• Se puede usar por via sc.
Twycross et al. Palliative Medicine Formulary. 3rd Ed . Oxford: Radcliffe Medical Press;2007. p362-68.
Consideraciones al indicar dexametasona
• Iniciar dosis alta y si hay respuesta disminuir gradualmente. Menor dosis posible en el menor tiempo
• Dosis matinal (antes 15:00 hrs)• Protección gástrica si paciente toma AINE• Uso nistatina oral si es necesario• Dosis se deben doblar si paciente toma fenitoina o
carbamazepina• Ajustar niveles antiepilépticos luego de iniciarlos• Monitorear glicemia (glucosuria)• Rotar a predinosolona si aparece miopatía
Husbands E. Clinical Care Guidelines: use corticosteroids in Palliative Medicine. Pan-Birmingham Palliative Care Network. 2010
Consideraciones al suspender dexamentasona
• Suspender bruscamente si está tomando <4 mg por menos de 3 semanas. Salvo• Que haya recibido esteroides previos por forma
crónica el último año (más tres semanas)
• Si lo toma por > 3 semanas:• Dosis >2 mg, reducir dosis a la ½ cada 3-5 días• Cuando llegue a 2 mg, reducir 0,5 mg c/5-7
días hasta suspender
Husbands E. Clinical Care Guidelines: use corticosteroids in Palliative Medicine. Pan-Birmingham Palliative Care Network. 2010
Corticoides al final de la vida• No hay evidencia respecto a los
beneficios/riesgos de suspensión en fase agónica
• En general no se hace si están controlando síntoma importante: cefalea en HTendocraneana
• Suspenderlos bruscamente no produciría insuficiencia suprarenal, por catecolaminas de agonía
• Si se usan debería ser por vía sc
USO ANTICONVULSIVANTES CUANDO SE PIERDE LA VÍA ORAL
Convulsiones en neoplasias terminales
• Convulsiones frecuentes en pacientes con cáncer avanzado
• Presentes en hasta un 25% en pacientes con metástasis cerebrales (muchas veces parciales)
• La mayoría de las veces son secundarias
Causas:• Neoplasias
• Tu cerebral 1rio
• Metástasis cerebral
• Medicamentos• Antipsicóticos• Teofilina• Suspensión brusca
antiepilépticos y BZDP
• Infecciosas• Sepsis• Meningitis• Encefalitis• TBC• VIH
• Abuso sustancias• Privación OH• Anfetaminas• Cocaína
• Metabólicas• Hipoglicemia• Hipo/hiper Mg• Hipo/hiper Ca• Uremia
• Neurológicas• AVE• TEC• Enf. neurodegenerativas
Twycross R & Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer. 4rd ed. Radcliffe Press, Oxford, 2002 pp 279-283
Cuando el paciente no puede tragar
• Muchos pacientes terminales requieren antiepilépticos
• Por distintos motivos puede dejar de recibir alimentos y fármacos
• La brusca suspensión de anticonvulsivantes puede desencadenar crisis convulsivas
• Es importante decidir el pronóstico vital al momento de perder la vía oral
Si pronóstico es de días o semanas
• Paciente en fase terminal, pre-agónica o agónica• No es necesario administrar drogas antiepilépticas• Fenitoina y ac. valproico tiene vidas medias
largas, niveles en sangre decrecientes pero presentes
• En caso de convulsión• Diazepam 10-30 mg rectal• Midazolam 5-10 mg sc
Twycross R & Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer. 4rd ed. Radcliffe Press, Oxford, 2002 pp 279-283Twycross R Wilcock A & Thorp S. Palliative Care Formulary. 2nd ed. Radcliffe Medical Press. Oxford 2009. pp192-196
Paciente con expectativa de vida de meses
• Uso gastrostomía alimentación• Si está descartada por patología de
base, la falta de ingesta determina pronóstico
• Paciente que no quiere tragar fármacos: diazepam rectal nocturno (10-20 mg) puede disminuir umbral convulsivo
Paciente con convulsiones a repetición
• Uso infusión continua sc:• Midazolam 30-60 mg/d• Fenobarbital 200-600mg/d (irritante uso diluido
en 100-200 cc; no mesclar con otros fármacos)
INFUSOR ELASTOMÉRICO
• Ante la inminencia de una muerte inevitable, es lícito que el médico, en conciencia, tome la decisión de no aplicar tratamientos que procuren únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, debiendo procurar al enfermo los cuidados paliativos inherentes a la dignidad de todo ser humano, hasta el final de sus días.
CODIGO DE ÉTICA 2008COLEGIO MÉDICO DE CHILE Artículo 23
Una muerte bella honra toda una vida. Francesco Petrarca
GRACIAS
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