Transcript
Çocukluk Çağı
Tüberkülozu
Prof. Dr. Fadıl VARDAR
Ege Üniversitesi Çocuk Hastanesi
Çocuk sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
6.Ege Pediatri Günleri ve 2.Ege Pediatri Hemşireliği Günleri 02 – 05 Mayıs 2012
E.Ü Atatürk Kültür Merkezi, Konak-İZMİR
2
Dünyada Tüberküloz
2 milyar insan, yani dünya nüfusunun üçte biri TB
basili ile enfektedir.
Enfekte olanların
%10’unda, aktif hastalık gelişme ihtimali vardır
Dünyada her yıl 9 milyon yeni hasta ortaya
çıkmakta ve 1,5 milyon insan TB dan ölmektedir.
Ülkelerin 2010 Yılı TB İnsidansları (yüz bin nüfusta)
4
1. Afganistan
2. Bangladeş
3. Brezilya
4. Kamboçya
5. Çin
6. Kongo
7. Etiyopya
8. Hindistan
17. Güney Afrika
18. Tanzanya
19. Tayland
20. Uganda
21. Vietnam
22. Zimbabwe
9. Endonezya
10. Kenya
11. Mozambik
12. Myanmar
13. Nijerya
14. Pakistan
15. Filipinler
16. Rusya
Yüksek Olgu Yükü Olan ülkeler
(Dünyadaki tüm TB hastalarının yaklaşık
% 80’i 22 ülkede bulunmaktadır)
5
TÜRKİYE’DE DURUM2010 yılı TB
İnsidansı
yüz bin nüfusta : 28
Prevalansı
yüz bin nüfusta : 24
Türkiye'de Yıllara Göre Yeni Verem Hasta Sayıları
30960
24941
22127
1723018753 18544
1778116760
1594315183
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
1985 1990 1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Yıllar
Va
ka
Sa
yıs
ı
Çocukluk çağı tüberkülozu
Erişkinler için TB rehberlerinde
Çocuk TB ile ilgili
kısa bölümler yer almaktadır.
Çocukluk çağı tüberkülozuWHO ve CDC
15 yaşın altında görülen TB olarak tanımlamaktadır.
2008 WHO her yıl yeni görülen 9 milyon TB olgusunun %11’i 15 yaş altındaki çocuklardır.
Adams VL, Starke JR. Tuberculosis disease in children. Son güncelleme: 28 Mart 2012
Gelişmiş ülkelerde %3-6 kadarını,
Gelişmekte olan ülkelerde %15-20 kadarını,
Az gelişmiş-fakir ülkelerde %39 kadarını oluşturmaktadır.
S B verilerine göre,
ülkemizde 14 yaşa kadar çocuklardaki TB
tüm olguların %11,2’sini oluşturmaktadır.
Özkara Ş, Kılıçaslan Z. Tüberküloz.toraks kitapları sayı 11,2011. Sayfa351-415.
WHO önerdiği hedef
• Var olan ARB(+) Tb olgularının %70’ini bulmak
• Saptanan bu hastaların %85’inde kür sağlamak
• Bu Hedefe ulaşmak için
mutlaka yapılması gereken öncelikli iş
TÜBERKÜLOZ HASTALARINA
ERKEN TANI KOYMAKTIR.
Toplumda Çocukluk Tüberkülozu
Tüberküloz Enfeksiyonunun Sürdüğünün Bir Göstergesidir
Çocuklar TB basilini genellikle erişkinlerden almaktadır
Yetişkin indeks vaka, balgam yayma negatif olsa bile,
çocuklar için bulaş riski % 30-40
İyi kontrol edilemeyen erişkin tüberkülozu,
kendini artmış çocukluk çağı
tüberkülozu olarak göstermektedir.
Tedavi edilmeyen tüberkülozlu bir erişkin
Her yıl 10-15 kişiyi enfekte etmektedir.
Int J Tuberc Lung Dis. 2004 Mar;8(3):278-85.
10
Bulaşma, TB hastasının çıkardığı 1-5 mikron büyüklüğünde
olan ve 1-3 canlı basil içeren taneciklerin solunmasıyla olur
•Konuşma ile 0-210 partikül
•Öksürme ile 0-3.500 partikül
•Hapşırma ile 4.500-1.000.000
partikül çıkarılır
1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms from the respiratory tract. Br Med J 1946;1:245
2 Riley RL, O’Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York: Macmillan, 1961
Standart ısı ve nemde TB basillerinin;
%60-70’i üç saat, %48-66’sı altı saat, %28-32’si dokuz saat
canlı kalabilmektedir
3 Loudan RG, Roberts RM.Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 1967:95
1
2
3
Bulaşmada damlacık çekirdeği
Temas tanımları
• Yakın temas:Haftada 4 saatten fazla kaynak olguyla temas
• Ev içi bulaş:Haftada en az bir gün aynı evde uyumak
• Tesadüfi bulaş:Haftada 4 saatten az
• Özel mekanlarda:İş, okul
12
Temaslı muayenesinin önemiTüberküloz hastasına tanı konulduğunda:
Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş
%6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir
Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families
with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10:1327-1331
Temas yakınlığına göre bulaşma
Ev içi temasta %20
Yakın arkadaşlıkta %3,7
İş arkadaşlığında %0,3
Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in
Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107
Çocukluk Çağı Tüberkülozu Özellikleri
Basil yükü azdır
Hastalık ağır formlarda görülebilir
Hematojen yayılım sıktır
Ekstrapulmoner tüberküloz
görülme oranı yüksektir (4 yaĢ altı-%25)
Ġlaç komplikasyonları nadirdir.
TB Klinik Evreleri
1. Tüberkülozlu ile Temas
2. Latent tüberküloz enfeksiyon
3. Aktif tüberküloz hastalığı
Primer akciğer tüberkülozu
1. Tüberkülozlu ile Temas
- YetiĢkinle karĢılaĢma
- PPD (–), klinik ve laboratuvar bulguları yok
- PPD 2-3 ay sonra (+) olabilir
Temas sonrası enfekte olan çocukların
% 80’i ilk 2 yılda
Tamamı ise 5 yılda tüberküloz olmaktadırlar.
Tüberkülozlu ile Temas
5 yaĢın altında
Ġlk 3 - 4 ayda hematojen yayılımla
menenjit, milier tbc hastalığı, plörezi geliĢir
Risk Faktörleri
• Kızamık, suçiçeği gibi viral hastalıklar
• Malnütrisyon,
• İmmun sistemin baskılandığı diğer durumlar
• Pubertede kız çocukları
2. Latent Tüberküloz Enfeksiyon
PPD ( + )
Yakınma ve fizik bulgu yok.
Bulaştırıcı değildir.
- Akciğer radyolojik tetkiki ;
* Normal
* Akc. parankimi veya lenf bezlerinde kalsifikasyon
aktif hastalık bulgusu göstermez.
Hayatın ileri dönemleri için aktivasyon riski taşır.
3. Primer Akciğer Tüberkülozu
Yakınmalar
AteĢ
Gece Terlemesi
Öksürük
ĠĢtahsızlık
Halsizlik, Solukluk
Kilo kaybı, Kilo alamama
GELĠġME GERĠLĠĞĠ ve
UZUN SÜREN NEDENĠ BĠLĠNMEYEN ATEġ
ilk baĢ vuru nedeni olabilir.
Primer Akciğer Tüberkülozu
Tekrarlayan solunum sistemi semptomları
Öksürük
Tekrarlayan Akciğer Enfeksiyonları
Tekrarlayan Hışıltı
Dispne
Nadiren Hemoptizi
Balgam Çıkarma
Göğüs Ağrısı
Fizik Muayene
Pallor
Büyümede duraklama
Lenf bezi muayenesi
Akciğer dinleme bulguları
BCG skarı varlığı ve sayısı
Primer Akciğer Tüberkülozu
TB Tanısı • Günümüzde çocuklarda Tb tanısını mikrobiyolojik olarak
doğrulamada hala sorunlar vardır.
• Tb hastalığı olan çocukların %50 sinden az bir kısmında alınan örneklerden basil izole edilebilir.
• Çocuk Tb sinde tanı epidemiyolojik, klinik ve radyolojik verilere göre yapılır.
• Hastalığın tanısında en önemli kanıtlar;
Enfekte olgu ile temas öyküsünün varlığı
PPD pozitifliği
Pozitif radyolojik bulgular
Radyoloji
• Çocuklarda mutlaka ön-arka ve yan akciğer grafileri çekilmeli
primer odak veya lenfadenopati incelenmelidir.
• Çocuklarda bronşlar daha küçük çaplı olduğundan
büyümüş lenf nodlarıyla daha kolay basıya uğrar.
• Lokalize havalanma fazlalıkları, atelektaziler görülebilir
Tbc kavite
Tüberkülin deri testi (PPD)
• Kişinin tüberküloz basili ile enfekte olduğunu gösteren en önemli tanı metotlarından biridir.
• Enfekte olan kişilerde 3 hafta ile 3 ay arasında gecikmiş tipte hipersensitivite gelişir.
• Enfeksiyonun oluştuğu zamanı,
hastalık varlığını ve
hastalığın şiddetini göstermez.
Tüberkülin deri testi (PPD)
• Tarama amaçlı kullanılıyorsa iki aşamalı test yapılmalıdır.
• İlk PPD negatifse; 1-3 hafta sonra ikinci test yapılır.
• İkinci test pozitifse booster etki ya da
enfeksiyon söz konusudur.
Test yine negatifse;
izleyen tüberkülin testlerinden birine alınacak pozitif yanıt
yeni bir enfeksiyonu gösterebilir.
Verem Savaş Daire Başkanlığı
PPD reaksiyonlarının sınıflandırılması
BCG’lilerde;
• 0-5 mm negatif olarak kabul edilir.
• 6-14 mm BCG’ye bağlı olduğu kabul edilir.
• 15 mm ve üstü pozitif (enfeksiyon)
BCG’sizlerde;
• 0-5 mm negatif
• 6-9 mm şüpheli; 1 hafta sonra test tekrarlanır; yine 6-9 mm bulunursa negatif, 10 mm ve üstünde bulunursa pozitif kabul edilir.
• 10 mm ve üstü pozitif kabul edilir.
• Bağışıklık yetersizliği olanlarda 5 mm ve üstü değerler pozitif kabul edilir.
BT’nin YERİ
• AC GR bulguları kuşkulu,
• Klinik TB ile uyumlu
• Aspergilloma ayırıcı tanısı
• Postprimer TB: Aktif/inaktif hastalık ayırımı:
– %89 doğruluk
• Komplikasyon ve sekelleri belirleme
– Bronşektazi (HRCT)
• Kaynağı belirsiz ateş, AC GR normal: Miliyer TB?
Tüberküloz tedavisi
AMAÇ:
• Tam kür sağlamak,
• Mortaliteyi azaltmak,
• Geç sekelleri, ilaç direnç gelişmesini,
relapsı önlemek,
• Bulaşma ve yayılımı engellemektir.
PEDİATRİK TÜBERKÜLOZDA TEDAVİ
• Tüberkülozlu çocukların
tedavisi evde ve ayaktan yapılabilir.
• Yatış endikasyonları :
Hayatı tehdit eden milier Tb, menenjit Tb,
Tb plörezi, Tb perikardit,
cerrahi gerektiren kemik tüberkülozu,
küçük bebekler, bronkoskopi
veya biyopsi gibi girişimsel işlemler,
sosyal nedenler.
Anti-TB Tedavi
Başlangıç = intensif faz
• Mutlaka bakterisidal 3-4 ilaçla başlanır
• Aktif çoğalan/semidormant basilleri öldürmek
• Bulaşıcılığı engellemek
• Çok ilaç kullanımı dirençlilik gelişimini, ilaç yetmezliğini, relapsı azaltır.
• Tek ilaç kullanılmaz
İdame fazı
• Rezidüel basilleri elimine eder.
• Basil sayısı az olduğundan
ilaç direnç gelişme riski azdır.
• Daha az ilaç kullanılır.
Tüm tedavi rejimleri 2 fazlıdır
MAJOR BİRİNCİ SEÇENEK ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARI
Red Book. Tuberculosis. 2006: 678-98 Antibiotic Essentials.P:305, 2008.
İlaç Günlük doz
mg/kg
(maksimum)
Haftada 2 kez
mg/kg
(maksimum)
Yan etki
İsoniazid
İNH
10-15
300 mg
20-30
900 mg
%3-10 Karaciğer enzimlerinde
yükselme, hepatit, periferik nörit,
aşırı duyarlılık
Rifampin
RİF
10-20
600 mg
10-20
600 mg
Salgıları turuncuya boyar, kusma,
hepatit, influenza benzeri tepki,
trombositopeni, kaşıntı
Pirazinamid
PZA
20-40
2000 mg
50
4000 mg
Hepatotoksik, hiperürisemi,
artralji, GİS belirtileri
Ethambutol 15-25
2500 mg
50
2500 mg
Optik nörit, kırmızı-yeşil renk
ayırımında bozukluk, aşırı duyarlık, GİS
belirtileri. 7 yaş altında görme işlevi
değerlendirilemediği için dikkatle
kullanılmalıdır.
Streptomisin
SM
20-40 (İM)
1000 mg
--- Ototoksik, nefrotoksik, döküntü
Bebek, Çocuk ve Adolesanlarda
İlaç Duyarlı Tüberkülozda Tedavi Red Book. Tuberculosis. 2006: 678-98
Enfeksiyon ve
Hastalık Kategorisi
Tedavi Rejimi Önemli Noktalar
Latent Tüberküloz
Enfeksiyonu
İNH duyarlı →
İNH dirençli →
9 ay İNH
günde bir kez
6 ay RİF
günde bir kez
% 40 TBC hastalığı riski
Günlük tedavi mümkün
değilse, DGT ile 9 AY
haftada iki kez tedavi
Günlük tedavi mümkün
değilse, DGT ile 6 AYhaftada iki kez tedavi
Bebek, Çocuk ve Adolesanlarda
İlaç Duyarlı Tüberkülozda Tedavi
Red Book. Tuberculosis. 2006: 678-98
Enf. ve Hastalık
Kategorisi
Tedavi Rejimi Önemli Noktalar
Pulmoner ve
ekstrapulmoner Tb
(Menenjit hariç)
2 ay hergün İNH,
RİF ve pirazinamid
takiben 4 ay İNH ve
RİF
DGT önerilir.
İlaç direnci varsa
etambutol veya bir
aminoglikozid 3’lü ilaç
tedavisine eklenir.
Sadece hiler adenopati
varsa 6 ay İNH ve RİF
yeterlidir.
Bebek, Çocuk ve Adolesanlarda
İlaç Duyarlı Tüberkülozda Tedavi
Red Book. Tuberculosis. 2006: 678-98
Enf. ve Hast.
Kategorisi
Tedavi Rejimi
MENENJİT
2 ay
İNH, RİF, PİRAZİNAMİD ve
ETİONAMİD veya
bir AMİNOGLİKOZİD Takiben,
7-10 ay İNH + RİF
her gün veya haftada iki kez
(Toplam 9-12 ay)
Anti-TB Tedavi Alanların Kontrolü
• Aylık kontrol Klinik ve Bakteriyolojik cevap (daha çok erişkinlerde)
• Uyum sağlanmalı, eğitim verilmeli ; uyum yoksa DGT
• İlaçların : Yan etkileri, toksisiteleri, diğer ilaçlarla etkileşimleri
• Hepatoksisite: Çocuklarda daha az KCFT: normalin 3 katı, klinik bulgular varsa kesilir.
• Ethambutol: Yakın göz takibi, görme alanı-renk körlüğü
Çocuklarda Tedaviye Yanıt
• Klinik
• Radyolojik
• Basil izolasyonu zordur.
• Akc XR:
Tedavi başladıktan 1-2 ay sonra ve Bitiminde
Normal akciğer XR:
Tedavinin kesilmesi için yeterli değildir.
Kür tamamlandığında 3-6 ay aralıklarla takip
Hiler adenopati: Rezolüsyon 2-3 yılı bulabilir.
• Tedavi kesilmiş, ara verilmişse tedavi süresi uzatılır.
Uzmanla konsülte edilir.
TB Korunma
• Hastaların erken tanı ve uygun tedavisi
• Bulaşıcılığın engellenmesi
• Latent TB’li veya bulaştırıcı TB’li ile teması olanlara
PROFİLAKTİK TEDAVİ VERİLMESİ
• Kaynak vakanın saptanması, temas edenlere tarama testlerin yapılması
• Tanı alan vakanın sağlık kuruluşlarına bildirilmesi gerekir.
İlginize teşekkürler
top related