Transcript
Intoxicatia cu monoxid de carbon Methemoglobinemia
Diana Pancu,MDBellevue-NY Medical Center
Bogdan Vanghelie,Med,spec.MUUPU-SMURD,Tirgu Mures
CO-surse
• Arderea incompleta a combustibililor– foc– vehicule cu motor
• -camioane• barci cu motor
– motoare cu gaz propan
Alte surse
• Furnale• Sobe cu gaz• Sobe cu kerosen
• Clorura de metil
Fiziopatologie
• Scaderea ofertei de O2
– deplaseaza curba de disociere a Hb-O2 2,3 DPG
– leaga mioglobina
• Scaderea utilizarii de O2
– leaga citocrom oxidaza
ESTE O2 EXPLICATIA...
Toti57-64%4.7 g;
16.9 g post transfuzie
Anemie & COHb
transfuzie
Toti 4.2 gAnemie
Niciunul54-90%16.9CO
SupravietuitoriCOHbHgbCiini
CO - AFECTARE NEURONALA
• Se leaga de alte hemoproteine– leaga citocrom oxidaza– deplaseaza NO din trombocite
• Peroxidarea lipidelor la nivel SNC– marginatie leucocitara– xantin dehidrogenazaxantin oxidaza
NEUROPATOLOGIE
• Leziuni ale substantei albe cerebrale– globus pallidus– cerebel– hipocamp
• Vizibile la ex.CT sau RMN
INTOXICATIA CU CO -CLINICA
• Asimptomatic• Expunere acuta
• simptomatologie medie• simptomatologie moderata• simptomatologie severa
– disfunctie de organ
• Sechele neurologice tardive• Sechele neuropsihiatrice severe
TahicardieTahipnee
Ischemie miocardicaConvulsiiSincopa
EABComa DisritmiiECG Hipotension
Durere toracicaDezorientareSevera
AtaxieDef.cognitivMionecrosis
Durere sternalaTulb.de conc.DispneeSlabiciune
Moderata
Varsaturi AmeteliCefaleeGreturi
Usoara
Semne Simptome Severitate
Diagnosticul Intoxicatiei cu CO
• Anamneza +examen clinic– sugestiv
• CO-oximetrie– Determinarea nivelului CO-Hb
• Inutile:– pulsoximetria– EAB
Nivel CO-Hb
• Slaba corelare cu simptomatologia
• Nu se coreleaza cu gradul afectarii neurologice tardive
Colaps c-vMoarte
Rapid fatal>70
ComaConvulsiii
60-70
ConfuziePierderea constienetei
40-50
Oboseala Cefalee severa
30-40
Simptomat.“flu-like” 10-20
Fumatori5-10
Normal 1-2
SimptomeNivel COHb (%)
4-86 minute (23 minute)
100% @ 3 ATM
30-150 minute(1 ora)
100% @ 1 ATM
2-7 ore (5 ore)
Aer atmosferic (21%)
COHb T1/2
(mediu)FIO2
CINETICA
CO: PARTICULARITATI
• Fetus– Hgb fetala-
afinitate fata de CO
– Nivel PO2
Nou-nascut: nivel relativ CO Co-oximetrul nu
este calibrat pentru Hgb fetala
metabolismul hem-ului la CO
Sechele neurologice tardive
• Leziuni ale substantei cerebrale albe• Pot apare la 2-40 de zile de la expunere
– De obicei la 15 zile• Remisia SNT
– Intoxicatie medie: 100% pina in 2 luni– Intoxicatie severa: 75% in primul an
• In medie 3-6 luni
Sechele neurologice tardive
AtaxieCoreea Cecitate corticalaInconstientaParalizieParkinsonismTremor
DementaAmnezieApatieHipokinezieConfabulatieAfectare memoriei
Semne si simptome neuro/n-psihiatrice
Factori de risc
• Semne neurologice severe– Sincopa
• Semne cardiovasculare– Tulburari de ritm, EPA
• Virsta> 50
Tratament
• Indepartare de sursa• Oxigen100%• Oxigen hiperbar (OHB)
Indicatiile terapiei cu oxigen HB
• Nivel de COHb– > 25%– > 15% (sarcina))
• Simptome persistente– Cefalee– Confuzie– Examen neuropsihiatric
modificat
• Leziuni de organ–SNC
• Sincopa• Coma• Convulsii
–Cardiac• Ischemia• Tulb. de ritm
CO + Hb COHb (1. displaces O2 from Hb 2. shifts O2 dissociation curve)
Blood Muscle
CO + Mb COMb
Mitochondria
CO + cytochrome oxidase
Inhibits electron transport
(inhibits O2 delivery to myocyte)
ATP and O2 utilization
O2- and H2O2 generation
BP and CBF
N2 + O2 2NONOS
Vasodilation
(endothelium, platelets)
Platelets
CO binds to heme-containingplatelet proteins
CO-Platelets
NO
Affects 2-integrins
Xanthine dehydrogenase Xanthine oxidase Free radicals
Lipid peroxidation
Proteases
ONOO- NMDAactivation
PMNs adhere to vascular endothelium(Requires cGMP,HBO inhibits membranous guanylate cyclase)P
MN
S
(inhibitors: tungsten, allopurinol)
cGMP
Beneficiile OHB(< 6 ore de la expunere)
• Thom SR et al, Ann Emerg Med,1995• Sechele neuropsihiatrice: 0% vs 23%
• Ducasse JL et al, Undersea Hyperb Med, 1995• Mai putine modificari EEG la o luna
• Weaver LK, NEJM, 2002• Sechele neurologice la 6 saptamini 25% vs 46%• Sechele neurologice la 12 luni 8% vs 32%
Oxigenul hiperbar ineficient?
• Nici un beneficiu fata de oxigenul normobar– Scheinkestel et al, Med J Austr, 1999
• Tentative de sinucidere 69%• Initierea tratamentului dupa 7 ore• 3 zile tratament cu oxigen 100% normobar • Tratamente repetate cu OHB: 3-6 sedinte in 3-6 zile• 46% au fost urmariti
Eefcte adverse ale OHB
• Barotrauma • Toxicitate SNC
– Cnovulsii
Methemoglobinemia
Methemoglobinemia (MetHb)
• Se formeaza sub actiunea oxidantilor de natura exogena sau endogena.
• Un electron este deplasat de la: – Fe+2 la Fe+3
• Hemoglobina nu mai poate transporta oxigen odata ce ionul de fier a trecut in forma oxidata. (Fe+3)
Cum apare MetHb?
• Ereditar– Hemoglobina M– Deficienta de NADH methemoglobin reductasa
• Dobindit– Medicatie– Chimicale
Cum mai apare MetHb?
• Copiii – Activitate redusa a NADH methemoglobin reductasa
la sugari(pina la virsta de 4 luni)• Nn. au 50% din activitatea adultului
– Se asociaza cu:• G. mica la nastere• Prematuritate• Deshidratare
• Acidosis• Diarrhea• Hiperchloremia
Agenti oxidanti• Phenazopyridine• Dapsone• Bromuro/Cloruri• Metoclopramid• derivati de anilina• Chloroquine/ Primaquine• Nitroglicerine/ Nitroprusiat• Sulfonamide/Trimethoprim
• Nitrati/Nitriti -Apa de baut - Spanac - Gastroenterite
- Nitrati de Ag
-Azot gazos • Anestezice locale -
Benzocaina
- Lidocaina
Fiziopatologie
• Hipoxie tisulara• Inhiba eliberarea oxigenului de la nivelul HbO2
– Deplasarea la stinga a curbei de disociatie a HbO2
• Unele subsatante oxidante pot produce hemoliza– Independent de formarea MetHb
Hemoliza indusa de oxidanti
• Subsatante implicate:dapsone,fenazopiridina• Mecanismul hemolizei :
– Ag.oxidanti afecteaza lantul globinic• Formarea corpilor Heinz • Eritrocitele afectate vor fi epurate de splina
– Afectarea membranara directa prin oxidare si rupere
Ce se intimpla la nivel eritrocitar?
• Sistemele reductive – Acidul ascorbic– Glutathion – NADH + NADH methemoglobin reductasa – NADPH + NADPH methemoglobin reductasa
NAD
NADH
NADH MetHb reductase
Hemoglobin(Hb Fe +2)
Methemoglobin (Hb Fe +3)
Mecanismul pentru nivel normal al stressului oxidativ
NADP
NADPH
Leukomethylene Blue
Methylene Blue
MetHbHbFe +3
HbFe +2
Hemoglobin
NADPHmetHb reductase
Mecanism alternativ pentru nivel inalt al agentilor oxidanti
Prezentare clinica
• Cianoza persistenta la administrarea de O2 • Semne si simptome corelate cu hipoxia tisulara
– Toxicitate SNC– Toxicitate CV
• Hipoxemia si anemia preexistente predispun la toxicitate la niveluri scazute
Diagnostic
• Cianoza profunda– Nu se remite la administrarea de O2 – Nu se saociaza cu sunt D-S– Se asociaza cu PO2/O2 sat normale pe parametrii ASTRUP
• Probele ASTRUP au aspect de “singe ciocolatiu” chiar si dupa expunere la oxigen
• Valori in jur de 80 % pe pulsoximetru• “Saturation Gap”
Saturation Gap
• Diferentele intre nivelul oxihemoglobinei masurat de pulsoximetru si nivelul calculat de parametrii ASTRUP si intre SpO2 si co-oximetru
Saturation Gap
• SpO2 indicat a fost 85%• ASTRUP: pH 7.49/ pCO2 19/PO2
281/Sat.calculata in O2 98% • Co-ox: oxyhb 69%/COHb 31.0%• Saturation gap intre 85% si 98%• Saturation gap intre 85% si 69%
Pulsoximetrie
• Masoara capacitatea de absorbtie a hemoglobinei in doua lungimi de unda
• Presupune existenta in singe doar a oxi-Hb sau deoxi-Hb
• Arata doar nivelul de saturatie al oxi-Hb
Co-oximetrul
• Masoara cel putin 4 lungimi de unda pentru lumina absorbita– Oxihemoglobin (HbO2)– Deoxihemoglobin (Hb)– Carboxihemoglobin (COHb) – Methemoglobin (MetHb)– Sulfhemoglobin +Hemoglobina fetala
Nivel MetHb*
• < 3% normal, fara simptome• > 10% cianoza,simptome moderate• 20-50% dispnee,oboseala,confuzei,sincopa
>50% convulsii,coma,aritmii,ischemie • >70% hipoxie severa,poate fi fatala
*presupune nivele N de Hb.
Tratament
• Tratament suportiv: ABC• Oxigen 100%• Decontaminare
– depinde de produs dar este eficienta in cazul unui Vd scazut si timp T 1/2 crescut(dapsone)
• Albastru de metil• Singerare si transfuzie echivalenta • *OHB
Albastru de metilen
• Doza: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 mL/kg din sol 1% ) IV in 5 minute– sol 1% este echivalenta cu 10 mg/mL
• Un copil de 10 Kg. Va necesita 10 mg = doar1-2 mL din solutia 1%
• Atentie:disurie,urina verde-albastruie, valorile indicate de pulsoximetru prezinta scaderii tranzitorii
Indicatiile administrarii AM• Hipoxie tisulara semnificativa
– Dispnee severa– Acidoza metabolica– Tahicardie,tahipnee– Status mental alterat, convulsii– Aritmii
• Nivel MetHb > 20% chiar asimptomatic
Contraindicatii relative
• Deficienta severa de G6PD cunoscuta.• Se va evita administrarea repetata la pacienti
suspectati cu deficit de G6PD daca acestia nu au raspuns satisfacator la prima administare de albastru de metilen.
Esec terapeutic
• Dozaj inadecvat.• Producere de MetHb in continuare--dapsone• Deficienta severa de G6PD• Sulfhemoglobina• Hemoglobina M• Deficienta de NADPH metHb reductasa• Expunere la cloruri sau alti produsi care determina
hemoliza severa.
Diagnostic• De luat in considerare la toti pacientii cianotici la care
SaO2 nu se imbunatateste la adm. de O2 (considerind un ex.clinic c-pulm. normal)
• Singe ciocolatiu• SaO2( masurata) scazuta ( de obicei sub 85%)• SaO2 calculata pe ASTRUP,deci needificatoare• PO2 pe ASTRUP=normala (masoara nivelul de O2
dizolvat)• Co-oximetru pt. masurarea MetHb
top related