Transcript
S
Universidad Autónoma de Coahuila Facultad de Medicina
Unidad Torreón
Técnicas Quirúrgicas
Dr. Carlos De la Cueva
‘Cierre de Pared Abdominal’
6 de Diciembre de 2012
Jesús Ortiz Miranda
S
‘Ve a la hormiga…Mira sus caminos, y sé sabio;La cual no teniendo capitán,
Ni gobernador, ni señor, Prepara en el verano su comida,
Y recoge en el tiempo de la siega su mantenimiento.´
Proverbios 6:7-8
S
Cierre de la Incisión Abdominal
Cierre del Peritoneo
Cierre de la Fascia
Método de Cierre en Masa
Tejido Subcutáneo
Piel
Drenaje Profiláctico del Abdomen
Cierre de Retención del Abdomen
Cierre Temporal de la Herida
Manejo de la Herida Complicaciones de la Herida
Anatomía Abdomen
Dilaceración Aguda
Generalidades Anatómicas
Rebordes Costales – Sínfisis Pubiana
Columna Vertebral
Arterias Epigástricas Superior e Inferior
Nervios Raquídeos T6 – T12
Piel T4 – L1
Anatomía Quirúrgica Pared Anterior, lateral derecha, lateral izquierda y posterior
Piel
Tejido Subcutáneo (fascia superficial)
Músculos y sus Aponeurosis
Fascia Profunda
Peritoneo Parietal
Subcostal/Kocher
Paramediana
Músculos Pared Anterolateral
4 capasOblicuo Interno
(Fascia toracolumbar, cresta iliaca – bordes) inferiores Costillas10 -12)
Oblicuo Externo (Costillas 5 -12 – Línea Alba, Tubérculo del Pubis)
Transverso del Abdomen (Fascia toraco lumbar, cresta iliaca – Línea Alba)
Recto del Abdomen(Sínfisis del Pubis – Apófisis Xifoidfes , cartílagos costales))
S
Cierre de la Incisión Abdominal
Cierre del Peritoneo
Cierre de la Fascia
Método de Cierre en Masa
Tejido Subcutáneo
Piel
Drenaje Profiláctico del Abdomen
Cierre de Retención del Abdomen
Cierre Temporal de la Herida
Manejo de la Herida Complicaciones de la Herida
Anatomía Abdomen
Común Denominador de toda Cirugía Abdominal
Llevado a cabo en múltiples formas existiendo abundantes estudios sobre estas*
Cierre de la Incisión Abdominal
Alumno•Una de las Principales y primeras cosas enseñadas a los alumnos de cirugía.
Métodos de Cierre de la Pared Abdominal
•Frecuentemente basado en tradiciones y preferencias del maestro.
Principios Básicos
Meta: Restaurar la función de la pared abdominal después del procedimiento Quirúrgico*‘La técnica a seguir debe ser sencilla, tanto que el resultado del estudiante debiera ser igual al obtenido por el maestro…’
Cicatriz Lo más Estética Posible
Evitar Complicaciones Dehiscencia, Hernia, Infección
Cierre de la Incisión Abdominal
Cierre del Peritoneo
La Experiencia ha cuestionado los
principios seguidos por mucho tiempo y ha
hecho pruebas clínicas controladas.
Dogma Tradicional
•‘Sí todas las capas son traumatizadas durante una incisión abdominal, todas deberían ser cerradas.’
Premisa a Seguir
•‘La Anatomía debe ser restaurada para reducir riesgo de infección, herniación y adhesiones.’
1977 (Ellis y Heddle)
• Publican resultados de estudio de la comparación del cierre o no cierre del peritoneo parietal en una incisión vertical de Laparotomía.
Estudios sobre el Cierre del Peritoneo
RESULTADOS:Sin diferencia Relevante
Herniación Dehiscencia0.00%
0.50%
1.00%
1.50%
2.00%
2.50%
3.00%
3.50%
4.00%
4.50%
3.00%
4.30%
Sin Cierre de Peritoneo
Herniación Dehiscencia0.00%
0.50%
1.00%
1.50%
2.00%
2.50%
3.00%
3.50%
4.00%
4.50%
2.50%
4.30%
Con Cierre de Peritoneo
Cierre del Peritoneo : Conclusión
Ellis y Heddle Innecesario
Estudios Ginecológicos y
Obstetricos
No Recomendado
Cierre de la Fascia
Dos tipos de Cierre
En Capas
En Masa
La Técnica en Capas reconstruye las capas aponeuróticas anterior y posterior en dos diferentes capas con la capa posterior incorporada al peritoneo.
La Técnica en Masa consiste en un cierre de una sola capa de todas las capas muscúlofasciales y puedo o no incluir el peritoneo.
Método de Cierre en Masa
Incisión Linea Media 2 suturas en asa tamaño 0aplicación de cinta metalica
Cicatrización
• Se conoce que para la curación de la herida es necesaria la cicatrización, y para esto se utiliza la sutura, cuyo propósito es unir los dos extremos de la herida hasta que se deposite el material fibroso de la cicatriz y madure.
Distancia en la Sutura
D eb en efectu arse am p lias to m as d e tejid o a 1 cm co m o m ín im o d el b o rd e d e la h erid a y co n in tervalo s d e 1 cm ap ro xim ad am en te.
Longitud de la Sutura
• La longitud de la sutura debe ser al menos de cuatro veces del largo de la herida para asegurar una reserva adecuada del largo de la sutura en la herida,
Método de Cierre en Masa
Incisión ParaMediana
Muy Parecida a la de la incisión por la Linea Media*
Cierre en Capas de Paramediana Lateral
Sutura del Peritoneo
Incisión de kocher
‘En un estudio comparativo realizado en pacientes en los que la sutura se llevó a cabo mediante la técnica de cierre en masa o por planos, Bucknall et al 7 encontraron que con la primera se obtenían resultados considerablemente mejores en cuanto a índices de dehiscencias. ‘ Cirugest
‘McFadden et al8 se decantan por no suturar el peritoneo para evitar el desarrollo de adherencias viscerales, ya que el riesgo de eventración no varía en función de que éste se cierre o no.’ Cirugest
Según los estudios de Ellis et 10 y Campbell et al11, el índice de eventración que se produce en las distintas variantes del cierre en masa es similar.
‘No se encontraron diferencias en cuanto a la frecuencia de infección, dehiscencia, herniación y dolor entre los 2 grupos. Se encontró además incremento en la incidencia de adherencias. Por tanto, estos autores demostraron que la sutura del peritoneo puede omitirse sin que ello conlleve la aparición de efectos adversos relacionados con el dolor o la cicatrización de la herida. ‘
Juan M. Bellón-Caneiro El cierre de laparotomía en la línea albaDepartamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid. España.Septiembre 2004, Cirugest -ISSN: 1576-2025
Ventajas:•Consume Menos Tiempo•Menos Costoso•No Incrementa la incidencia de Infecciones, Hernias, Dehiscencia y otras complicaciones, NI DOLOR
Se Afirma que la sutura continua es mas segura
Ventajas: Distribución de la tensión y Ajuste al Estrés
Sutura Continua/Interrumpida
vs
Sutura Absorbible/No Absorbible
Conflictos en Literaturas
Suturas Sintéticas Absorbibles de
Degradación tardía*
Dexon, Vycril, PDSMaxon*
Debatida por Mucho Tiempo
• Tasas de 17% para dolor y de 8% para fistula usando sutura permanente a inclinado la balanza al uso de Suturas Absorbibles
Desventajas:
• Perdida intrínseca de la fuerza tensil durante el periodo posoperativo vulnerable que resulta en incremento de dehiscencia y hernia ventral
No se debe usar catgut*
Recuperación de Fuerza de la Fasci
Cargar 5 kg 80% 80%
2 semanas 3 -4 Meses 4 - 6semanas
Tensión de la Sutura
30 – 40 mmHg Estudio 5 kg
Incisión (línea vertical) suturada de manera continua sencilla. La proporción o razón entre la longitud de una toma o punto con la siguiente opuesta y el tramo del tejido entre las dos tomas o puntos
puede calcularse con el teorema de Pitágoras aplicándola al triangulo. (SL)2=(a/2)2+(2b)2 con el cual a = es el intervalo entre no y otro puntos de sutura y b = la anchura de la ‘toma’ de tejido.: WL =a/2
b
SLa
Multifilamento
Mejor Ambiente para Crecimiento Bacteriano
Mayor Incidencia de Sepsis en Heridas
Bacterias
Mayor Capilaridad
Escape de la Fagocitosis
Monofilamente/Multifilamento
Incidencia de Infección Incidencia en Dehiscencia
S
Conclusión
‘Basados en la experiencia e interpretación de algunos estudios, se prefiere la falta de cierre del
peritoneo, el cierre en masa, con sutura absorbible de Degradación tardía
monofilamentosa’
S
Cierre de la Incisión Abdominal
Cierre del Peritoneo
Cierre de la Fascia
Método de Cierre en Masa
Tejido Subcutáneo
Piel
Drenaje Profiláctico del Abdomen
Cierre de Retención del Abdomen
Cierre Temporal de la Herida
Manejo de la Herida Complicaciones de la Herida
Cierre del Tejido SubcutáneoObesidad
Riego Vascular del tejido subcutáneo Escaso
Mas espacio para seroma
Promueve Infeccione
s
•Ninguna diferencia significativa en cierre/No cierreSolo 1 Estudio
•Disminuyó en pacientes con cierre del T. SubcutáneoEl escape de Seroma
•14.5% de DehiscenciaCierre del plano Subcutáneo
•26.55% de DehiscenciaFalta de Cierre
Estudio Separado de Cierre de Tejido Subcutáneo
Incisiones <2 cm
•Ningún Benfeficio del cierre con sutura
Incisiones <2cm
•Confirmación de la reducción de dehiscencia en heridas
Especulaciones
•La reducción del líquido seroso en el espacio muerto subcutáneo , disminuirá el riesgo de complicaciones de herida
Estudios clínicos
•No apoyan el uso de Dispositivos de Drenaje con Sistema cerrado
En Conclusión, no se cierra de manera sistemática , solo, en ocasiones en obesos se emplean suturas interrumpidas de acido poligláctico absorbible, con puntos invertidos.*
Cierre de Piel ‘no se le da la importancia debida’*
Herida contaminada clase III o IV se dejan abiertas y cerrar por 2da Intención
Clase I – Limpias
Clase II – Limpia-Contaminada
Muchas Opciones:
Sutura Interrumpida
Puntos de sutura Subcuticular
Grapas Quirúrgica
Cinta Quirúrgica
Adhesivos
Objetivos de Cierre de Piel Aproximación del Tejido
Minimización de infección de Heridas
Estética Aceptable
Minimización del dolor posoperatorio
Deben cumplirse con un método simple, rápido y costo-eficaz
Hay innumerables métodos para el cierre de la piel.
Una técnica recomendable es la simple aplicación de ida y vuelta.
Continuos en heridas limpias
Separados en heridas contaminadas
Grapas vs Suturas
En 3 estudios fue imposible demostrar diferencia relevante en cuanto a incidencia de complicaciones.
Menos Dolor PosoperatorioMenor Requerimiento de Analgesia con Suturas Subcuticulares
Resultado Estético Superior, que resultó igual a los 6 meses.
La mayoría de los cirujanos utilizan grapas de acero inoxidablesLas grapas reducen en grado significativo el tiempo insumido por el cierre de la piel y no afecta en forma adversa la cicatriz resultante. Utilizando el material adecuado, la extracción de las grapas no causa dificultades o dolor
Cintas Adhesivas vs Suturas
Estudio Reciente:
Suturas Interrumpidas de Seda vs Cinta Adhesiva No se encontró ninguna diferencia en índices
de infección de herida
Pros: Comodidad
Contras: Mayor Índice de desarrollo de tejido
cicatrizal Amplio
AdhesivosPegamento Sintético (Cianoacrilato)
Adquiriendo PopularidadEficaciaAplicación RápidaDisminución de cuidadosResultados Contradictorios en cuanto a Complicaciones
En Conclusión, se prefiere cerrar la piel con una sutura corrediza de material absorbible no trenzado con técnica subcuticular. Y se colocan cintas adhesivas sobre la incisión cerrada sin usar pegamentos
Indicadas en población pediátrica, pacientes con dificultad para acudir a las visitas de seguimiento y el cierre de incisiones cubiertas por yeso*
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Cierre de la Incisión Abdominal
Cierre del Peritoneo
Cierre de la Fascia
Método de Cierre en Masa
Tejido Subcutáneo
Piel
Drenaje Profiláctico del Abdomen
Cierre de Retención del Abdomen
Cierre Temporal de la Herida
Manejo de la Herida Complicaciones de la Herida
Anatomía Abdomen
Drenaje Profiláctico del AbdomenEstudio comprobó que no existe ningún beneficio después de un drenaje profiláctico.*
Factores de Riesgo
•Edad•Sobrepeso•Sexo Masculino•Hipoproteinemia•Malnutrición•Anemia•Ictericia•Esteroides•Mal Cierre
Eliminación de Acumulaciones
Intraperitoneales•Sangre•Bilis•Líquido de Ascitis•Quilo•Jugo Pancreático•Señalar•Hemorragia Pospoperatoria•Escape a raves de Lineas de Sutura Intestinales
No se ha demostrado ningún Beneficio
•Por Consenso, se recomienda usar drenajes por el resultado en potencia mortal del escape a través de suturas en procedimientos de anastomosis
Incidencia: 1.3%Mortalidad 15.2%* Utilizado por Cirujanos Gastrointestinales, pero se
cuestiona por estudios su Utilidad
Drenaje Profiláctico del Abdomen
Se colocan por medio de incisiones separadas de la incisión principal
Los drenajes colocados a través de la herida operatoria aumentan el riesgo de infección incisional
Deben ser drenajes con aspiración cerrada para evitar el aumento de infección de los abiertos.
No hay un tiempo adecuado especifico
Drenaje de Rezumamiento o Sangrado (24-48 hrs)
Drenaje de Abseso localizado (hasta 3 días)
Se retirar tan pronto como hayan desempeñado su propósito
Manejo de la HeridaCuidado de Rutina
Mantenerlas Cubiertas – Medida Común Inmediata
Estudio de 1960 comprobó que no hay diferencia después del segundo día de la herida ya que se forma un coagulo y hay reepitelización que protege de contaminación.
La Exposición temprana de la herida ayuda para mantenerse limpia y seca, la disponibilidad de la herida y el paciente no siente la incomodidad de gasas o cinta.
Se ahorra el cambio de material
El Apósito ideal es el barato, absortivo, no-adherente, y que permite la curación húmeda.
Solo a Veces se indica el uso de cinta para heridas que tienen algún drenaje cerca.
Se debe quitar al segundo dia*
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Cierre de la Incisión Abdominal
Cierre del Peritoneo
Cierre de la Fascia
Método de Cierre en Masa
Tejido Subcutáneo
Piel
Ruptura de la herida
abdominal y evisceración
Separación posoperatoria de las capas musculoaponeuróticas que se identifican en termino de días y que obliga a algún tipo de intervención
Dehiscencia
Evisceración posoperatoria
Desgarro abdominal
Es una complicación grave y trágica a continuación de cualquier cirugía abdominal, en cualquier sexo y a cualquier edad, y presenta muchos problemas serios en el manejo del caso.
En los últimos años la técnica de cierre de pared abdominal en un plano total, combinada con el uso de suturas no absorbibles y con puntos amplios, cerca el uno del otro ha disminuído la incidencia de la ruptura de la herida abdominal quirúrgica.
La ruptura de la herida abdominal:
Total: cuando se separan uno o más planos y se desarrolla con rapidez una hernia masiva lo largo de toda la incisión, con piel y peritoneo intactos
Parcial: cuando todos los planos de la pared abdominal se separan, asociado o no con evisceración
Suturas Especificas:3.5 % de ruptura abdominal en 370 abdómenes cerrados con Polidioxanona
heridas abdominales mayores se cerraron por planos con una incidencia de 3.8%
0.8% en técnica del cierre por plano total.
12 estudios antes de 1940 (que incluyeron más de 71000 incisiones) fue de una incidencia de 0.4%
Entre 1950 y1984 34 investigaciones (que abarcaron 320000 incisiones) se calculó una incidencia de 0,59%
Tensión en el Material de SuturaCicatrización; Clíinicas Quirugicas de Norte AmericaMcGraw-Hill Interamericana; pg 619
Mayer y Colaboradores: 302 Cierres ´masivos´ con sutura continua de nailon
Suturas con ‘Compresión’ 5kg anñadidos con una balanza de resote
Suturas con Tensón Normal
Dehiscencia : 1 Caso - - - -
Herniación : 10% Herniación 5.5%
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Dilaceración Aguda
Definición
Incidencia
Diagnostico
Predicción
Estudios de Cicatrización de
Aponeurosis
Desarrollo de la Resistencia
Zona de Cicatrización
Importancia de la Inflamación
Tensión
Resistencia a la Rotura en Inciciones en Cadáveres
Dilaceración Aguda
Diagnóstico de dehiscencia.Puede surgir de manera imprevista.
Los individuos se percatan de que algo de desgarró o cedió
La salida de de la herida antecede a la dehiscencia de 23 a 84% de los casos.
En promedio el 7º día es cuando ocurre este problema, pero puede variar de 1 a 21 días posoperatorio
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Dilaceración Aguda
Definición
Incidencia
Diagnostico
Predicción
Estudios de Cicatrización de
Aponeurosis
Desarrollo de la Resistencia
Zona de Cicatrización
Importancia de la Inflamación
Tensión
Resistencia a la Rotura en Inciciones en Cadáveres
Makela y colaboradores señalaron que dichos pacientes tenían de 3 a 5 factores en común.
Predicción
Más de 65 añosSexo Masculino
Infección de la incisión o herida
NeumopatíaInestabilidad hemodinámica
Ostoma Hiperalimentación
Ascitis Cáncer
Hipoproteinemia Sepsis
Obesidad Uremia
Uso de esteroides hipertensión
Borde de Cicatrización
La ausencia de un borde de cicatrización en una incisión para el 5º día Indica una
dehiscencia inminente *
Pacientes con 8 o más de estos factores de riesgo presentaron dehiscencia
Pereira y Serkes palparon 1266 incisiones de laparotomías en búsqueda de un “borde de cicatrización”, excepto en 17 las cuales presentaron dehiscencia
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Dilaceración Aguda
Definición
Incidencia
Diagnostico
Predicción
Estudios de Cicatrización de
Aponeurosis
Desarrollo de la Resistencia
Zona de Cicatrización
Importancia de la Inflamación
Tensión
Resistencia a la Rotura en Inciciones en Cadáveres
Cicatrización de la AponeurosisAntiguamente se había señalado que en una incisión aponeurótica en perros recuperaba el 100% de su fortaleza o resistencia normales en término de 20 días
Estudios ulteriores describen que en incisiones paramedianas en conejos la resistencia inmediata era de 40-70% del tejido indemne
Resistencia de la Aponeurosis
La resistencia o fortaleza alcanzó una fase estable de 40-80% de la del tejido indemne entre las 3-6 semanas y aumento muy poco en 1-3 mes siguientes.
Douglas advirtió que la incisión en la aponeurosis lumbar del conejo se recuperó 20% de su potencia tensíl (después de eliminar las suturas) alas 2 semanas y aumentó en 50% al mes y la estabilización del 60-80% al a los 6 meses.
ResistenciaLa evolución de la cicatrización es un poco variable en los modelos animales pero es posible hacer algunas generalizaciones:
La herida sin apoyo tiene escasa o nula resistencia en la primer semana
De 4-6 semanas se advierte un incremento rápido de la resistencia (50%)
Después de este incremento rápido la progresión es gradual y quizá no recupere la resistencia de un tejido indemne
S
Dilaceración Aguda
Definición
Incidencia
Diagnostico
Predicción
Estudios de Cicatrización de
Aponeurosis
Desarrollo de la Resistencia
Zona de Cicatrización
Importancia de la Inflamación
Tensión
Resistencia a la Rotura en Inciciones en Cadáveres
Zona de cicatrización de una heridaAdamnsons y colaboradores hicieron una incisión en la línea media en cobayos observando que la reacción bioquímicamente activa se extendió en un gradiente de 0.75 cm desde el borde de la herida
Las suturas dentro de esta región podían tener menos resistencia que las que se realizaban fuera de ella
Zona de cicatrización de una herida
Hogstrom y colaboradores, sometieron a prueba la resistencia a la rotura, colocando las suturas a 1.5 y 3 mm
Las primeras perdieron la mitad de su resistencia a las 48 hrs pero las de 3 mm se conservaron.
La explicación fue que en las primeras se suturó en la zona bioquímicamente activa de la herida
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Dilaceración Aguda
Definición
Incidencia
Diagnostico
Predicción
Estudios de Cicatrización de
Aponeurosis
Desarrollo de la Resistencia
Zona de Cicatrización
Importancia de la Inflamación
Tensión
Resistencia a la Rotura en Inciciones en Cadáveres
Importancia de la inflamación
Algunos investigadores han observado que la cicatrización óptima exige lesión mínima al borde de la herida para emprender la inflamación y que la infección controlada de la herida acelera el inicio de la obtención de potencia tensil de la aponeurosis
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Dilaceración Aguda
Definición
Incidencia
Diagnostico
Predicción
Estudios de Cicatrización de
Aponeurosis
Desarrollo de la Resistencia
Zona de Cicatrización
Importancia de la Inflamación
Tensión
Resistencia a la Rotura en Inciciones en Cadáveres
TensiónLa tensión es nociva para la cicatrización de aponeurosis, sin embargo, la tensión aplicada cuidadosamente mejora la resistencia tensil de la cicatriz.
Thorngate y Ferguson realizaron incisiones bilaterales verticales en la aponeurosis pararraquídeas en conejos, de un lado se dejo una incisión relajante y del otro se aplicó 12 a 20 g/cm de tensión
10 a 83 días después se noto un 50% de mayor resistencia tensil donde se aplicó tensión que donde no se hizo.
Tensión
Pickett y colaboradores aplicaron en incisiones con ablación de piel 23 g/cm en promedio de tensión al cerrar la incisión notando resistencia temprana de la cicatriz cuando se aplicó tensión que donde no se tensionó.
Stephens y colaboradores observaron mayor resistencia en la cicatriz a los 7 días posoperatorios en ratas a las cuales se les dio libertad de movimiento en contraste con aquellas que estuvieron confinadas.
No todos los modelos de cargas en la cicatriz tienen efectos positivos
Borgstrom y Sandblom aplicaron tensiones cutáneas en el dorso de conejos con una ortesis metálica y mostrando una perdida pequeña (20% en promedio) pero significativa en la resistencia de la cicatriz a los 5 días, en comparación con las incisiones que cicatrizaron sin tensión.
El efecto positivo de la tensión en la cicatrización es teórico, quizá produzca mejoría de la organización de la colágena.
No se sabe si hay equivalencia entre lo observado en modelos de cicatrización en animales y las incisiones en la cara anterior del abdomen en seres humanos.
El consenso clínico actual es que debe llevarse el mínimo la tensión cuando se cierra una incisión en el abdomen, entonces sería beneficiosa la tensión en baja magnitud
Resistencia a la rotura en incisiones en cadáveres
Tera y Aberg observaron que en las incisiones transversales de un cadáver tuvieron una resistencia 33% mayor que las hechas en la línea media cuando se utilizaron tramos de tejido de 0.5 cm
Cuando se cerro una incisión en la línea media por medio de suturas continuas en la vaina de los rectos, tomas amplias, la resistencia a la rotura fue 200 y 150 mayor que en las incisiones de la línea media y transversales cerradas por puntos separados
Haxton insufló la cavidad peritoneal de cadáveres
Presión de rotura:
230 en la línea media
170 paramediana
La incisión de la media tiene una mayor fortaleza del 50% con puntos de colchonero horizontales continuos que una sutura continua
Boerema colocó puntos de sutura de nailon únicas a 4 mm desde el borde de la herida en la línea media superior en individuos en laparotomía y aplicó tensión hasta que la sutura o el propio tejido se rompieron.
7-10kg de tensión (límites de 1.5-10 kg)
Experimentos en cadáveres mostraron que la incisión transversal es más fuerte que la vertical cuando los tejidos se colocan a poca distancia del borde.
La incisión más resistente con colocación de puntos continuos y tomas amplias de tejido en el cadáver fue la incisión vertical en la vaina de los rectos.
S
‘23Y todo lo que hagáis, hacedlo de corazón, como para Dios y no
para los hombres;´
Colosenses 3:23
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Cierre de la Incisión Abdominal
Cierre del Peritoneo
Cierre de la Fascia
Método de Cierre en Masa
Tejido Subcutáneo
Piel
Drenaje Profiláctico del Abdomen
Cierre de Retención del Abdomen
Cierre Temporal de la Herida
Manejo de la HeridaComplicaciones de
la Herida/Causas de Dilaceración Aguda
Anatomía Abdomen
Complicaciones de la Herida Infecciones del sitio de la herida
El eritema en la herida es normal y refleja parte del proceso inflamatorio, pero cuando se sopeche se debe marcar los bordes.
Si el eritema se sigue expandiendo, si existe mayor dolor peri-incisional, o descargas purulentas aumenta mucho la probabiblidad de infección -> intervención y tratamiento .
La infección Nosocomial mas común en pacientes Quirúrgicos.
Una de los factores de riesgo mas importantes al desarrollar una infección de este tipo es el sustancialmente importante crecimiento, en cuanto al crecimiento de las colonias que es de 10 a la 5 en conteo de colonias por gramo de tejido
Infecciones del Sitio de la Herida (SSI’s)
Días de hospitalización
•En promedio, 7.3 días adicionales.
Costo de Hospitalización
•$ 3,000 dlls - $ 38,130 pesos
SSI’sCrecimiento de
Colonias
105 por gramo de
tejido
Cuerpo extraño
Permite infección con un
crecimiento mínimo
•Buena Técnica Quirurgica Metas para la Prevención
•Menor Trauma al TejidoBuena Técnica
•Evitar el uso Excesivo de SuturasCierre del plano Subcutáneo
Factores de Riesgo para las SSI’s
Metabolicos
• Obesidad• Malnutrición• Diabetes
Inmunologicas
• Respuesta Alterada de cualquiera tipo
Ambientales
• Fumar• Alcoholismo
Otros
• Infección previa
• Duración de la cirugía
• Uso de drenajes
Factores de Riesgo para Infección*
Clasificación de las SSI’s
Incisional
• Infecciones limitadas al sitio de la herida quirúrgica; superficiales (piel y tejido subcutáneo) profundas (Fascia y musculo)
Organo/Espacio
• Infección en cualquier sitio anatómica envuelto en la manipulación de la cirugia
Incisional Organo/EspacioSuperficialCriterios:Dentro de los primeros 30 días después de la cirugia, solo abarca piel y tejido subcutaneo.
Y cuaquiera de estos:1. Purulencia2. Dolor3. Edema y calor en la herida.
ProfundaDentro de los 30 días después de la cirugia y abarca tejidos blandos;
Y cualquiera de estos:1. Purulencia2. Dehiscencia3. Fiebre (>38°C), Dolor y Edema
Dentro de los primeros 30 días después de la cirugia o dentro de un año después de dejar implantes en su lugar. Y Abarque cualquier sitio manipulado durante la cirugiaY cualquiera de estos1.Purulencia2. Evidencia de infección prufonda a la examinación
Clasificación y Criterios*
Jenkins, en otro registro
WL
Jenkins reparó por 50 hernias por eventración con un intervalo de 0.5 de uno a otro punto y 2.5cm del punto de sutura al borde de la incisión
Observó solo 4 recidivas pequeñas
8% de incidencia
Material no protético
A 0.5 cm
B 2.5 cm
SL:WL 20:1
(SL)2= (a/2)2+(b*2)2WL= a/2
Israelsson y Jonsson
285 incisiones
Línea media
Incidencia 0.7 %
3 casos
2 casos SL:WL 1.25
4:1
(SL)2= (a/2)2+(b*2)2WL= a/2
Krukowski y colaboradores
Cerraron 757 incisiones
Línea media
SL:WL 4:1
Incidencia 0.3%
Gallup y colaboradores
Cerraron 285 incisiones
Línea media
Poligliconato
SL:WL 5.4:1(a=2;b=1.5)
1 caso de dehiscencia
Incidencia 0.3%
Fallo por laxitud de nudo
Martyak y Curtis
280 incisiones
Línea media
Puntos continuos
Nailon
0% de incidencia
SL:WL 6.6:1(a=2.5;b=1.5)
SL:WL 10.7:1(a=4;b=1.5)
Kendall y colaboradores
1) 137 incisiones paramedias laterales
SL:WL 2.6:1
0% de incisdencia
2) 108 incisiones en la línea media
SL:WL 3.7:1
2.7% de incidencia
Refuerza el empleo SL:WL 4:1 o más para un cierre en masa con sutura
continua
la tensión tisular que aumenta la presión intersticial en el centro de la incisión por arriba de la presión capilar (30 a 40 mmHg) puede ocasionar necrosis, demostrada por angiografía en ratas.
Un anudado de la sutura con demasiada tensión corta la aponeurosis del cadáver
Sanders y colaboradores
Incisiones de la línea media
a)5mm del borde de la herida
Tensión exacta para coaptar los bordes
25% más resistencia
b)1 a 2 mm del borde de la herida
Se ejerció la mayor fuerza posible
La tensión ideal
Aproxima los bordes de la herida
Permite el riego sanguíneo en el proceso de cicatrización
SL:WL 4:1 (a=1cm; b=1cm)
Mayer y colaboradores
302 incisiones
Suturas continuas, nailon
A) tensión normal
B) tensión de 5kg
1 caso de dehiscencia
10% de incidencia de hernia en los 6 meses siguientes
5.5% de incidencia por hernia incisional
Tensión en el material de sutura
Catgut crómico tiene una vida media tensil de ~1 semana
Muestra una incidencia por dehiscencia de 10-12% en el cierre de aponeurosis
PDS y DEXON son los materiales más resistentes en estado fresco
Nailon y polipropileno les siguen en resistencia
Poliglactina, ácido poliglicólico, poliéster
Material de sutura
La seda tiene en promedio el 15% de resistencia del PDS con una tasa de dehiscencia de 7.4%
Compuesto Nombre comercial
Tiempo de vida media tensil in vivo (semanas)
Poligrecapona Monocryl 1
Poliglactina 910 Vicryl 2
Ácido poliglicólico
Dexon 2
Poligluconato Maxon 3
Polidioxanona PDS 6
Seda Surusil 52 (Más del 50%)
Nailon Ethilon, Dermalon
52 (15-25%)
Polipropileno Prolene, Surgilene
------
Polietileno Ethibond, Ti-Cron
------
Polibutéster Novafil -------
Las investigaciones con asignación aleatoria no han detectado diferencia alguna en las cifras de dehiscencia entre uno y otros materiales
Se reduce a preferencia personal
Se ha demostrado que los defectos preitoneales cierran por regeneración simultánea de una capa sobre todo el defecto, y no por el avance gradual desde el borde de la incisión (piel)
Cierre peritoneal
En una dirección
Hugh, Ellis y Heddle no advirtieron diferecia alguna en investigaciones aleatorias por cifras de dehiscencia
Suturar el peritoneo no es un medida indispensable para evitar la dehiscencia
Algunos datos sin asignación aleatoria sugieren que el cierre masivo equivale o incluso es mejor que el cierre anatómico
En una investigación aleatoria en que se compararon estos dos métodos, en 282 incisiones se encontró una incidencia de dehiscencia de:
0.7% por cierre masivo
1.5% por cierre en planos
En la actualidad debido a su seguridad, eficacia y rapidez se opta por cierre en masa
Cierre en masa en comparación con cierre en capas
Dos estudios en ratas observaron que la sutura continua produjo una resistencia levemente mayor contra la dehiscencia de la incisión en cortes con una semana posoperatoria
Haxton advirtió una mayor resistencia en la cicatriz en cadáveres cuando utilizó puntos de colchonero horizontales continuos
Se advirtió que la sutura continua tenía una cifra de dehiscencia un poco menor que el cierre con puntos separados (1.6 en comparación 2%) en 3135 incisiones en la línea media cerrados con Dexon
Comparación entre puntos separados y sutura continua
Las asas de material de suturas anudadas se rompen precisamente en el 95% de las veces si se les somete a cargas
Casi todos los puntos pierden su resistencia después de 7 días, in vivo
Entre más tensión tenga un nudo, mayor seguridad tendrá este
Los lazos dobles son más seguros que lazadas únicas
Seguridad en los nudos
Edad y sexo:
Anestesia: se a demostrado que ocurre con igual frecuencia sea local, raquídea o por inhalación.
Factores técnicos: fallo en la técnica de cierre, aumento de la presión intrabdominal, hipoproteinemia, anemia y deficiencias vitamínicas.
Operación de urgencia extrema: como lo es una úlcera duodenal sangrante donde, Mendoza y colaboradores y McGinn indicaron tasas de dilaceración de 6.2 y 12%
Fase de preparación del cirujano: cirujanos generales 13.2%; consultores 4.3%
Obesidad
Complicaciones de la Herida Infecciones del sitio de la herida
El eritema en la herida es normal y refleja parte del proceso inflamatorio, pero cuando se sopeche se debe marcar los bordes.
Si el eritema se sigue expandiendo, si existe mayor dolor peri-incisional, o descargas purulentas aumenta mucho la probabiblidad de infección -> intervención y tratamiento .
La infección Nosocomial mas común en pacientes Quirúrgicos.
Una de los factores de riesgo mas importantes al desarrollar una infección de este tipo es el sustancialmente importante crecimiento, en cuanto al crecimiento de las colonias que es de 10 a la 5 en conteo de colonias por gramo de tejido
Infecciones del Sitio de la Herida (SSI’s)
Días de hospitalización
•En promedio, 7.3 días adicionales.
Costo de Hospitalización
•$ 3,000 dlls - $ 38,130 pesos
SSI’sCrecimiento de
Colonias
105 por gramo de
tejido
Cuerpo extraño
Permite infección con un
crecimiento mínimo
•Buena Técnica Quirurgica Metas para la Prevención
•Menor Trauma al TejidoBuena Técnica
•Evitar el uso Excesivo de SuturasCierre del plano Subcutáneo
Factores de Riesgo para las SSI’s
Metabolicos
•Obesidad•Malnutrición•Diabetes
Inmunologicas
•Respuesta Alterada de cualquiera tipo
Ambientales
•Fumar•Alcoholismo
Otros•Infección previa•Duración de la cirugía•Uso de drenajes
Factores de Riesgo para Infección*
Clasificación de las SSI’s
Incisional•Infecciones limitadas al sitio de la herida quirúrgica; superficiales (piel y tejido subcutáneo) profundas (Fascia y musculo)
Organo/Espacio
•Infección en cualquier sitio anatómica envuelto en la manipulación de la cirugia
Incisional Organo/EspacioSuperficialCriterios:Dentro de los primeros 30 días después de la cirugia, solo abarca piel y tejido subcutaneo.
Y cuaquiera de estos:1. Purulencia2. Dolor3. Edema y calor en la herida.
ProfundaDentro de los 30 días después de la cirugia y abarca tejidos blandos;
Y cualquiera de estos:1. Purulencia2. Dehiscencia3. Fiebre (>38°C), Dolor y Edema
Dentro de los primeros 30 días después de la cirugia o dentro de un año después de dejar implantes en su lugar. Y Abarque cualquier sitio manipulado durante la cirugiaY cualquiera de estos1.Purulencia2. Evidencia de infección prufonda a la examinación
Clasificación y Criterios*
HematomaInfecciones del sitio de la herida
El eritema en la herida es normal y refleja parte del proceso inflamatorio, pero cuando se sopeche se debe marcar los bordes.
Si el eritema se sigue expandiendo, si existe mayor dolor peri-incisional, o descargas purulentas aumenta mucho la probabiblidad de infección -> intervención y tratamiento .
La infección Nosocomial mas común en pacientes Quirúrgicos.
Una de los factores de riesgo mas importantes al desarrollar una infección de este tipo es el sustancialmente importante crecimiento, en cuanto al crecimiento de las colonias que es de 10 a la 5 en conteo de colonias por gramo de tejido
Infecciones del Sitio de la Herida (SSI’s)
Días de hospitalización
•En promedio, 7.3 días adicionales.
Costo de Hospitalización
•$ 3,000 dlls - $ 38,130 pesos
SSI’sCrecimiento de
Colonias
105 por gramo de
tejido
Cuerpo extraño
Permite infección con un
crecimiento mínimo
•Buena Técnica Quirurgica Metas para la Prevención
•Menor Trauma al TejidoBuena Técnica
•Evitar el uso Excesivo de SuturasCierre del plano Subcutáneo
Factores de Riesgo para las SSI’s
Metabolicos
•Obesidad•Malnutrición•Diabetes
Inmunologicas
•Respuesta Alterada de cualquiera tipo
Ambientales
•Fumar•Alcoholismo
Otros•Infección previa•Duración de la cirugía•Uso de drenajes
Factores de Riesgo para Infección*
Clasificación de las SSI’s
Incisional•Infecciones limitadas al sitio de la herida quirúrgica; superficiales (piel y tejido subcutáneo) profundas (Fascia y musculo)
Organo/Espacio
•Infección en cualquier sitio anatómica envuelto en la manipulación de la cirugia
Drenaje Profiláctico del AbdomenEstudio comprobó que no existe ningún beneficio después de un drenaje profiláctico.*
Factores de Riesgo
•Edad•Sobrepeso•Sexo Masculino•Hipoproteinemia•Malnutrición•Anemia•Ictericia•Esteroides•Mal Cierre
Eliminación de Acumulaciones
Intraperitoneales•Sangre•Bilis•Líquido de Ascitis•Quilo•Jugo Pancreático•Señalar•Hemorragia Pospoperatoria•Escape a raves de Lineas de Sutura Intestinales
No se ha demostrado ningún Beneficio
•Por Consenso, se recomienda usar drenajes por el resultado en potencia mortal del escape a través de suturas en procedimientos de anastomosis
Incidencia: 1.3%Mortalidad 15.2%* Utilizado por Cirujanos Gastrointestinales, pero se
cuestiona por estudios su Utilidad
Causa de dilaceración aguda
Un ginecólogo muy capaz y muy reconocido había realizado una histerectomía para extraer fibromas uterinos, tenía la costumbre de utilizar seda importada como material de sutura y puntos separados para cerrar la aponeurosis a todo lo largo de la incisión.
Esta mostró una dilaceración al 12º día posoperatorio con puntos intactos y sin infección o reacción de los tejidos a la cicatrización
El empleo de seda y el tipo de sutura no evitó la evisceración.
Poole y colaboradores, rompieron incisiones en la línea media hechas una semana antes en 116 ratas al insuflar el abdomen:
El material de sutura se rompió a través de la aponeurosis en 106 incisiones
La pared abdominal se desgarró en un sitio remoto en las otras 10.
Dilaceración aguda, Mark A. Carlson MD. Clínicas Quirúrgicas de Norteamerica, 609:630 pag
Madsen y colabores no identificaron factor alguno de riesgo en la mitad de 198 dilaceraciones; atribuyeron la causa de esos casos a error técnico.
Se sugiere que la causa predominante de dilaceración aguda es la “toma” inadecuada del tejido con la aguja y la sutura.
Dilaceración aguda, Mark A. Carlson MD. Clínicas Quirúrgicas de Norteamerica, 609:630 pag
SFactores de riesgo
Métodos estadísticos
Dilaceración aguda, Mark A. Carlson MD. Clínicas Quirúrgicas de Norteamerica, 609:630 pag
Abertura del abdomen
Estudios retrospectivos
Estudios prospectivos
La incidencia de dehiscencia es mayor en incisiones de la línea media que en las transversales.
“No anatómica”
Los puntos se desgarran con mayor frecuencia en las incisiones de la línea media que en las incisiones trasversales
No se han corroborado las ideas de una menor incidencia de dilaceración en las incisiones transversales
Tipo de incisión
Dilaceración aguda, Mark A. Carlson MD. Clínicas Quirúrgicas de Norteamerica, 609:630 pag
Greenall y colaboradores
579 pacientes
Incisiones transversales y de la línea media
Reportaron 2 casos de dehiscencia en incisiones de la línea media
0.4% de incidencia
No constituye una diferencia estadísticamente importante
Dilaceración aguda, Mark A. Carlson MD. Clínicas Quirúrgicas de Norteamerica, 609:630 pag
Dos grupos en Inglaterra han notificado una cifra extraordinariamente baja de hernia incisional (menor de 0.1%)
De una incisión paramedia lateral (incisión vertical en la aponeurosis del recto anterior, “en un punto a dos terceras partes de la anchura del recto anterior, desde la línea media, y cerrada en capas).
1 gpo 850 incisiones paramedias laterales consecutivas
2 gpo cifras similares con otro tipo de inciciones
Dilaceración aguda, Mark A. Carlson MD. Clínicas Quirúrgicas de Norteamerica, 609:630 pag
La cifra cero se obtuvo a pesar de que la toma de tejido se realizó a 0.5 cm del borde de la herida de la vaina de los rectos anteriores
Aparente ventaja:
“Refuerzo” del músculo recto anterior que al parecer le confiere mayor resistencia y fuerza
Aún faltan investigaciones confirmatorias
Dilaceración aguda, Mark A. Carlson MD. Clínicas Quirúrgicas de Norteamerica, 609:630 pag
1934, J.W. Kennedy hizo una afirmación impresionante:
Entre el y su maestro (Joseph Price), ninguno había atendido caso alguno de dilaceración, en 56 años de practicar cirugía abdominal.
Su técnica de cierre, constante:
Puntos continuos
Perforantes totales
Tres por cada pulgada
Siguiendo la longitud de la insición
Anudado laxo
Cierre
Jenkins
Incidencia de dehiscencia 1.6%
8 de 507
Proporción aproximada 2:1
1cm- 0.5 cm SW-WL
Tamaño de la toma de tejido y proporción entre la longitud de una toma o punto con la siguiente opuesta, y el tramo de tejidos entre las dos tomas o pontos
WL
(SL)2= (a/2)2+(b*2)2WL= a/2
Jenkins, advirtió que después de la operación puede elongarse en 30% a incisión abdominal si el sujeto sufre distensión.
El intervalo entre uno y otro también se alarga en correspondencia de la incisión con lo que hay una mayor tendencia a que la sutura corte el tejido
Los casos de dehiscencia de Jenkins mostró SL-WL de 1.3:1
Jenkins, en otro registro indicó 1 caso de dehiscencia en 1505 incisiones verticales (0.07%)
Cierre con sutura continua
SL-WL 4:1
Recomendó esta proporción
A=1cm
B=1cmWL(SL)2= (a/2)2+(b*2)2
WL= a/2
Jenkins reparó por 50 hernias por eventración con un intervalo de 0.5 de uno a otro punto y 2.5cm del punto de sutura al borde de la incisión
Observó solo 4 recidivas pequeñas
8% de incidencia
Material no protético
A 0.5 cm
B 2.5 cm
SL:WL 20:1
(SL)2= (a/2)2+(b*2)2WL= a/2
Israelsson y Jonsson
285 incisiones
Línea media
Incidencia 0.7 %
3 casos
2 casos SL:WL 1.25
4:1
(SL)2= (a/2)2+(b*2)2WL= a/2
Krukowski y colaboradores
Cerraron 757 incisiones
Línea media
SL:WL 4:1
Incidencia 0.3%
Gallup y colaboradores
Cerraron 285 incisiones
Línea media
Poligliconato
SL:WL 5.4:1(a=2;b=1.5)
1 caso de dehiscencia
Incidencia 0.3%
Fallo por laxitud de nudo
Martyak y Curtis
280 incisiones
Línea media
Puntos continuos
Nailon
0% de incidencia
SL:WL 6.6:1(a=2.5;b=1.5)
SL:WL 10.7:1(a=4;b=1.5)
Kendall y colaboradores
1) 137 incisiones paramedias laterales
SL:WL 2.6:1
0% de incisdencia
2) 108 incisiones en la línea media
SL:WL 3.7:1
2.7% de incidencia
Refuerza el empleo SL:WL 4:1 o más para un cierre en masa con sutura
continua
la tensión tisular que aumenta la presión intersticial en el centro de la incisión por arriba de la presión capilar (30 a 40 mmHg) puede ocasionar necrosis, demostrada por angiografía en ratas.
Un anudado de la sutura con demasiada tensión corta la aponeurosis del cadáver
Sanders y colaboradores
Incisiones de la línea media
a)5mm del borde de la herida
Tensión exacta para coaptar los bordes
25% más resistencia
b)1 a 2 mm del borde de la herida
Se ejerció la mayor fuerza posible
La tensión ideal
Aproxima los bordes de la herida
Permite el riego sanguíneo en el proceso de cicatrización
SL:WL 4:1 (a=1cm; b=1cm)
Mayer y colaboradores
302 incisiones
Suturas continuas, nailon
A) tensión normal
B) tensión de 5kg
1 caso de dehiscencia
10% de incidencia de hernia en los 6 meses siguientes
5.5% de incidencia por hernia incisional
Tensión en el material de sutura
Catgut crómico tiene una vida media tensil de ~1 semana
Muestra una incidencia por dehiscencia de 10-12% en el cierre de aponeurosis
PDS y DEXON son los materiales más resistentes en estado fresco
Nailon y polipropileno les siguen en resistencia
Poliglactina, ácido poliglicólico, poliéster
Material de sutura
La seda tiene en promedio el 15% de resistencia del PDS con una tasa de dehiscencia de 7.4%
Compuesto Nombre comercial
Tiempo de vida media tensil in vivo (semanas)
Poligrecapona Monocryl 1
Poliglactina 910 Vicryl 2
Ácido poliglicólico
Dexon 2
Poligluconato Maxon 3
Polidioxanona PDS 6
Seda Surusil 52 (Más del 50%)
Nailon Ethilon, Dermalon
52 (15-25%)
Polipropileno Prolene, Surgilene
------
Polietileno Ethibond, Ti-Cron
------
Polibutéster Novafil -------
Las investigaciones con asignación aleatoria no han detectado diferencia alguna en las cifras de dehiscencia entre uno y otros materiales
Se reduce a preferencia personal
Se ha demostrado que los defectos preitoneales cierran por regeneración simultánea de una capa sobre todo el defecto, y no por el avance gradual desde el borde de la incisión (piel)
Cierre peritoneal
En una dirección
Hugh, Ellis y Heddle no advirtieron diferecia alguna en investigaciones aleatorias por cifras de dehiscencia
Suturar el peritoneo no es un medida indispensable para evitar la dehiscencia
Algunos datos sin asignación aleatoria sugieren que el cierre masivo equivale o incluso es mejor que el cierre anatómico
En una investigación aleatoria en que se compararon estos dos métodos, en 282 incisiones se encontró una incidencia de dehiscencia de:
0.7% por cierre masivo
1.5% por cierre en planos
En la actualidad debido a su seguridad, eficacia y rapidez se opta por cierre en masa
Cierre en masa en comparación con cierre en capas
Dos estudios en ratas observaron que la sutura continua produjo una resistencia levemente mayor contra la dehiscencia de la incisión en cortes con una semana posoperatoria
Haxton advirtió una mayor resistencia en la cicatriz en cadáveres cuando utilizó puntos de colchonero horizontales continuos
Se advirtió que la sutura continua tenía una cifra de dehiscencia un poco menor que el cierre con puntos separados (1.6 en comparación 2%) en 3135 incisiones en la línea media cerrados con Dexon
Comparación entre puntos separados y sutura continua
Las asas de material de suturas anudadas se rompen precisamente en el 95% de las veces si se les somete a cargas
Casi todos los puntos pierden su resistencia después de 7 días, in vivo
Entre más tensión tenga un nudo, mayor seguridad tendrá este
Los lazos dobles son más seguros que lazadas únicas
Seguridad en los nudos
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