Choroby przysadki i podwzgórza - lekarski.umed.wroc.pl fileHipoglikemia Hipertermia Patologiczne Zaburzenia okolicy szypuły przysadki Pierwotna niedoczynność tarczycy Niewydolność
Post on 08-Jun-2019
219 Views
Preview:
Transcript
Choroby przysadki i podwzgórza
Prof. dr hab. n. med. Marek BolanowskiKatedra i Klinika Endokrynologii,
Diabetologii i Leczenia Izotopami
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Guzy przysadki - patogeneza
• obecność endo- lub egzogennych czynników
pobudzających/niedobór czynników hamujących
• defekt receptora, aktywacja protoonkogenów, mutacje,
zaburzenia przekaźnictwa
• różnicowanie się komórek macierzystych
• ekspansja klonu
• tworzenie guza
delecja 11q13 chromosomu w MEN-1, tylko
Guzy przysadki
Monoklonalne, powoli rosnące, łagodne nowotwory –gruczolaki
• klinicznie 0.02-0.025%
• sekcyjnie 10-20%
Czynne hormonalnie
• PRL - prolaktynoma - 40%
• GH - akromegalia - 20%
• ACTH - choroba Cushinga - 10%
• TSH, LH, FSH, podjednostka α < 1%
Nieczynne hormonalnie - 25-30%
Pozostałe guzy
• Czaszkogardlak
• Glejak
• Germinoma
• Dysgerminoma
• Przerzuty– pierś 50%
– płuco 20%
– przewód pokarmowy 6-10%
– gruczoł krokowy 6-10%
– czerniak 2%
– pozostałe 8-16%
Guzy przysadki - objawy
Hormonalne
• nadmiar / niedobór hormonów
• moczówka prosta
Radiologiczne
• powiększenie siodła
• erozja grzbietu siodła
• zwapnienia w guzie
Miejscowe
• ból głowy
• zaburzenia widzenia: ostrości, pola, nerwu, mięśni, źrenicy
Zmiany zapalne i inne
• Sarkoidoza
• Gruźlica
• Limfocytarne zapalenie przysadki
• Histiocytoza X i tp.
• Chłoniak
• Zmiany pochodzenia naczyniowego
– Tętniaki
» Nadsiodłowy naciek (chłoniak skrzyżowania nn. II)
Hiperprolaktynemia
• Najczęstsze zaburzenie hormonalne u kobiet– PRL > 20-25 ng/ml (400-500 mU/l) u kobiet
– PRL > 15-20 ng/ml (300-400 mU/l) u mężczyzn
• Prowadzi do objawów klinicznych...
• Bezobjawowa = makroprolaktynemia– precypitacja glikolem polietylenowym
• Przyczyny:
– Guzy: • mikroprolaktynoma
• makroprolaktynoma > 150 ng/ml (3000 mU/l)
• inne guzy (mieszane, nieczynne hormonalnie)
– Zespół pustego siodła
– Urazy...
– Leki: antagoniści receptora dopaminowego...
– Inne...
Objawy hiperprolaktynemii u
kobiet i mężczyzn
Kobiety
• brak miesiączki i mlekotok 81%
• brak miesiączki 12%
• nieregularne miesiączki i mlekotok 1.4%
• regularne miesiączki i mlekotok 1.4%
• zaburzenia pola widzenia 1.4%
Mężczyźni
• utrata libido/potencji 47%
• ból głowy 13%
• zaburzenia widzenia 13%
• ginekomastia 6%
• mlekotok 2%
Guzy powodujące hiperprolaktynemię
• mikrogruczolaki (mikroprolaktynoma)
< 10 mm
• makrogruczolaki (makroprolaktynoma)
≥ 10 mm
– gruczolaki mieszane
– guzy hormonalnie nieczynne
– pseudoprolaktynoma
Prolaktynoma
• najczęściej u młodych kobiet - 10 : 1
• po 50 r.ż. taka sama częstość u kobiet i mężczyzn
• opóźnienie rozpoznania u mężczyzn
• możliwość samoistnej remisji
• bardzo rzadko cechy złośliwości
Przyczyny hiperprolaktynemii
Fizjologiczne
Ciąża, karmienie, faza lutealna
cyklu miesięcznego
Stres, wysiłek
Zmiany rytmu sen/czuwanie, sen
Drażnienie, ssanie brodawki,
współżycie
Posiłek bogatobiałkowy i
bogatotłuszczowy
Hipoglikemia
Hipertermia
Patologiczne
Zaburzenia okolicy szypuły
przysadki
Pierwotna niedoczynność tarczycy
Niewydolność nadnerczy
PCO
Przewlekła niewydolność nerek
Uraz klatki piersiowej
Marskość wątroby
Drgawki
Leki
Hiperprolaktynemia polekowa (25-100 ng/ml)
• Estrogeny
• Fenotiazyny
• Trójcykliczne przeciwdepresyjne
• Blokery receptora histaminowego
• Metoklopramid
• Werapamil
• Labetalol
• Rezerpina
• Metyldopa
• Opiaty
Kliniczne objawy akromegalii
• zmiany wyglądu 98%
• zab. miesiączkowania 72%
• nadmierna potliwość 64%
• nadciśnienie 60%
• ból głowy 55%
• parestezje / zesp. kanału nadgarstka 40%
• zaburzenia wzwodu 36%
• wole 19%
Kryteria diagnostyczne akromegalii
Potwierdzenie:• brak hamowania GH < 0,4 µg/l (ng/ml) po doustnym
obciążeniu glukozą
• podwyższony poziom IGF-1
Wykluczenie:• stwierdzenie przypadkowych wartości GH < 1 µg/l (ng/ml)
• hamowanie GH glukozą < 0,4 µg/l (ng/ml)
• IGF-1 w normie dla płci i wieku
Zwiększona umieralność w akromegalii
• Choroby układu krążenia
• Niewydolność oddechowa
• Nowotwory ?
Normalizacja wydzielania GH przywraca
oczekiwaną długość przeżycia
Objawy choroby Cushinga(ACTH-zależny zespół Cushinga)
• centralna otyłość 85%
• zaczerwienienie twarzy 80%
• hirsutyzm 75%
• zaburzenia miesiączkowania 75%
• rozstępy 50%
• osłabienie 50%
Testy lokalizacyjne w zespole Cushinga
• ACTH
• test hamowania deksametazonem
• test pobudzenia CRH
• MRI przysadki
• CT / MRI nadnerczy
• cewnikowanie dolnych zatok skalistych
Dobowy profil kortyzolu
Wydalanie dobowe wolnego kortyzolu w moczu
Obraz kliniczny TSH-oma
• wole 94%
• zaburzenia pola widzenia 42%
• oftalmopatia 6%
• akromegalia 16%
• zab. miesiączkowania/mlekotok 12%
Zmiany laboratoryjne w TSH-oma
• T4, T3 podwyższone
• TSH nieadekwatnie prawidłowe lub
podwyższone
• alfa-podjednostka / TSH > 1.0
• GH, PRL, LH, FSH podwyższone
Gruczolaki gonadotropowe
• pogorszenie widzenia 43%
• hipopituitaryzm 22%
• bezobjawowe 17%
• ból głowy 8%
• połączenie objawów 10%
• powiększenie jąder rzadko
• hiperstymulacja jajników rzadko
Zmiany laboratoryjne w gruczolakach
gonadotropowych
• LH, FSH typowe do wieku u kobiet
• czasem wzrost LH, FSH u mężczyzn
• niski testosteron u mężczyzn
• nadmierna odpowiedź LH i FSH
w teście z TRH
Leczenie operacyjne
• wybiórcza adenomektomia przez zatokę klinową
• możliwość powtarzania zabiegów
• operacja przez kraniotomię
całkowite wyleczenie
równowaga hormonalna
ratowanie wzroku
Leczenie farmakologiczne prolaktynoma
Agoniści Dopaminy:
• pochodne sporyszu
bromokryptyna: Parlodel, Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna 1-3 razy dziennie, 1.25-15 mg/dzień
pergolid, lizuryd 1 raz dziennie
kabergolina: Dostinex 0.25-1.5 mg 2 razy w tygodniu
• nie sporyszowe
chinagolid: Norprolac 37.5-150 mg/dzień
Leczenie farmakologiczne guzów
wydzielających GH
• analogi somatostatyny
oktreotyd: Sandostatin, Sandostatin LAR
lanreotyd: Somatuline LP, Somatuline Autogel
• agoniści dopaminy
bromokryptyna: Parlodel, Bromergon
kabergolina: Dostinex
• antagonista receptora GH (obwodowo)
pegvisomant: Somavert
Radioterapia guzów przysadki
• konwencjonalna 40-50 Gy, frakcjonowane dawki
2.0-2.5 Gy na 4-5 sesji tygodniowo
• gamma stereotaktyczna radiochirurgia „gamma
knife”
Incydentaloma - algorytm
postępowania
• Czynność hormonalna
• Rozmiar, wzrastanie
• Obecność zaburzeń widzenia
• Obecność innych zaburzeń miejscowych
• Obecność zaburzeń ogólnych
Guz przysadki – incydentaloma
Ocena czynności hormonalnej
czynny nieczynny
Prl GH, ACTH, makro mikro
TSH, Gn pole widzenia
czynność
MR
½, 1, 2, 5 lat
DA
MR
operacja, 1, 2, 5 lat
SA
Niedoczynność przysadki
Idiopatyczna, spowodowana guzem, jatrogenna
• Niewydolność kory nadnerczy ACTH, kortyzol
• Niedoczynność tarczycy TSH, fT4
• Hipogonadyzm LH, FSH, T / E2
• Niedobór GH GH, IGF-1
Kolejność wypadania czynności osi
– GH, IGF-1
– LH, FSH, E2, P, T
– TSH, FT4
– ACTH, kortyzol
Konieczność stałej substytucji hormonalnej
Substytucja hormonalna
• Hydrokortyzon 10 - 30 mg/d
• Tyroksyna 50 - 150 µg/d
• Estrogeny / gestageny
• Testosteron
• Hormon wzrostu
Moczówka prosta
• niedobór / brak ADH
• niewrażliwość nerek na ADH
• przymusowe picie płynów
• poliuria pragnienie, polidypsia
• urazy, operacje
• guzy przysadki, podwzgórza
• idiopatyczna
Moczówka prosta
• hipernatremia
• hiponatriuria
• hiperosmolalność osocza > 295 mOsm/kg H20
• hipoosmolalność moczu
• niski ciężar właściwy moczu < 1005 g/l
• próba zagęszczania moczu
• analog wazopresyny - Minirin
SIADH syndrome of inappropriate ADH secretion,
zesp. Schwartza-Barttera
• hiponatremia, hipernatriuria
• hipoosmolalność osocza< 275 mOsm/kg H20
• choroby tkanki płucnej: guzy, zapalenia, tbc, astma,
• uszkodzenia OUN, AIDS, psychozy
• guzy neuroendokrynne
• leki: chlorpropamid, klofibrat, winkrystyna, tiazydy, inhibitory MAO, wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• „ecstasy”
• Demeklocyklina
• waptany
top related