CHF, Gastritis,
Post on 16-Jan-2016
258 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
CASE BASED DISCUSSION
Diajukan untuk memenuhi dan melengkapi
Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter
Disusun Oleh :
Hasan Maulana
012095921
Pembimbing:
dr. Lusito, Sp.PD
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSIA SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Banjar dowo 01/05 sayung demak
No. CM : 01224482
Ruangan : Baitul Izzah 1
Tanggal Masuk : 12 mei 2014
Tanggal Keluar : -
II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Sesak nafas dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : 1 hari
Kronologi : sudah 1 hari mengeluh sesak nafas dan mutah,
muntah tanpa sebab saat masuk rumah sakit keadaan pasien
lemah
Faktor pencetus : -
Lokasi : -
Kualitas : sesak nafas
Kuantitas : 27x/menit
Faktor memperberat : aktivitas
Faktor yang memperingan : istirahat
Keluhan lain : mual, muntah, lemas, cepat lelah, dada sakit, perut sakit
Riwayat Penyakit Dahulu
• R. Hipertensi (+)
• R. DM (-)
• R. Asma (-)
• R. Sakit kuning (-)
• R. Alergi (-)
• R. Maag (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
• R. Hipertensi (-)
• R. Sakit Jantung (-)
• R. DM (-)
• R. Asma (-)
• R. Sakit kuning (-)
• R. Alergi (-)
• R. Maag (-)
Riwayat Sosial-Ekonomi : pengobatan ditanggung oleh Keluarga
Kesan : ekonomi kurang
III. ANAMNESA SISTEMATIK
• Umum : Lemas (+)
• Kulit : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-)
• Kepala : Sakit kepala (-), benjolan (-)
• Mata : Pandangan kabur (-), mata merah (-)
• Telinga : Gangguan pendengaran (-), berdenging (-),
sekret (-)
• Hidung : Mimisan (-), sekret (-)
• Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-)
• Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-)
• Leher : Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran
kelenjar (-)
• Dada : Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (+)
• Jantung : Nyeri dada (+), berdebar-debar (+)
• Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+),
kembung (+), sebah (+), nyeri abdomen (+)
• Sistem urogenital : BAK (-), nyeri (-)
• Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-)
• Sistem saraf : Sakit kepala (-)
• Ekstremitas : Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-),
bengkak (-), akral dingin (-).
IV. PEMERIKSAAN FISIK
- Kesan Umum : Lemah
- Kesadaran : Compos mentis
- Status Gizi :
Status Gizi : BB = 50 kg ; TB = 148 cm Berat Massa Ideal = BB (kg)/TB2 (m2) = -
Vital Sign :
TD = 160/70 mmHg
Nadi = 80 x/menit
RR = 27 x/menit
S = 36 0C
Kulit : pucat (-), turgor lambat (-) , ikterik (-)
- Kepala : mesocephal
- Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-),
- JVP meningkat (+)
- Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
- Hidung : sekret (-)
- Telinga : bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran
(-)
- Tenggorokan : nyeri telan (-), hiperemis (-)
- Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah
kotor (-)
-
PF THORAX – PULMO
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
STATIS Hiperpigmentasi (-), spider
nevi (-), tumor (-), radang
(-). Hemitoraks kanan=kiri.
ICS Normal. Diameter AP <
LL
Hiperpigmentasi (-),
spider nevi (-), tumor (-),
radang (-)
Hemitoraks kanan=kiri
ICS Normal
Diameter AP < LL
DINAMIS Pergerakan hemitoraks
kanan=kiri
RR : 27x/menit
Pergerakan hemitoraks
kanan=kiri
RR : 27x/menit
PALPASI Nyeri tekan (+) di linea mid
sternalis sinistra ICS IV ,
tumor (-)
Sudut Arcus costae < 90°
ICS melebar (-)
Stem fremitus kanan=kiri
Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan=kiri
ICS melebar (-)
PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru
kanan dan kiri
Sonor di seluruh lapang
paru kanan dan kiri
AUSKULT
ALSI
Suara dasar vesikuler, ronki
(-)
Suara dasar vesikuler,
ronki (-)
Auskultasi Vesicular(+), ronchi (-), wheezing (-)
Vesicular (+), ronchi (-), wheezing (-)
PF THORAX - COR
Inspeksi
iktus kordis tak tampak
Palpasi
iktus kordis teraba tidak kuat angkat, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi
Redup batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra pinggang jantung : ICS III linea sternal sinistra kanan jantung atas : ICS II linea parasternalis dextra. Kanan bawah : ICS IV para sternalis dekstra kiri jantung : ICS V linea midclavikula, melebar ke lateral
AI<A2 Katup aorta SD I-II murni, regular
T1>T2 Katup trikuspid SD I-II murni, regular
P1<P2 Katup pulmonal SD I-II murni, regular
M1>M2 Katup mitral SD I-II murni, reguler,
Suara tambahan (-)
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeks: simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang,
sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-),
pembesaran abdomen (+)
Palpasi
Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (+), defence
muscular (-)
Dalam : nyeri tekan (+) di uluhati . Hepar dan lien sulit dinilai
Perkusi
timpani seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (+), pekak alih (+),
undulasi (+)
Hepar :
Sulit dinilai
Lien :
Sulit dinilai
Nyeri ketok costovertebra (-)
Auskultasi :
Peristaltik Normal (12 x/menit)
EKSTREMITAS
Ekstremitas Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
PEMERIKSAAN LABORAT
Darah Rutin Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 12,3 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 43,9 33 – 45 %
Leukosit 7, 6 3,6 – 11 ribu/uL
Trombosit 216 150 – 440 ribu/uL
KIMIA dan
Urin
Hasil Satuan Nilai Normal
GDS 148 mg/dl 75 – 110
ECG
V. INTEPRETASI
- Ritme : Reguler
- HR : 1500/16= 83x/menit
- Axis : Normo Axis Deviasi
- Zona transisi : -
- Gel P : 0,08
- Q patologis : -
- Interval PR : 0,28
- Komplek QRS : 0,06
- Segmen ST : ST depresi di I II , V4, V5, V6
- T inverted : -
Interpretasi : -interval PR 7KK = AVBlock
-ST depresi = iskemia atau akibat pemberian digoxin
Hasil foto thorax
- Cor : kardiomegali- Pulmo cenderung edem paru
Follow up
Tanggal TD HR RR Suhu GDS Keluhan
12/5/2014 180/100 80 20 36 148 Sakit kepala,
sesak nafas,
mual
14/5/2014 160/70 80 20 36,7 Batuk, sesak
nafas
berkurang.
mual, sakit
perut
15/5/2014 130/70 80 24 36,8 Perut sakit,
sesak
berkurang dan
pinggang sakit
16/5/2014 160/100 80 24 36,2 Sesak nafas,
Sakit perut
17/5/2014 160/60 80 24 36 Sesak nafas
berkurang,Sakit
perut
18/5/2014 140/60 70 25 36,8 Sakit perut,
keringat dingin
Abnormalitas data
1. Mual
2. Nyeri tekan uluhati
3. Muntah
4. Riwayat gastritis
5. sesak nafas
6. hipertensi
7. Riwayat HT
8. Kardiomegali
9. Edem pulmo
10. Asites
VI. PROBLEM LIST
I. Gastritis
Mual
Muntah
Nyeri uluhati
Riwayat gastritis
II. CHF
sesak nafas
Lemah
hipertensi
Riwayat HT
Kardiomegali
Edem pulmo
Asites
I. Gastritis
IP ASS -
IP DX Funduskopi
IP TX Inf RL 20 tpm
Antasida 3X1
Omeprazole 2X1
IP EX Menjelaskan tentang
penyakitnya
Makan teratur dan tidak boleh
banyak pikiran
IP MX Monitoring keadaan umum
CHF
IP ASS CHF
IP DX
• Echocardiogravi
• Troponin
• CKMB
IP TX furosemide 1X1ampul
amlodipin 1X10mg
digoxin 2X1/2
Spironolakton 1X100mg
IP EX - istirahat
Head up 30derajat
Diet rendah garam
Minum dikurangi
Minum obat teratur
IP MX Monitoring tanda-tanda vital
Monitoring cairan
top related