Caso clínico dislipemia 1 - labclin2018.es 24... · Caso clínico dislipemia 1 Jueves 24.10.18 LÍPIDOS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018. JP
Post on 15-Feb-2019
222 Views
Preview:
Transcript
JP
José Puzo. Servicio de Análisis y Bioquímica Clínica Hospital San Jorge. HUESCA
Caso clínico dislipemia 1
Jueves 24.10.18
LÍPIDOS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Niña de 14 años de edad que acude a la Unidad de Lípidos enviada desde
su Centro de salud por presentar hipercolesterolemia.
(colesterol total entre 300 y 330 mg /dL)
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
¿Nos debemos preocupar?
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Arteria normal
Placa fibrosa
Estría grasaAorta: 1ª décadaA. coronarias: 2ª A. cerebrales: 3ª
Placaaterosclerótica
Aterosclerosis
Isquemia cerebral
Isquemia en extremidades
Isquemia cardiaca
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
> CT plasmático
Otros FRCV
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
AHA Scientific Statement. Circulation 2007;115:1948-67
Efecto de multiples factores de riesgo en la extensión de la aterosclerosis en la aorta y arterias coronarias en niños y adolescentes
La extension de las lesiones ateroscleróticas en la aorta y arterias coronarias aumenta
exponencialmente al incrementar el número de Factores de Riesgo
LDL-colesterol
Trigliceridos
Presión arterial
Índice masa corporal
Factores de Riesgo
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Varones Mujeres
Colesterol total (mg/dL)
P 95th 186 201 191 197 205 208LRC
P 95th 219 216 197 224 209 239DRECE
Colesterol LDL (mg/dL)
P 95th 129 133 130 140 136 137LCR
P 95th 140 136 130 150 135 147DRECE
5-9 a 10-14 a 15-19 a 5-9 a 10-14 a 15-19 a
P 5th 38 37 30 36 37 35LRC
P 5th 38 39 34 39 39 40DRECE
Colesterol HDL (mg/dL)
200
130
35
(2-18 a.)
Distribución de Lípidos y Lipoproteínas en niños y
adolescentes entre 5 y 19 años
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2008;122:198-208Estudio DRECE. Med Clin (Barc) 1999:113:730-5
Lipid Research Clinics (LRC) Prevalence Study
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
* Todos los resultados se expresan en mg/dL. Para convertirlos en unidades SI, dividir los resultados de CT por 38,6; para
TG dividir por 88,6
Puntos de corte de Lípidos y Lipoproteínas para niños y
adolescentes (2-18 años)
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health And Risk Reduction In Children and Adolescents. 2012. NIH Publication No. 12-7486.
AAP, AHA y el consenso para la reducción del RCV en la población pediátrica
Categoría
Riesgo
Aceptable
P < 75
Riesgo
IntermedioP 75-95
Riesgo
AltoP > 95
CT < 170 170-199 > 200
cLDL < 110 110-129 > 130
c-noHDL < 120 120-144 > 145
cHDL > 45 40-45 < 40 (P10)
TG 0-9 años < 75 75-99 > 100
TG 10-19 años < 90 90-129 > 130
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
• Abuela materna (70 años) con CT de 350-400 mg/dL (estatinas). Un hermano de esta
(tío-abuelo) (57 años) presenta hipercolesterolemia y cardiopatía isquémica
revascularización con angioplastia.
• Madre (44 años) con hipercolesterolemia familiar heterocigota (mutación Q427X,
diagnosticada en el laboratorio de Biología Molecular/ Dr. Pocovi Zaragoza),
controlada en nuestra Unidad. En tratamiento desde los 36 años. En la actualidad
toma atorvastatina (80 mg /día) colesterol total entre 270-290 mg/dL. Permanece a la
espera de iniciar ensayo clínico con nuevo fármaco hipolipemiante que ha aceptado.
• Padre asintomático, sin dislipemia. No tiene hermanos.
Antecedentes familiares
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
72 70
4449 46
14
57 HC, ECV, ESTATINAS
HC
HC
HC
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
• No se aprecia arco senil, xantelasma ni xantomas. Buena coloración de piel
y mucosas. Delgadez evidente, extremidades delgadas, aranodactilia.
• La exploración pulmonar, cardiaca y abdominal es compatible con la
normalidad.
• Laten bien pulsos distales. No hay edemas.
Peso: 42 Kg (p25) Talla: 1,61 m (p75) IMC:16,1 TA: 100/70
Exploración
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
• El parto, lactancia materna y primeros años de vida fueron normales.
• El desarrollo físico, psíquico y social en la primera infancia no presentó
ninguna alteración. Menarquia a los 11 años.
• No ha tenido ningún problema reseñable en la familia ni en el colegio.
• Sin ciclos menstruales desde hace 18 meses.
Antecedentes personales I
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Glucosa 95 mg/dL, urea 41 mg/dL, creatinina 0.8 mg/dL, ácido úrico 3.4 mg/dL,
proteinas totales 7.6 g/dL, albumina 4.8 g/dl,
ALT 20 UI/L, AST 24 UI/L, ALP 50 UI/L, GGT 12 UI/L, LDH 378 UI/L.
TSH 2,31 U/mL (0.4 - 4.0) T4L 0.9 ng/dL (0.9-2.0) T3L 3.1 pc/mL (3.5-6.1).
Bioquímica sanguínea
Análisis de orina dentro de la normalidad.
Hematimetría con parámetros dentro de la normalidad.
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Colesterol total 370 mg/dL
Triglicéridos 14 mg/dL,
Apolipoproteína A-I 123 mg/dL
Apolipoproteína B-100 205 mg/dL
Lp (a) 12,9 mg/dL
Separación lipoproteíca por ultracentrifugación:
Colesterol-VLDL 10 mg/dL
Colesterol-HDL 60 mg/dL
Colesterol-LDL 300 mg/dL
Lípidos y lipoproteínas sanguíneas
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Clasificación de Fredrickson
FenotipoLipoproteína
elevadaColesterol Triglicéridos Aterogenicidad Prevalencia
I QM Normal o No tiene Rara
IIa LDL Normal +++ Común
IIb LDL y VLDL +++ Común
III IDL +++ Intermedio
IV VLDL Normal o + Común
V QM y VLDL Normal o + Rara
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Dislipemias secundarias
Hipercolesterolemia
aisladaHiperlipidemia mixta
Hipertrigliceridemia
aislada
Hipotiroidismo
Síndrome nefrótico
Colestasis
Porfiria aguda intermitente
Sindrome de Cushing
Anorexia nerviosa
Fármacos
Progestágenos
Ciclosporinas
Tiacidas
Síndrome nefrótico
Disgammaglobulinemias
Hipotiroidismo
Diabetes mellitusFármacos
Glucocorticoides
Anticonceptivos orales
Fenitoína
Diabetes mellitus
Obesidad
Insuficiencia renalHepatitis aguda
Alcoholismo
Disgammaglobulinemia
Glucogenósis
Síndrome de Cushing
Lupus eritematoso
Pancreatitis aguda
Acromegalia
Fármacos
Bloqueadores beta
Anticonceptivos orales
Glucocorticoides
Tiacidas
Inhibidores de proteasas-VIH Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
DISLIPEMIAS PRIMARIAS
MONOGÉNICASGENES FENOTIPO RCV RASGOS
HIPERCOLESTEROLEMIAS
Hipercolesterolemia
familiarLDLR (HC) (IIa) ECV +++ Xantomas
Xantelasmas
Arco corneal
ECV precozApo B-100 defectuosa
familiarAPOB (HC) (IIa) ECV +++
Hipercolesterolemia
asociada a PCSK9PCSK9 (HC) (IIa) ECV +++ -
Hipercolesterolemia
autosómica recesivaLDLRAP1 (HC) (IIa) ECV +++ -
Hiperlipoproteinemia (a) Lpa (HC) (IIa) ECV +++ -
Hipercolesterolemia
asociada a
sistosterolemia
ABCG5 y
ABCG8(HC) (IIa) ECV +++
Xantomas
Arco corneal
ECV precoz
Deficiencia de colesterol-
7-alfa-hidroxilasa CYP7A1 (HC) (IIa) ECV +++ -
Hiperalfalipoproteinemia-
déficit CEPTCEPT (HC) (IIa) - -
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
DISLIPEMIAS
PRIMARIAS
POLIGÉNICASGENES FENOTIPO RCV RASGOS
HIPERCOLESTEROLEMIAS
Hipercolesterolemia
poligénica
Múltiples genes
herencia
familiares primer
grado <10%
(HC) IIaECV
+++
MAYOR
FRECUENCIA
Hiperlipemia familiar
combinada
Múltiples genes,
incremento
síntesis ApoB
ApoB elevada, VLDL
pequeñas, HDL
disminuído
ECV
+++
Cardiopatía
isquémica
familiar
HIPERTRIGLICERIDEMIAS
Hipertrigliceridemia
familiar poligénica
GWAS, APOCII,
APOAV, APOAIV
TG elevadas, HDL
disminuido, asociación
con apoB baja
ECV ++
50 % familiares
primer grado Tg
similares
HIPERQM si
factores
estresantesCongreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGÉNICA
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Estrategia diagnóstica de la hipercolesterolemia familiar
El diagnostico debe plantearse en los pacientes que presenten, en ayunas y sin
tratamiento concentraciones elevadas de cLDL (en dos ocasiones distintas):
Colesterol de LDL > percentil 95 según edad y sexo.
• Adultos (≥20 años): cLDL ≥ 190 mg/dL ó no-HDLc ≥ 220 mg/dL.• Niños, adolescentes y < 20 años: cLDL ≥ 160 ó no-HDLc ≥ 190 mg/dL.
National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Hipercolesterolemia familiar
Caso índice
Ictus a los 60a
En tto con estatinas
.Estudio familiar
XantelasmasXantomas
Arco
corneal
Buscar
Los antecedentes familiares
apoyan una hipercolesterolemia
primaria
Criterios diagnósticos
Diagnóstico probable de HF
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Hipercolesterolemia familiar
• La HF (OMIN 143890) es un grupo de enfermedades genéticas
caracterizadas por el acúmulo de colesterol transportado por las
lipoproteínas de baja densidad (cLDL).
• En la mayoría de los casos se transmiten siguiendo un patrón de
herencia autosómica dominante con una penetrancia superior al 90%.
Defectos en la actividad del receptor de LDL.
• Exposición mantenida a concentraciones elevadas de cLDL se asocia a
desarrollo de aterosclerosis, enfermedad CV y muerte prematura.
• Resulta esencial el diagnóstico precoz para frenar desarrollo de la
enfermedad.
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Manifestaciones clínicas
HF heterocigota:
• Aumento de la concentración de cLDL (2-3 veces) desde el
nacimiento.
• Media cLDL: 350 mg/dL. Importante variabilidad interindividual.• Causa de la HF
• Tipo de mutación
• Otros genes del metabolismo lipídico
• Sexo, edad, IMC
• Dieta
• ECV prematura: 20 años de antelación.
• 55% de los varones y el 30% de las mujeres presentan CI antes de
los 50 años.
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
F
A. Xantelasma
B. Arco corneal• Común en individuos mayores (incluso no
HF); definitivo en <45 años
C, D. Xantomas tendinosos• 30%-50% de la población HFHe presenta
xantomas tendinosos
• Extensores de la mano, codo, rotuliano,
aquileo
E. Xantomas tuberosos
F. Xantomas planos• Mas frecuentemente en HFHo
A
B
C
D
ECongreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Familial Hypercholesterolaemia
Estimated millions of individuals worldwidewith FH by WHO regions and by incomegroups
Nordestgaard BG et al. Eur Heart J 2013;34:3478-3490 Atherosclerosis 173:55-68
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
LDL-C burden in individuals with or without FH as a function of the age of initiation of statin therapy
Nordestgaard BG et al. Eur Heart J 2013;34:3478-3490
Hipercolesterolemia Familiar. Acúmulo de cLDL
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Genes implicados en Hipercolesterolemias IIa
LPLTG
B-100
B-100
ARH
Plasma
Colesterol
Hígado
PCSK9
ABCG5/8
ABCG5/8
CYP7A1
Colesterol
Bilis
rLDL
RAP1
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Gain-of-Function Mutations in PCSK9 Cause Familial
Hypercholesterolaemia (FH) OMIM 603776
• Associated with:– High serum LDL-C2
– Premature CHD and MI2
– In vitro testing in many identified mutations show decreased levels of LDLRs3
*For a full list of ADH mutations, please see refer to Abifadel reference.
1. Abifadel M, et al. Hum Gen. 2009;30:520-529.2. Horton JD, et al. J Lipid Res. 2009;50:S172-S177.3. Cameron J, et al. Hum Mol Genet. 2006;15:1551-1558.
PCSK9 Variant Population Clinical Characteristics
D374YBritish, Norwegian families,
1 Utah family
Premature CHD
Tendon xanthomas
Severe hypercholesterolemia
S127RFrench, South African,
Norwegian familiesTendon xanthomas; CHD, early MI,
stroke
R215H Norwegian familyBrother died at 31 from MI; strong
family history of CVD
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Apo B defectuosa familiar
• Mutaciones: OMIM 144010
– R3500Q
• Frecuente en países centroeuropeos (1/230 Suiza)
• Poco frecuente en España <1% y países del sur de Europa
• Frecuente en población gallega, origen Celta.
– R3500W, R3531C
– H3543Y
• Alta frecuencia en población Alemana
• Expresión clínica:
– Concentración de cLDL 20-25% inferior a HF (rLDL).
– Mejor respuesta a tratamiento con estatinas
– Menor riesgo CV
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Mutaciones del rLDL
5´ 3´
Exones 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Péptidoseñal
Dominio deunión a ligando
Dominio homologo al precursor del EGF
Dominio rico en azúcares
Dominio transmembrana
Dominio citoplásmico
Gen del rLDL
Cromosoma 19
45 Kb
18 exones
Proteína del rLDL
899 aa, 120 Kda
5 dominios
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Clasificación de las mutaciones del rLDL
Clase Efecto
1 Síntesis, Alelos nulos
2 Transporte
3 Unión a ligando
4 Internalización
5 Reciclado del receptor
• Mas de 1700 mutaciones descritas.• En España más de 300 mutaciones descritas.• Expresión clínica depende en parte del tipo de
mutación, formas mas severas: tipo 1 y tipo 3.
General information OMIM - Gene606945 ARH / LDLRAP1 OMIM 603813
Unique public DNA variants reported 1718Notes databases from the FH UCL BHF
Establishment of this gene variant database (LSDB) was supported by the
Leiden University Medical Center (LUMC), Leiden, Nederland.
Date created March 14, 2011
Date last updated October 28, 2017
Version LDLR:171028
https://databases.lovd.nl/shared/genes/LDLR
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Diagnóstico Clínico
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
• La paciente fue diagnosticada a los 6 años de hipercolesterolemia familiar y
controlada y tratada en Unidad Pediátrica especializada.
• Se instauraron desde el primer momento cambios dietéticos y resinas
(colestipol 5-15 g/día). Los resultados no fueron satisfactorios.
• A los 10 años se instauró tratamiento con 10 mg/día de pravastatina y desde
los 12 se sustituyó por simvastatina 20 mg /día, que continua en el momento
de la consulta.
Antecedentes personales II
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
• Desde hace 15 meses presenta anorexia nerviosa diagnosticada y tratada en
Unidad de Transtornos Alimentarios. Ha sido ingresada en 3 ocasiones por
este proceso. La madre comenta que la respuesta al tratamiento es
adecuada en este momento y que esta aumentando el peso.
Evolución I
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Estudio dietético
Desorden en los horarios de las comidas
Enfrentamiento con su madre en las horas de la comida
Vómitos provocados frecuentes postingesta
Dieta exenta de fruta, verdura, patatas.
Alto consumo de bollería industrial
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
• Con el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar heterocigota y de transtorno del
comportamiento alimentario, se recomienda dieta variada con supresión de alimentos
no adecuados, siguiendo las recomendaciones de la SEA.
• Ejercicio físico deportivo con práctica cotidiana y supresión del tratamiento
farmacológico hipocolesteremiante.
• Se habla con los padres, tranquilizándolos y explicándoles la conveniencia de
suspender el tratamiento para la dislipemia durante un tiempo. Se recomienda seguir
las revisiones e indicaciones de la Unidad de Trastornos Alimentarios.
• Se realizará control y análisis a los 3 meses.
Evolución II
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
• A los 3 meses la situación de la niña es satisfactoria, ha ganado peso
situándose en el percentil 50 (46 Kg) y se encuentra muy animada. Ha
tenido un ciclo menstrual.
• Sin alteraciones en las determinaciones bioquímicas y hematológicas
practicadas.
• Colesterol total 300 mg/dL, colesterol-HDL 74 mg/dL , colesterol-LDL 210
mg/dL y triglicéridos de 33 mg/dL.
• A la vista de la buena evolución y de acuerdo con la niña y los padres se
decide reinstaurar estatinas (atorvastatina 20 mg).
Se realizará un nuevo control a los 3 meses.
Evolución III
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Evolución IV
• En el control realizado a los 6 meses supera el percentil 70 de peso
(50Kg) y se encuentra bien. Tiene un buen rendimiento académico y
realiza actividad deportiva de forma regular.
• En el análisis bioquímico y hematológico no se encuentran alteraciones
• Colesterol total 225 mg/dL, colesterol-HDL de 70 mg/dL, triglicéridos 45
mg/dL colesterol-LDL de 156 mg/dL.
• Se modifica el tratamiento a Rosuvastatina10 mg, en controles
posteriores adecuada evolución, col-LDL 105 mg/dL.
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
ETIOLOGÍA DE LOS TCA:
• Multifactorial.
• Factores predisponentes.
• Factores precipitantes.
• Factores de mantenimiento.
• Factores biológicos.
• Factores psicológicos.
• Factores familiares.
• Factores socioculturales.
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Trastornos TCA, Neuroendocrinología
• Eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo: amenorrea, intolerancia al frío,
estreñimiento, bradicardia, piel seca, disminución metabolismo basal,
hipercolesterolemia, disminución T3, T4 normal o algo disminuida y
TSH normal (hipotiroidismo).
• Hipoglucemias, aumento GH.
• Eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal: aumento de cortisol,
disminución de los andrógenos.
• Eje hipotálamo-hipofisario-gonadal: amenorrea primaria o
secundaria, disminución estrógenos, quistes ováricos foliculares.
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
Célula hepática
Circulacion
LDL
Apo B
Actua como ligando de la LDL al
receptor
En el hepatocito, se une a Apo B e induce
endocitosis LDL
Receptor LDL
LDLRAP1 (ARH)
media internalizacion via clatrina
PCSK9
Degrada el receptor LDL
Actividad del receptor-LDL
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Muchas graciasjpuzo@unizar.esCongreso Nacio
nal Laboratorio Clínico 2018
JP
Cuestión 1
• ¿Cual de estas situaciones no suele producir una
hipercolesterolemia secundaria?:
A) Coléstasis
B) Tratamiento con ciclosporina
C) Diabetes mellitus
D) Anorexia nerviosa
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Cuestión 2
• ¿Cual de las siguientes dislipemias es más frecuente en
un paciente con un colesterol de LDL de 190 mg/dL?
A) hipercolesterolemia familiar heterocigota
B) hipercolesterolemia poligénica
C) Hiperlipemia familiar combinada
D) Disbetalipoproteinemia
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
JP
Cuestión 3
• ¿Cual de las siguientes anomalías genéticas no produce
hipercolesterolemia familiar?
A) Mutaciones en el gen del receptor-LDL
B) Mutaciones en el gen de la apolipoproteina B-100
C) Mutaciones de ganancia de función en el gen de la PCSK9
D) Mutaciones de perdida de función en el gen de la PCSK9
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
top related