CASE REPORT

Post on 14-Jul-2016

10 Views

Category:

Documents

1 Downloads

Preview:

Click to see full reader

DESCRIPTION

KOLELITIASIS

Transcript

LAPORAN KASUSKOLELITIASIS

Oleh: Vicky Chrystine N

(1061050052)

PEMBIMBING :dr. I Wayan Wisnu Brata, Sp.B

IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. M Usia : 57 Tahun Alamat : Pabuaran Indah Cibinong, Bogor Pekerjaan : Swasta Status : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal masuk RS : 06 Maret 2016

ANAMNESIS Keluhan Utama

Nyeri perut bagian kanan atas.

Keluhan TambahanNyeri hilang timbul dan menjalar, demam, mual disertai dengan muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut

kanan atas sejak 2 bulan sebelum masuk RS. Pasien mengatakan nyeri menjalar dari ulu hati ke bagian kanan perut sampai ke bahu bagian kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul selama kurang lebih 15 menit. Nyeri pertama kali dirasakan sejak tahun 2015 pasien mengatakan sering nyeri pada bagian ulu hatinya terutama pada saat pasien banyak beraktivitas. Pasien mengeluh semakin lama nyerinya semakin sering muncul dan sering kali diperparah bila pasien makan makanan yang berlemak atau daging.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sudah pernah berobat ke RS dan USG pertama kali tahun 2015 dikatakan terdapat batu pada kandung empedunya. Selama ini pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan herbal untuk mengatasi sakitnya.

Tahun 2016 pasien mengeluh nyeri bertambah berat terutama saat menarik napas, mual dan muntah saat serangan serta demam. Pada USG yang kedua kali dikatakan ukuran batu empedu bertambah dari sebelumnya kurang lebih 1 cm menjadi 1,5 cm.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah mengeluhkan keluhan ini sejak tahun 2015

Riwayat DM : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat asma : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga nya yang mengalami keluhan serupa.Riwayat Pengobatan

Pasien hanya minum obat – obatan herbal untuk mengurangi keluhannya

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan Kesadaran : Komposmentis Tanda Vital :

TD : 130/80 mmHgN : 84 kali/menitS : 36,6 0CRR : 22 kali/menit

STATUS GENERALIS Kepala : Normocephali

Mata : CA (-/-) , SI (-/-) Leher : KGB tidak teraba besar

Thorax Paru : Bising napas dasar vesikuler,

ronkhi (-/-) mengi (-/-) Jantung : Bunyi jantung I dan II

reguler, murmur (-) gallop (-)

STATUS GENERALIS

Abdomen : Perut tampak datar, bising usus 4-6 kali/menit,

supel, nyeri tekan (-), timpani, nyeri ketok (-)

Status lokalis : Luka operasi tertutup verban, rembesan (-), darah (-), nyeri (+)

Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2’’ ; edema (-/-)

RESUME Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 57 tahun dengan

keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 bulan sebelum masuk RS.

Dari anamnesis didapatkan : Nyeri menjalar Nyeri hilang timbul selama kurang lebih 15 menit. Nyeri diperparah oleh aktivitas dan makanan yang berlemak Demam (+), Mual (+), Muntah (+) Mengalami keluhan ini sejak tahun 2015 dan pernah menjalani

terapi herbal Pada pemeriksaan penunjang : didapatkan batu pada kandung

empedu, ukuran kesan bertambah dari batu sebelumnya

INITIAL PLAN DIAGNOSIS

Pemeriksaan Laboratorium USG

Kesan : Fatty liver ringanKolelitiasis (dibanding dengan USG sebelumnya batu kesan membesar)Pembesaran serta kalsifikasi prostat

Rontgen Thorax Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Diagnosis Banding Syndrome dyspepsia Kolesistitis

Diagnosis Kerja Post Op. Kolesistektomi a/i Kolelitiasis Hepatitis B

DIAGNOSA

TATALAKSANANon medikamentosa :

Pro Rawat Inap Post Op. kolesistektomi Diet : rendah lemak

Medikamentosa : Asam mefenamat 3 x 500 mg (PO) Paracetamol 3 x 500 mg (PO) Cefixime 2 x 100 mg (PO)

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad fungsionam : ad bonam Quo ad sanationam : ad bonam 

TINJAUAN PUSTAKA

Drag picture to placeholder or click icon to add

top related