Transcript
7/25/2019 Case Presentation saraf
1/55
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
KEPANITERAAN KLINIK RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS
Pembimbing:
dr. Satya Gunaan. S!. S
Penyu"un:
#i$$y K%uana &'()*'+('*,
-AKULTAS KEDOKTERAN UNIERSITAS TARUMANAGARA
/AKARTA 0(*1
7/25/2019 Case Presentation saraf
2/55
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. K
Umur : 50 tahun
Alamat : puyoh 06/05 Agama : Islam
Pendidikan : !TP
Nomor "# : 660 $%6
&uang Pera'atan : #elati II (kamar )*+ Tanggal masuk & : $ ,kto-er 05
Tanggal keluar &: $ ,kto-er 05
7/25/2019 Case Presentation saraf
3/55
)atar #asalah
MASALAH
AKTIF
Tanggal MASALAH
PASIF
Tangga
Hemiparese
Dextra
Spastik
0$ "K1
(ke2elakaa
n+
$
agustus
0$Kejang
berulang
okto-er
05
Nyeri kepala okto-er
05
7/25/2019 Case Presentation saraf
4/55
U14KTI
Anamnesa : Autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 7 ,kto-er 058 pukul $.00
Keluan !tama : Keang
Keluan Tambaan : nyeri kepala
7/25/2019 Case Presentation saraf
5/55
"I#A$AT PEN$AKIT SEKA"AN%
,nset: keang pada keduatangan dan kaki seak #&
Kualitas : Keang klootan8selama ; 0 menit8 pasientidak sadarkan diri saatdansesudah keang
7/25/2019 Case Presentation saraf
6/55
Kuantitas: hari
7/25/2019 Case Presentation saraf
7/55
K"&N&L&%I
Pasien datang dalam keadaan sadar ke U=) &U) dr. !oe?adi Kudus pada tanggal $ ,kto-er 05 ruukan dari &
i'i dengan keluhan keang -erulang seak hari #&. tidak menentu 'aktunya8 teradi pada kedua tangan dankeang klootan dan pasien tidak sadarkan diri saat keanhari pasien -isa keang
7/25/2019 Case Presentation saraf
8/55
Pasien pernah mengalamike2elakaan motor padapada tahun 0$8 yangmengaki-atkan pasiendira'at di rumah sakit
selama ; -ulan danmengaki-atkan kaki dantangan pasien lemah
hingga saat ini
&i'ayat 1A1 dan 1AK
normal. Pasien tidakmemiliki ri'ayat darahtinggi maupun ken2ing
manis.
7/25/2019 Case Presentation saraf
9/55
&i'ayat Penyakit )ahulu
&i'ayat trauma kepala (ke2elakaan sepeda motor pad
0$ sehingga pasien dira'at selama -ulan+ &i'ayat darah tinggi disangkal
&i'ayat sakit maag disangkal
&i'ayat ken2ing manis disangkal
&i'ayat penyakit antung disangkal
&i'ayat alergi o-at disangkal
7/25/2019 Case Presentation saraf
10/55
&i'ayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
7/25/2019 Case Presentation saraf
11/55
"i'ayat S(si( ) Ek(n(mi
Pasien tidak lagi -ekera
Pem-iayaan menggunakan 1P4 kelas III.
7/25/2019 Case Presentation saraf
12/55
"i'ayat Status %i*i
Nafsu makan baik. Pasien sehari-hari makan nasi 3x sehari, n
piring dengan lauk pauk berupa telur, tahu, tempe dan sayur
ering mengkonsumsi minuman berupa the dan kopi.
7/25/2019 Case Presentation saraf
13/55
PEME"IKSAAN &+,EKTIF -. &kt(ber
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : "ompos mentis8 =" % (%B$#
Tekanan )arah : 0/70 mm?g
Nadi : *C D/menit8 regular8 isi dan tegangan
uhu : $7E " (aksiler+
!au Napas : % D/menit
p, : C7 F
1erat 1adan : 56 Kg
7/25/2019 Case Presentation saraf
14/55
Pemeriksaan Fisik Kepala: Normo2ephale8 ram-ut keputihan8 terdistri-usi merata8 tidak
mudah di2a-ut
Mata : Pupil anisokor8 diameter pupil $mm/%mm8 reGeD 2ahaya
langsung (>/>+8 reGeD 2ahaya tidak langsung (>/>+8
konungtiHa anemis (
7/25/2019 Case Presentation saraf
15/55
,antung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi i2tus 2ordis di I"
#"! Palpasi : Tera-a pulsasi i2tus 2ordis di I" B #"!
mele-ar8 thrill sitolik/diastolik (
7/25/2019 Case Presentation saraf
16/55
ParuParu 5epan Paru belakang
Inspeksi Kanan
Kiri
Pergerakan kedua paru
simetris8 retraksi
interkostal (
7/25/2019 Case Presentation saraf
17/55
Ab5(men
Inspeksi : Tampak datar8 striae (+ 6D/menit8 -ruit ao
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran8 nyeri ket(
7/25/2019 Case Presentation saraf
18/55
Status Neur(l(gi -. &kt(ber /0123
Kepala
1entuk : Normo2ephale
imetris : (>+
Nyeri tekan : (
7/25/2019 Case Presentation saraf
19/55
"angsang Meningeal KANAN KI"I
Kaku ku5uk (
7/25/2019 Case Presentation saraf
20/55
Ner2u" 3rania$i" :
Ner2u" I &N. O$4a5t6riu",! tidak dilakukan
Ner2u" II &N. O!ti7u", KANAN KI"I
Tajam pengliatan menurun Normal
Lapang pengliatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat
dinilaiMeliat #arna Normal Normal
Fun5usk(pi Tidak dilakukan Tidak dilakuka
7/25/2019 Case Presentation saraf
21/55
Ner:us III -N; &kul(m(t(rius3 KANAN KI"IPergerakan
bulbus
Normal Normal
Strabismus
k(n:ergen
(+ (>+
"e=eks
k(n:ergensi
(>+ (>+
Meliat kembar (
7/25/2019 Case Presentation saraf
22/55
Ner:us I9 -N; Tr(>learis3
KANAN KI"I
Pergerakan
mata
Tidak dapat
dinilai
Tidak dapat
dinilai
Sikap bulbus entral entral
Meliat
kembar
(
7/25/2019 Case Presentation saraf
23/55
Ner:us 9 -N; Trigeminus3
KANAN KI"I
Sensibilitas muka Normal Normal
Membuka mulut )apat8 simetris )apat8
simetrisMenggerakkan
raang
)apat8 le-ih lemah
)apatMenggigit )apat8 m. masseter dan m.
temporalis sama kuat kanan dan kiri
"e=ek k(rnea (>+ (>+
7/25/2019 Case Presentation saraf
24/55
Ner:us 9I -N; Ab5u>ens3
KANAN KI"I
Pergerakan
b(la mata
Normal Normal
Sikap bulbus entral entral
Dipl(pia (
7/25/2019 Case Presentation saraf
25/55
Ner:us 9II -N; Fa>ialis3
KANAN KI"I"aut muka imetris
imetrisFisura palpebra imetris
imetrisMengangkat alis )apat8 simetris
)apat8 simetrisMengerutkan 5ai )apat8 simetris
)apat8 simetrisMenutup mata )apat8 menutup sempurna )apat8
menutup sempurnaMenyeringai )apat8 asimetris8 sudut mulut kanan tertingga
+ersiul 4 men>u>u )apat8 tidak simetrisMenggembungkan
pipi
Tidak dapat
7/25/2019 Case Presentation saraf
26/55
Ner:us 9III -N; 9estibul(k(klearis
KANAN KI"I
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes #ebber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes "inne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N I? -N %l 3
7/25/2019 Case Presentation saraf
27/55
Ner:us I? -N; %l(ss(paryngeus3
Ner:us ? -N; %l(ss(paryngeus3
Penge>apan li5a 14@
p(steri(r
-3
Sensibilitas
7/25/2019 Case Presentation saraf
28/55
Ner:us ?I -N; A>>es(rius3
Ner:us ?II -N; Hip(gl(ssus3
KANAN KI"I
Mengangkat bau )apat8 sama kuat )apat8 sama kuat
Memalingkan
kepala
)apat )apat
KANAN KI"I
Pergerakan li5a )apat8 simetris )a
simetris
Ke5u5ukan li5asaat 5i5alam mulut
Normal8 ditengah Norditengah
Ke5u5ukan li5a
saat 5ijulurkan
)eHiasi ke kanan
Trem(r li5a (>+
Artikulasi Normal8 disartria (>+
Normal8 disartria
7/25/2019 Case Presentation saraf
29/55
7/25/2019 Case Presentation saraf
30/55
Angg(ta gerak atas
M(t(rik Kanan KiriPergeraka
n
(>+ (>+
Kekuatan /// %/%/%/%T(nus Normotonu
s
Normotonus
Tr(C utroJ utroJ
Kanan"e=eks
Csi(l(gis 7 +isep
Trisep
"e=ex
Pat(l(gis 7
H(man )
tr(mmer
(
7/25/2019 Case Presentation saraf
31/55
gg( a ge a ba a Kanan Kir
M(t(rik 7
< Kekuatan
< T(nus
< Tr(C
///
Normotonus
utroJ
%/%/%
Normoto
utro
"e=ek Csi(l(gis 7
< Patella
< A>illes
"e=ek pat(l(gis 7
< +abinski
< a55(>k
< &ppeneim
< S>ae
7/25/2019 Case Presentation saraf
32/55
K((r5inasiB %ait 5an Keseimbangan
%erakan Abn(rmal
ara berjalan Ti5ak 5apat
5ie:aluasiDis5ia5(k(kinesis Normal
Trem(r -)3
K(rea (
7/25/2019 Case Presentation saraf
33/55
Lab(rat(rium -@ &kt(ber /0123
3T S7an #rain N6n K6ntra" &' Mei 0(*19 RS K
7/25/2019 Case Presentation saraf
34/55
3T8S7an #rain N6n K6ntra" &' Mei 0(*19 RS Ku
Sii,
7/25/2019 Case Presentation saraf
35/55
Interpretasi hasi "T s2an
truktur tulang 2ranium -aik8 raktur (
7/25/2019 Case Presentation saraf
36/55
"ES!ME
Anamnesa : Autoanamnesa dan alloanamnesa
tanggal 7 ,kto-er 058 pukul $.00 9I1 Keluan utama: Keang
Keluan tambaan: nyeri kepala
Kr(n(l(gi:
7/25/2019 Case Presentation saraf
37/55
g
Telah diperiksa Tn. K dengan keluhan keang -erulang s#& teradi8 keang klootan 8 pada kedua tangan dan )engan rekuensi
7/25/2019 Case Presentation saraf
38/55
Pemeriksaan Fisik 5an Neur(l(gi -1/&kt(ber /01237
Kesadaran :"ompos #entis8 =" $ %B%#6
Pemeriksaan Fisik 7 Mata : Pupil anisokor8 diameter pupil $mm/%
reGeD 2ahaya langsung (>/>+
7/25/2019 Case Presentation saraf
39/55
Status neur(l(gis 7
Ner:us II -N; &pti>us3
KANAN KI"ITajam
pengliatan
menurun Normal
Lapang
pengliatan
Tidak dapat
dinilai
Tidak dapat
dinilaiMeliat #arna Normal Normal
Fun5usk(pi Tidak dilakukan Tidak
dilakukan
- i i 3
7/25/2019 Case Presentation saraf
40/55
Ner:us 9 -N; Trigeminus3
Ner:us 9II -N; Fa>ialis3
KANAN KI"IMenggerakkan
raang
)apat8 le-ih lemah
)apat
KANAN KI"IMenyeringai )apat8 asimetris8 sudut mulut kanan
tertinggal
+ersiul 4men>u>u
)apat8 tidak simetris
Menggembungk
an pipi
Tidak dapat
N ?II -N Hi l 3
7/25/2019 Case Presentation saraf
41/55
Ner:us ?II -N; Hip(gl(ssus3
KANAN KI"IKe5u5ukan
li5a saat5ijulurkan
)eHiasi ke kanan
Trem(r li5a (>+Artikulasi Normal8 disartria (>+
A t k t
7/25/2019 Case Presentation saraf
42/55
Angg(ta gerak atasM(t(rik Kanan Kiri
Pergerakan (>+ (>+
Kekuatan /// %/%/%/%
Kanan Kiri
"e=eks
Csi(l(gis 7
+isep
Trisep
(+
A t k - h
7/25/2019 Case Presentation saraf
43/55
Anggota gerak -a'ah Kanan Kiri
M(t(rik 7
< Pergerakan
< Kekuatan
< T(nus
< Tr(C
(>+8 Ter-atas
//
Normotonus
utroJ
(>+8
Ter-atas
%/%/%8
Nyeri (>+
Normoto
nus
utroJ
Kan
M(t(rik 7
< Kekuatan
//
"e=ek
Csi(l(gis 7
< Patella
< A>illes
(an kepala7
Tampak lesi hipodens pada temporal dekstra
#assa issodens irregular parietal sinistra Pendesakan terhadap Hentrikel lateral sinistra
Bentrikel lateral dekstra normal
Kesan7 S&L
ASSESMENT
7/25/2019 Case Presentation saraf
46/55
ASSESMENT
Diagn(sis neur(l(gi 7
)iagnosis Klinis : tatus epileptikus )iagnosis Topis : korteks 2ere-ri
)iagnosis tiologi : spa2e o22upying lesion (,!+
Initial Plan Terapy
7/25/2019 Case Presentation saraf
47/55
Initial Plan Terapy
Me5ikament(sa
Ineksi: Inus &! 0 tpm
Pira2etam D $gr
)iaepam amp
Kutoin drip $00mg
Pamol in % D
N(n me5ikament(sa
#onitor : keadaan umuHital8 serta per-aikan gtanda
dukasi : #enelaskan penyakit y
kepada pasien dan kelu
#inum o-at se2ara tera
Konsul untuk Jsiote
&utin kontrol rutin di po
Konsul ke dokter reha-i
#em-erikan dukungan pasien
P"&%N&SA
7/25/2019 Case Presentation saraf
48/55
P"&%N&SA
uo ad Hitam : du-ia
uo ad sanationam : du-ia uo ad ungsionam : du-ia
ATATAN KEMA,!AN
7/25/2019 Case Presentation saraf
49/55
ATATAN KEMA,!AN
ATATAN KEMA,!AN
7/25/2019 Case Presentation saraf
50/55
ATATAN KEMA,!AN
ATATAN KEMA,!AN
7/25/2019 Case Presentation saraf
51/55
ATATAN KEMA,!AN
ATATAN KEMA,!AN
7/25/2019 Case Presentation saraf
52/55
ATATAN KEMA,!AN
ATATAN KEMA,!AN
7/25/2019 Case Presentation saraf
53/55
ATATAN KEMA,!AN
ATATAN KEMA,!AN
7/25/2019 Case Presentation saraf
54/55
ATATAN KEMA,!AN
ATATAN KEMA,!AN
7/25/2019 Case Presentation saraf
55/55
,
top related