Case Glaukoma Kongenital
Post on 12-Dec-2015
19 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
Laporan KasusODS Glaukoma Kongenital
Disusun Oleh: Warkah Sanjaya (405138133)
Pembimbing : dr. Rosalia Septiana, Sp.M
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit MataPeriode 27 Juli 2015 – 29 Agustus 2015
RSUD dr.Loekmono Hadi KudusFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Status Pasien
Identitas pasien
Nama : An. G
Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ploso 02/01, Jati, Kudus
Tanggal pemeriksaan: 7 Agustus 2015
Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 7 Agustus 2015 pk. 09.00 WIB di Poli Mata RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Keluhan Utama :
Mata kiri bertambah besar dan nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan mata kirinya semakin besar dan disertai rasa nyeri, keluhan awalnya mulai dirasakan sejak anak berusia kurang dari 6 tahun atau sebelum pasien mulai bersekolah, keluhan dirasakan bertambah parah terutama ketika anak mulai masuk sekolah, keluhan disertai dengan penglihatan yang semakin kabur terutama untuk melihat arah sebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan mata kirinya sering berair, keluhan bertambah parah ketika pasien sedang beraktivitas, pasien juga merasa mata kirinya terasa gatal dan kemeng. Pasien mengaku terkadang merasa silau dan seperti melihat pelangi ketika melihat cahaya. Pasien juga seringkali merasa pusing. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma dan mata mengeluarkan kotoran (-). Pasien merasa mata kananya mulai terasa sedikit kabur, tetapi penglihatan masih baik dan tidak ada keluhan berarti lainnya.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 5 tahun yang lalu, pasien memeriksakan matanya ke dokter spesialis mata, sejak saat itu pasien rutin berobat ke dokter dan mendapatkan 2 jenis obat tetes mata dan 1 jenis obat untuk diminum. Setelah berobat, keluhan mata besar dan nyeri semakin membaik, tetapi pandangan mata kirinya tidak begitu membaik
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa (+) sejak anak berusia 6 tahun
Riwayat menggunakan kacamata (-)
Riwayat operasi mata (-)Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa
Riwayat hipertensi (+) : ayah pasienRiwayat DM (-)Riwayat alergi (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS) kelas 3. Kesan ekonomi kurang.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x / menit Laju Nafas : 18 x / menit Suhu : - Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : Baik
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/6 Visus 0,5 / 60
Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi
Gerak bola mata dapat mengikuti
perintah
Enoftalmus (-)
Eksoftalmus (-)
Strabismus (-)
Buftalmos (-)
Bulbus okuli Gerak bola mata dapat mengikuti
perintah
Enoftalmus (-)
Eksoftalmus (-)
Strabismus (-)
Buftalmos (+)
Edema (-)
Hiperemis(-)
Nyeri tekan (-)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmus (-)
Ektropion (-), Entropion (-)
Palpebra Edema (-)
Hiperemis(-)
Nyeri tekan (-)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmus (+)
Ektropion (-), Entropion (-)
Edema (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Infiltrat (-), Hiperemis (-)
Konjungtiva Edema (-),
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Infiltrat (-), Hiperemis (-)
Putih Sklera Putih
edema (-), Infiltrat (-), arkus
senilis (-), keratik presipitat (-),
sikatriks (-)
Kornea edema (+), Infiltrat (-), arkus senilis
(-), keratik presipitat (-), sikatriks (-)
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Camera Oculi Anterior
(COA)
Jernih
Kedalaman: Sangat Dalam
Hipopion (-)
Hifema (-)
Kripta(-), Edema(-), Synekia (-) Iris Kripta(-), Edema(-), Synekia (-)
bulat, diameter 3 mm, letak di
superior,
refleks pupil L/TL (+/+)
Pupil Bulat, dilatasi maksimal, letak di
tengah,
refleks pupil L/TL (-/+)
Jernih Lensa Jernih
Papil NII bulat, batas tegas,
ablatio (-), mikroaneurisma (-),
eksudat (-), perdarahan (-),
CD ratio (N)
Retina Sulit dinilai
+ (Cemerlang) Fundus Refleks + (Agak suram)
23 TIO Digital : N + 2
Epifora (-)
Lakrimasi (-)
Sistem Lakrimasi Epifora (+)
Lakrimasi (-)
Baik Lapang Pandang Menyempit
Baik Proyeksi Sinar Arah nasal (-)
Baik Persepsi Warna Baik
Resume
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berumur 13 tahun dengan keluhan mata kirinya semakin besar dan disertai rasa nyeri, keluhan awalnya mulai dirasakan sejak anak berusia kurang dari 6 tahun atau sebelum pasien mulai bersekolah, keluhan dirasakan bertambah parah terutama ketika anak mulai masuk sekolah, keluhan disertai dengan penglihatan yang semakin kabur terutama untuk melihat arah sebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan mata kirinya sering berair, keluhan bertambah parah ketika pasien sedang beraktivitas, pasien juga merasa mata kirinya terasa gatal dan kemeng. Pasien mengaku terkadang merasa silau dan seperti melihat pelangi ketika melihat cahaya. Pasien juga seringkali merasa pusing. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma. Pasien merasa mata kananya mulai terasa sedikit kabur, tetapi penglihatan masih baik dan tidak ada keluhan berarti lainnya
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/6 Visus 0,5 / 60
Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi
Buftalmos (-) Bulbus okuli Buftalmos (+)
edema (-), Infiltrat (-), arkus
senilis (-), keratik presipitat
(-), sikatriks (-)
Kornea edema (+)
Jernih
Kedalaman cukup
Camera Oculi Anterior
(COA)
Jernih
Kedalaman: Sangat Dalam
bulat, diameter 3 mm, letak
di superior,
refleks pupil L/TL (+/+)
Pupil Bulat, dilatasi maksimal,
letak di tengah,
refleks pupil L/TL (-/+)
Jernih Lensa Jernih
Papil NII bulat, batas tegas,
ablatio (-), mikroaneurisma
(-),
eksudat (-), perdarahan (-),
CD ratio (N)
Retina Sulit dinilai
+ (Cemerlang) Fundus Refleks + (Agak suram)
23 TIO Digital : N + 2
Epifora (-)
Lakrimasi (-)
Sistem Lakrimasi Epifora (+)
Lakrimasi (-)
Baik Lapang Pandang Menyempit
Baik Proyeksi Sinar Arah nasal (-)
Baik Persepsi Warna Baik
Diagnosa Banding
Air mata yang banyak :
Konjungtivitis : Diagnosa ini disingkirkan karena tidak terdapat injeksi konjungtiva dan tidak terdapat sekret.
Defek epitel kornea : Diagnosa ini disingkirkan karena pasien menyangkal adanya trauma.
Obstruksi Duktus Nasolakrimal : Belum dapat disingkirkan
Pembesaran Kornea:
Miopia tinggi : Diagnosa ini disingkirkan karena pada pasien bola mata membesar dengan rasa nyeri dan disertai juga dengan hilangnya lapang pandang
Eksoftalmus : Diagnosa ini disingkirkan karena pada pasien tidak terdapat gejala-gejala hipertiroid , tidak adanya tumor orbital, dan juga tidak adanya riwayat trauma
Kekeruhan Kornea:
Trauma waktu lahir : dari anamnesa tidak didapatkan riwayat trauma
Dasar Diagnosa
Keluhan mata kirinya semakin besar dan disertai rasa nyeri, keluhan awalnya mulai dirasakan sejak anak berusia kurang dari 6 tahun atau sebelum pasien mulai bersekolah, keluhan dirasakan bertambah parah terutama ketika anak mulai masuk sekolah, keluhan disertai dengan penglihatan yang semakin kabur terutama untuk melihat arah sebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan mata kirinya sering berair, keluhan bertambah parah ketika pasien sedang beraktivitas, pasien juga merasa mata kirinya terasa gatal dan kemeng. Pasien mengaku terkadang merasa silau dan seperti melihat pelangi ketika melihat cahaya. Pasien juga seringkali merasa pusing. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma. Pasien merasa mata kananya mulai terasa sedikit kabur, tetapi penglihatan masih baik dan tidak ada keluhan berarti lainnya
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/6 Visus 0,5 / 60
Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi
Buftalmos (-) Bulbus okuli Buftalmos (+)
edema (-), Infiltrat (-), arkus
senilis (-), keratik presipitat
(-), sikatriks (-)
Kornea edema (+)
Jernih
Kedalaman cukup
Camera Oculi Anterior
(COA)
Jernih
Kedalaman: Sangat Dalam
bulat, diameter 3 mm, letak
di superior,
refleks pupil L/TL (+/+)
Pupil Bulat, dilatasi maksimal,
letak di tengah,
refleks pupil L/TL (-/+)
Jernih Lensa Jernih
Papil NII bulat, batas tegas,
ablatio (-), mikroaneurisma
(-),
eksudat (-), perdarahan (-),
CD ratio (N)
Retina Sulit dinilai
+ (Cemerlang) Fundus Refleks + (Agak suram)
23 TIO Digital : N + 2
Epifora (-)
Lakrimasi (-)
Sistem Lakrimasi Epifora (+)
Lakrimasi (-)
Baik Lapang Pandang Menyempit
Baik Proyeksi Sinar Arah nasal (-)
Baik Persepsi Warna Baik
Terapi
Medikamentosa:
Travatan ED (Travoprost) 2x1 tetes sehari ODS
Timolol Maleate 0,5% (Adretor 0,5%) 3x1 tetes sehari ODS
Glaucon (asetazolamid) 1x1 sehari
Operatif: Goniotomi / Trabekulektomi
Resep
R/ Travoprost ED fl No.I
S 2 dd gtt I ODS
R/ Timolol Maleate 0,5% fl No.I
S 2 dd gtt I OD
S 4 dd gtt I OS
R/ Azetazolamide 250mg No. XV
S 1 dd Tab 1 h.m
Prognosis
Okuli dekstra Okuli
sinistra
Ad vitam Dubia ad bonam Dubia ad
malam
Ad sanam Dubia ad bonam Ad malam
Ad kosmetikam Ad bonam Dubia ad
malam
Ad functionam Dubia Ad bonam Ad malam
Usul dan Saran
Teratur dalam memakai obat
Dianjurkan melakukan pemeriksaan anel tes, gonioskopi, fluorescein, USG mata, dan CT-Scan
Apabila dengan medikamentosa tidak didapatkan perbaikan, dapat dilakukan tindakan operatif.
top related