Transcript
Seorang Bayi Laki-laki usia 2 hari dengan Sindroma Sepsis Dan Ikterus Neonatus
CASE REPORT 1
• Nama lengkap : By. NA• Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 14 November 2012• Umur : 2 hari• Jenis Kelamin : laki-laki • Nama Ayah :Tn. M• Umur : 26 tahun• Pendidikan Ayah : SD• Pekerjaan Ayah : wiraswasta• NamaIbu :Ny. S• Umur : 21 tahun• Pendidikan Ibu : SD• Pekerjaan Ibu : Wiraswasta• Alamat : Dukuh Klitik, Sidoarjo• Masuk RS tangal : 15 November 2012• Diagnosis Masuk : Observasi infeksi neonatus
Muntah Cokelat Muntah Cokelat
demam (-), sesak nafas (-), lemas (+), ngantuk (+), muntah (+), pusing (-), nafsu makan (-) Malas Minum(+), BAK normal, BAB
demam (-), sesak nafas (-), lemas (+), ngantuk (+), muntah (+), pusing (-), nafsu makan (-) Malas Minum(+), BAK normal, BAB
• Riwayat kejang tanpa demam : disangkal• Riwayat asma : disangkal• Riwayat hipotensi : disangkal• Riwayat diabetes mellitus : disangkal• Riwayat penyakit paru : disangkal• Riwayat alergi : disangkal• Riwayat penyakit serupa : disangkal
Kesan : TKesan : Tidak terdapatidak terdapat penyakit keluarga yang penyakit keluarga yang
diturunkanditurunkan
Kesan : TKesan : Tidak terdapatidak terdapat penyakit keluarga yang penyakit keluarga yang
diturunkanditurunkan
m
Laki-laki
perempuan
meninggal
Riwayat Kehamilan & Persalinan
Riwayat Kehamilan & Persalinan
• Ibu pasien adalah G1P0A0 saat hamil pasien. Ketika itu usia ibu pasien 25 tahun. Ibu pasien mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilannya 1 bulan dan selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat hamil, ibu mual dan muntah pada trimester awal. Tidak ada riwayat trauma. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 110/70 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal. Ibu juga rajin mengkonsumsi vitamin dari bidan dan tidak mengkonsumsi obat-obatan lain.
Riwayat Kehamilan & Persalinan
Riwayat Kehamilan & Persalinan
• Riwayat persalinan ibu pasien• Ibu melahirkan di rumah bersalin ditolong oleh bidan,
persalinan normal spontan presentasi kepala ,langsung menangis umur kehamilan cukup bulan (38 minggu) dengan berat lahir 2900 gram, tidak kebiruan diujung anggota gerak, tidak kuning. Pasien dengan kondisi tersebut akhirnya dirawat di rumah sakit selama ± satu minggu. Lalu pulang dengan kondisi sehat.
• Riwayat paska lahir pasien• Bayi laki-laki lahir langsung menangis
inadequat, gerak kurang aktif, tidak demam, tidak kejang, tidak bisa langsung menyusu ibunya karena kondisi bayi saat itu masih belum stabil dan dalam perawatan khusus, baru setelah hari ke 7 bayi mulai minum ASI.
• Kesan: ANC baik, ibu melahirkan spontan, PNC kurang baik, bayi aterm dengan BB 2900 gr.
• Umur 0-7 hari : Diberi susu formula ± 30 cc per hari
• Umur 7 hari-sekarang: (-)
Kesan : kualitas kurang kuantitas cukup
Kesan : Vaksinasi dasar belum lengkap
Perkembangan & Kepandaian
Motorik kasar Motorik halus Bahasa & bicara Personal sosial
-Belum dapat dinilai -Belum dapat dinilai
-Belum dapat dinilai
-Belum dapat dinilai
Kesan : Perkembangan belum dapat dinilai
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat aspirasi ketuban saat lahir : disangkal• Riwayat trauma saat lahir : disangkal• Riwayat infeksi saat lahir : disangkal• Riwayat perdarahan : disangkal
Ayah pasien seorang buruh dengan rata-rata penghasilan per bulan sekitar 300.000 rupiah. Ibu pasien seorang buruh dengan penghasilan rata-rata 500.000 rupiah.
Ayah pasien seorang buruh dengan rata-rata penghasilan per bulan sekitar 300.000 rupiah. Ibu pasien seorang buruh dengan penghasilan rata-rata 500.000 rupiah.
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Rumah pasien berubin, terdapat 3 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Kamar mandi terletak diluar rumah. Sumber air minum berasal dari air sumur. Jarak dengan rumah tetangga <2 meter, tidak terdapat pabrik maupun tempat pembuangan limbah di sekitar rumah.
Lingkungan: jarak rumah dengan tetangga cukup dekat kanan dan kiri. Tidak terdapat genangan air, tempat pembuangan sampah, maupun sungai yang tercemar limbah pabrik, dan tidak terdapat pabrik.
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Rumah pasien berubin, terdapat 3 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Kamar mandi terletak diluar rumah. Sumber air minum berasal dari air sumur. Jarak dengan rumah tetangga <2 meter, tidak terdapat pabrik maupun tempat pembuangan limbah di sekitar rumah.
Lingkungan: jarak rumah dengan tetangga cukup dekat kanan dan kiri. Tidak terdapat genangan air, tempat pembuangan sampah, maupun sungai yang tercemar limbah pabrik, dan tidak terdapat pabrik.
Kesan:sosial ekonomi pasien kurang dan likungan kurang baik Kesan:sosial ekonomi pasien kurang dan likungan kurang baik
• Serebrospinal : Demam (-), kejang (-).• Kardiopulmoner : warna kulit kebiruan (-), denyut jantung 130 kali/menit.• Respiratorius : Sesak (-),tarikan dinding dada (-),batuk (-)• Gastrointestinal : Perdarahan lambung/ muntah cokelat (+),
perut kembung (+), masa abnormal (-) Urogenital : BAK (+), bening BAB (+)
• Integumentum : kuning (+) , warna kulit kebiruan(-),tampak
jamur didalam mulut (+)• Muskuloskeletal : otot normal, sendi normal.
Kesan UmumKesan Umum• Tanda utama : Compos Mentis (Lemah/Malas)• Nadi : 125 kali/menit• Suhu badan : 36,5°C• Pernapasan : 36 kali/menit Tipe: Thoraco abdominal
STATUS GIZISTATUS GIZI
Berat badan : 2900 gr Panjang badan : 50 cmLingkar Kepala :28 cm Lingkar dada :30 cmLingkar lengan atas (kiri) 11 cm kanan : 11 cmSkor Dubowitz: 48; UK menurut skor Dubowitz :37-38mingguKurva Lubchenco: Berat badan lahir bayi terletak diantara persentil 10 dan 90 (sesuai dengan umur kehamilan)
• Kulit : sawo matang,Ikterik (+) kremer III, sianosis (-), pelebaran vena mesenterika(-),
cutis marmorata (-),sklerema (-). • Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi leher.• Otot : eutropi• Tulang : Tidak didapatkan deformitas
tulang.• Sendi : gerakan bebas
• Kulit : sawo matang,Ikterik (+) kremer III, sianosis (-), pelebaran vena mesenterika(-),
cutis marmorata (-),sklerema (-). • Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi leher.• Otot : eutropi• Tulang : Tidak didapatkan deformitas
tulang.• Sendi : gerakan bebas
• Kepala :Normochepal, caput succedanum (-), cephal hematom (-)• Bentuk :Mesochepal.• Ubun-ubun :Belum menutup, bentuk datar, tidak menonjol.• Mata :Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-./-), reflek cahaya (+/+), cekung (-)• Hidung :Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-).• Telinga :Serumen (-), hiperemis (-), retraksi membran timpani (-). • Mulut : Mukosa mulut basah (+), stomatitis (-),kandidiasis (+), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-). • Pharing :Mukosa hiperemis (-), Pseudomembran (-).• Gigi :Gigi belum tumbuh.
Pemeriksaan khususPemeriksaan khusus
Paru-paruPemeriksaan Kanan Kiri
Depan
Inspeksi Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi subcostal (+)
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi subcostal (+)
Palpasi Fremitus (n) massa (-) Fremitus (n) massa (-)
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)
Belakang
Inspeksi Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Palpasi Fremitus (n) massa (-) Fremitus (n) massa (-)
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)
• Inspeksi : Distended (+), tampak membesar (hari ke-2).• Auskultasi: Peristaltik (melemah).• Perkusi : hipertimpani.• Palpasi : Nyeri tekan (sde), massa abnormal (-).
• Hati : Tak teraba membesar• Limpa : Tak teraba membesar • Anogenital : Anus (+)• Kesan : meteorismus (+)• Ekstremitas : oedem pada extremitas superior & inferior
(-/-), Akral dingin (-), Sianosis (-), ikterik (-)
Pemeriksaan NeurologisPemeriksaan Neurologis
• Reflekfisiologis : refleks hisap (+) lemah, reflek genggam (+), moro (+), reflek rooting (+)
• Refleks patologis : Babinsky (+), Chadock (+).• Meningeal Sign :Kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-),
Kernig (-).• Sensibilitas :Sde
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus (+)N (+) N (+)N (+)N
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus (-) (-) (-) (-)
Kesan : tidak terdapat gangguan reflek fisiologis.
Parameter Hasil Nilai Normal
WBC
#Lymph
#Mid
#Gran
Lymph%
Mid%
Gran%
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
MPV
PDW
PCT
DBIL
TBIL
19.5
4.2
1.8
13.5
21.7
9.0
69.3
17.2
4.75
50.4
106.2
36.2
34.1
17.3
70.8
141
98.0
16.3
0,112
0.24
3.89
4,0 – 10,0
0,8 – 4,0
0,1 – 0,9
2,0 – 7,0
20,0 – 25,0
3,0 – 9,0
50,0 – 75,0
18,0 – 26,0
3,50 – 5,50
37,0 – 50,0
82,0 – 95,0
27,0 – 31,0
32,0 – 36,0
11,5 – 14,5
35,0 – 56,0
150 – 300
7 – 11
15 – 17
0,108 – 0,282
0-0.35Mg/dl
0.2-1.2 mg/dl
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Hasil Lab-Pasien lahir secara pervaginam
-Saat lahir pasien menangis inadequat, gerak kurang aktif
-pasien muntah cokelat dan malas minum serta lemah
- nadi: 125 x/menit
- RR: 36x/menit
- Suhu: 36,5°C
-SDV (+/+) rhonki basah (-/-)
-ubun-ubun belum menutu
-kulit ikterus kremer III
-Keadaan fisik kepala, thorak,
jantung, paru, abdomen, anogenital,
ekstremitas, dalam batas normal
-Pemeriksaan neurologis dalam
batas normal.
- HB 17,2
- RBC :4.75
- HCT: 50.4
-DBIL:0,24
-TBIL:3,8
Aktif Inaktif
1.Observasi infeksi neonatus
-muntah cokelat
-kulit kuning
2. Malas minum
-sosial, ekonomi dan lingkungan
kurang baik.
-kualitas dan kuantitas makan kurang
-PNC kurang
-Hiegenitas tempat persalinan yang tidak
dapat di evaluasi
Daftar masalah aktif dan inaktif :kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada)-infeksi berat-Sindroma sepsis-hipoglikemik
Rencana TindakanRencana Tindakan
Rencana Penegakan DiagnosisRencana Penegakan Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisik : keadaan umum,
serebrospinal, kardiopulmoner, respiratorius,
gastrointestinal, integumentum, dan
muskuloskeletal.• Pemeriksaan laboratorium :Pemeriksaan Lab darah
lengkap dan kimia darah.• Foto rontgen
:
Rencana Terapi• Pasang IV line• - inf D5%• - O2 • Antibiotik• Symptomatis• Profilaksis Vit.K• Multivitamin• fototerapi
Rencana Evaluasi• Keadaan umum• Tanda vital• Darah lengkap• Serologi
Rencana EdukasiRencana Edukasi
• Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga.• Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan
diri, lingkungan, dan keluarga.• Memotivasi untuk kontrol pasca perawatan di
RS.• Menjelaskan pada ibu cara pemberian ASI dan
hal-hal yang harus diwaspadai
Rencana rehabilitasi
• Belum diperlukan
SEPSISDEFINISISindrom klinis penyakit sistemik akibat infeksi. Penyebabya
adalah bakteri, virus, jamur dan protozoa.
DIAGNOSISAnamnesis -Riwayat ibu mengalami infeksi intrauterin, demam , infeksi berat atau
ketuban pecah dini-Riwayat persalinan tindakan, penolong persalinan, lingkungan
persalinan yang kurang higienis.-Riwayat lahir asfiksia berat, bayi kurang bulan, berat lahir rendah.-Riwayat air ketuban keruh, purulen atau bercampur mekonium-Riwayat bayi malas minum, penyakit cepat memberat -Riwayat bayi lunglai, mengantuk aktivitas berkurang atau
iritabel/rewel, muntah,perut kembung,tidak sadar,kejang
Pemeriksaan fisik• 2. Pemeriksaan fisik• Keadaan umum• Suhu tubuh tidak normal (lebih sering hipotermi)• letargi atau lunglai, mengantuk ,aktivitas berkurang• Malas minum• iritabel atau rewel• kondisi memburuk secara cepat dan dramatis
• Gastrointestinal: muntah, diare, perut kembung, hepatomegali tanda mulai muncul sesudah hari keempat
• Kulit : Pepusi kulit kurang, sianosis, petekie,ruam, sklerema, ikterik
• Kardiopulmonal: takipneu, distress respirasi (nafas cuping hidung,merintih,retraksi)takikardi,hipotensi.
• Neurologis :iritabilitas, penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun membenjol, kaku kuduk sesuai dengan meningitis.
3. Pemeriksaan penunjang• Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis• Peningkatan protein fase akut peningkatan IGM.• Ditemukan pada pemeriksaan kultur dan
pengecatan gram pada sampel • Darah, urin dan cairan serebrospinal dan uji
kepekaan kuman.• Analisis gas darah• Gangguan metabolik• peningkatan kadar bilirubin.• Radiologis: Foto toraks dilakukan jika ada gejala
distres pernafasan.
organisme patogen dan tubuh manusia
substansiMediator-mediator inflamasi
aktifnya sistem koagulasi dan komplemen• Kerusakan endotel
• migrasi leukosit
• Mikrotrombus (Peningkatan jumlah reseptor trombin ,Proses fibrinolisis terganggu Berkurangnya jumlah reseptor untuk sintesis dan pemunculan molekul
antitrombotik)
PATOFISIOLOGI
• Gambaran klinishipotensi yang berat & aliran darah yang terbendung akibat mikrotrombus
• Menyebabkan disfungsidisfungsi beberapa organakhirnya kematian.
• Proses molekuler dan seluler tergantung dari jenis organisme yang menginvasi
• Organisme Gram-negatifendotoksin dari dalam dinding sel bakteri
• Organisme Gram-positif, jamur dan viruseksotoksin dan komponen-komponen antigen seluler.
PENATALAKSANAAN a. Antibiotikb. Respirasi: c. Kardiovaskulerd. Hematologie. Tumbuh kembang f. Tunjangan nutrisi adekuat
b. Preventif – Mencegah dan mengobati ibu demam dengan
kecurigaan infeksi berat atau Infeksi intrauterine.– Mencegah dan pengobatan ibu dengan ketuban pecah
dini– Perawatan antenatal yang baik– Mencegah aborsi yang berulang cacat bawaan– Mencegah persalinan premature– Melakukan pertolongan persalinan yang bersih dan
aman– Melakukan resusitasi yang benar– Melakukan tindakan pencegahan infeksi:cuci tangan– Melakukan identifikasi awal terhadap faktor resiko
sepsis pengelolaan yang efektif
Komplikasi • Meningitis hidrosefalus dan/atau periventrikular
leukomalasia. komplikasI pada penggunaan aminoglikosida, seperti gangguan pendengaran dan/atau nefrotoksisitas.
Prognosis• Diagnosis dini dan terapi yang baik, umumnya tidak
akan sepsis dalam jangka waktu yang lama. • Bila tanda awal dan/atau faktor-faktor resiko
terlewatkanmortalitas meningkat.
Sequelle kerusakan neurologis terjadi pada 15-30%
Ikterus neonatus
ETIOLOGI
Manifestasi Klinis
Differential Diagnose
Penatalaksanaan
Terapi Ikterus
1. Pertimbangkan terapi sinar pada:- NCB (neonatus cukup bulan) – SMK (sesuai masa kehamilan) sehat : kadar bilirubin total > 12 mg/dL- NKB (neonatus kurang bulan) sehat : kadar bilirubin total > 10 mg/dL2. Pertimbangkan tranfusi tukar bila kadar bilirubin indirek > 20 mg/dL3. Terapi sinar intensif- Terapi sinar intensif dianggap berhasil, bila setelah ujian penyinaran kadar bilirubin minimal turun 1 mg/dL.
Prognosis
Hiperbilirubinemia Baru Akan Berpengaruh Buruk Apabila Bilirubin Indirek Telah Melalui Sawar Darah Otak
Kernikterus atau Ensefalopati biliaris
Kernikterus atau Ensefalopati biliaris
Dubia ad MALAMDubia ad MALAM
TERIMA KASIH
top related