Cardiologie Op naar herstel. Of niet… - NVAB bedrijfsartsen 28-11... · Classification: Internal Use CHZ behandeling, medicamenteus Golden 5 • Thrombocyten aggregatie remmers
Post on 05-Jun-2019
217 Views
Preview:
Transcript
Classification: Internal Use
Cardiologie
Op naar herstel. Of niet…
Classification: Internal Use
Cardiologie in vogelvlucht
Ingrid de Bruin, ANIOS
= Arts-assistent Nooit In Opleiding tot Specialist
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
inhoud
• Cardiologie in Amphia ziekenhuis
• Coronaire hartziekten
• Klepafwijkingen
• Ritmestoornissen
• Geleidingstoornissen
• Hartfalen
• Ontstekingen
• Demonstratie materiaal
Classification: Internal Use
Cardiologie in Amphia ziekenhuis
18 cardiologen
6 interventie cardiologen+ 1 fellow
3 elektrofysiologen
3 algemene cardiologen
1 geriatrie/ hartfalen cardiologe
1 congenitale cardioloog
1 imaging cardioloog
2 chefs de clinique
2-4 opleiding assistenten+ 1-2 interne/long
4 assistenten in vaste dienst
6 ANIOS
6 VS+ 1 in opleiding
6-9 CCU, 12 EHH, 20+19 afdeling, 16+6 DB
B-opleiding > A-opleiding
2019 nieuwbouw
Classification: Internal Use
Coronaire hartziekten CHZ/D
• Stabiele angina pectoris
• Acuut coronair syndroom
• Instabiele angina pectoris- IAPGeen troponine stijging, ECG normaal of ST depressie
• Non-ST elevatie myocardinfarct- NSTEMITroponine stijging boven ULN, ECG normaal of ST depressie
• ST elevatie myocardinfarct- STEMITroponine stijging en ECG ST elevatie> transmuraal
Type II myocardinfarct: vraag- aanbod mismatch
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
CHZDiagnose
• Anamnese
• Voorgeschiedenis
• Risicofactoren: Roken, DM, Ht, HC, fam, leeftijd, geslacht
Inflammatoire ziekten, recente operatie
• LO: aanwijzingen voor cardiale souffles (AoS) arteriele stenoses,
hartfalen, alternatieve diagnoses
• ECG evt serieel > MIST
• Lab: hematologie, lever- en nierfunctie, glu, lipiden, CK, hs-trop
• X-thorax; alternatieve diagnose, hartfalen
• EHH observatie, markers vervolgen> rise or fall
• Risicoscores: HEART, Grace
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
CHZdiagnose, vervolgonderzoek
• Ergometrie: validiteit, bloeddruk en frequentie beloop, ischemie,
ritmestoornissen
• Transthoracale echocardiografie (TTE): wandbewegingstoornissen,
LV dysfunctie, kleplijden, alternatieve diagnose
• CT-coronairen: zachte en harde plaques, Ca-score
• SPECT of myocardscintigrafie: persisterend defect vs reversibel
defect, segmenten, EF rust/inspanning, cave gebalanceerd
• MRI evt met stress: wandbewegingstoornissen, LV dysfunctie,
litteken, ischemie
• Coronair angiogram
• Flowmetingen (FFR) en intravasculaire imaging (IVUS, OCT)
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
CHZdiagnostiek, CT coronairen
Classification: Internal Use
CHZ diagnostiek, CAG
Classification: Internal Use
SPECT
Classification: Internal Use
CHZbehandeling, medicamenteus
Golden 5
• Thrombocyten aggregatie remmers > DAPT (dual antiplatelet therapy)
• Aspirine(acetosal, carbasalaatcalcium)
• ADP-receptor blokker (ticagrelor, clopidogrel, prasugrel)
• B-blokkers
• Statine
• ACE-remmer/ AT2 antagonist
Overig:
Acute fase: heparine/LMWH, GIIb/III a-antagonist
NTG sl of iv.
Bij LV dysfunctie aldosteronremmer (MRA)
Protonpompremmer,
optimaliseren risicofactoren: DM medicatie, anti-hypertensiva
Comorbiditeit: COPD, jicht, hartfalen, nierinsufficientie, OSAS
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
CHZbehandeling invasief
Percutane coronaire interventie (PCI)
nieuw: via a. radialis, BMS vs DES, CTO procedure (chronische
totale occlusie)
Hartteam bespreking soms ad hoc
Streven naar volledige revascularisatie
Hulpmiddelen: thrombectomie
IABP, ECMO
intravasculaire imaging technieken
Coronary artery bypass grafting
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
CHZ behandelingCABG
Classification: Internal Use
kleplijden
Linkszijdige kleppen: aortaklep en mitralisklep
Rechtszijdige kleppen: pulmonalisklep en tricuspidalisklep
Insufficiëntie vs stenose
Oorzaken: degeneratief, aangeboren, endocarditis of acuut reuma,
secundair of functioneel
Classification: Internal Use
Kleplijden behandeling
Klepvervanging
mechanische klepprothese
Voordeel: lange levensduur, bij gedestrueerde kleppen
Nadeel: antistolling, geluid, meer drukbelasting
Bioprothese
Klepplastiek
Voordeel: langdurig resultaat, geen geluid of antistolling, geen drukbelasting
Nadeel: alleen bij boezemkleppen, niet bij ernstig aangetaste kleppen zoals
veel verkalking of status na endocarditis
Mini-invasief:
percutane klep-in klep > TAVI,
mitraclip
Mini-AVR
Via VATS: mini-MPL
Toekomst: robot-assisted
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Kleplijdenmitralisinsufficientie
Mitralisklepstenose: degeneratief, ontstekingen
Belangrijk: hartfrequentie
Mitralisinsufficientie:
Oorzaken:
klep > prolaps, Barlow, ontstekingen, degeneratief
Annulus: secundair aan LV dilatatie
Chordae: ruptuur, tethering > bij LV remodelling (ischemie)
Papillairspier > ruptuur bij infarct
Venturi: HOCM met SAM
Behandeling:
Klepvervanging> kunstklep of bioprothese, MV plastiek, neochordae,
behandeling LV dysfunctie, mitraclip
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Patiënt 2 weken na mini-MPL
Classification: Internal Use
Mitraclip
bij functionele mitralisinsufficientie
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Kleplijden, aorta
Valvulaire aortaklepstenose
Aortaklepinsufficientie
Gecombineerd
DD: Subvalvulaire aortaklepstenose
Hypertrofisch obstructieve cardiomyopathie
Bicuspide aortaklep
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
TAVI (aortaklepvervanging via de lies)
Vnl bij patienten waar klassieke operatie (SAVR) een te hoog risicio is
Biologische klep via de lies of transapicaal ingebracht
Laag risico: bloedingen, paravalvulaire lekkage, beschadiging
geleidingsysteem> PM, perforatie, CVA
Toekomst: verschuiving naar lagere risico patienten en jonge pt, matige
aos mn bij verminderde LV functie
Nu ook goedgekeurd voor pulmonalis klep interventies
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Ritmestoornissen
Atriaal
Atriumfibrilleren,
atriumflutter, typisch/ atypisch
atriale tachycardie
AV-niveau:
AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT)
AVRT, WPW (FBI)
Ventriculair
Classification: Internal Use
Ritmestoornissenatriaal, behandeling
Rate control vs ritme controle
Voorwaarde ritme controle: haalbaar en veilig
<48 uur of adequate antistolling laatste 3 weken
CHADS-VASC score
Voordeel: minder klachten vermoeidheid, AP, palpitaties, dyspneu
Nadeel: pro-aritmogene effect medicatie, meer opnames
medicatie: OAC vs NOAC
B-blokker, digoxine, verapamil, tambocor, sotalol, amiodaron
ECV
Ablatie: PVI, isthmus ablatie, His-ablatie
MAZE/ mini-MAZE
NB comorbiditeit: obesitas, Ht, OSAS, ischemie, kleplijden, alcohol
hartfalen, COPD, nierinsufficientie, MCI, extreme sport
Classification: Internal Use
Ritmestoornissen, CHA2DS2-VASc score
Classification: Internal Use
Ritmestoornissen, CHA2DS2-VASc score
Classification: Internal Use
RitmestoornissenOAC, NOAC
NOAC: nieuwe orale anticoagulantia of DOAC (direct anticoagulants)
Veiliger dan VKA-OAC, minder intracerebrale bloedingen
Geïndiceerd bij ♀ CHADS-VASc ≥ 3, ♂ CHADS-VASc ≥ 2
Niet te gebruiken bij kunstkleppen, MS, GFR < 30 (25)
Directe thrombine remmer > dabigatran=pradaxa
Factor Xa remmers: rivaroxaban (xarelto) apixaban (eliquis)
Aanpassing dosis bij ouderen, nierinsufficientie, evt laag gewicht
Nu ook in onderzoek bij ACS
Classification: Internal Use
Pulmonaal vene ablatie
Classification: Internal Use
Maze operatie vs mini-MAZE
Classification: Internal Use
Geleidingstoornissen
Sinusbradycardie
Sinusarresten, SA-blok
Atriale ritmestoornissen met trage respons
AV-blok, 1e, 2e type I (Wenckbach) en Mobitz II, 3e graads
LAHB, LPFB
LBTB
RBTB, bifasciculair blok, trifasciculair blok
Brady-tachy syndroom of sick sinus syndroom
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Geleidingstoornissenpacemaker
Soorten pacemakers
Codering Pacing-sensing-inhibitie/trigger
Atriaal A A I
Ventriculair V V I
Dual D D D
Rate modulation R
Cardiac resynchronisation therapy = CRT-P > met LV lead
Internal cardioverter defibrillator = ICD > 1K of 2 K of S-ICD
CRT met ICD functie CRT-D
Leadless pacemaker
Classification: Internal Use
Hartfalenterminologie
Systolisch vs diastolisch
HFpEF : EF ≤ 50%+ klachten, verhoogd NT-proBNP en echo criteria
HFmrEF: EF 40-49%+ klachten, NT-proBNP en echo criteria
HFrEF: EF ≤ 40%
Anatomie: dilaterende cardiomyopathie, restrictief, hypertrofisch
Gedecompenseerd vs gecompenseerd
Linkszijdig vs rechtszijdig
Ernst: NYHA klasse 1-4
Classification: Internal Use
Ejectie fractie
Classification: Internal Use
Hartfalen oorzaken
aandoening hartspier:
ischemisch, toxisch (alcohol, chemo), infiltratief (maligne,
amyloidose, sarcoidose), ontstekingen (myocarditis infectieus
of auto-immuun), genetisch (DCM, HCM, ARVC), metabool
(hormonaal vb SK, post-partum. Deficienties)
Druk- of volume overbelasting:
hypertensie, kleplijden, renocardiaal syndroom, high output
Ritmestoornissen : tachy CMP, bij bradycardie
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Hartfalenbehandeling
revascularisatie
CRT
klepingrepen, evt percutaan
Ritmestoornissen: medicamenteus, ablatie, PM
inotropica
mechanische ondersteuning: L/R/biVAD, ECLS/ ECMO
Htx
Comorbiditeit: DM, Ht, OSAS, COPD, nierinsufficientie > dialyse
Ijzersuppletie iv
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Ontstekingenpericarditis
Diagnose: typisch verhaal, pericardwrijven, typisch ECG, TTE met PE
Oorzaak: meestal viraal, 2e maligne
Overig: perforatie/ruptuur, dissectie, auto-immuun, post-infarct,
post-operatief
Behandeling virale pericarditis:
NSAID’s in afbouwschema, colchicine 3 m, leefstijl adviezen
bij recidief evt corticosteroiden
Tamponade: inflow belemmering RA/RV
Symptomen: dyspneu, hypotensie, hoge CVD, pulsus paradoxus
Behandeling: drainage, plakken, pericardluikje
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
Ontstekingenendocarditis
Bacteriële infectie van pre-existent afwijkende kleppen/structuren
Acuut tot chronisch beloop afhankelijk van virulentie
Hoge mortaliteit
Complicaties: oa septische embolieen, hartfalen, geleidingstoornissen
Diagnose: koorts, souffle, bloedkweken, TTE en TEE, evt PET-CT
Behandeling: langdurig iv antibiotica, vaak meerdere soorten
Klepvervanging > endocarditis team of hartteam
Pacemaker endocarditis
Endocarditis van klepprothese
Classification: Internal Use
Ontstekingenendocarditis Duke’s criteria
Major:
meerder positieve bloedkweken met typische verwekker
Echo met vegetaties
PA: vegetatie of embolie met bacterieen of tekenen van endocarditis
Minor:
• Koorts
• Predisponerende hartziekte
• Vasculaire fenomenen door septische embolieen
• Immunologische fenomenen (glomerulonefritis, Osler noduli, Roth
spots, RF)
• Positieve bloedkweek die niet voldoet aan major criterium
• Echo verdacht maar niet zeker
Classification: Internal Use
Classification: Internal Use
top related