C. DATA KELUARGA Tanggal Pengisia Jam Mulai Mendata · Tanggal Pengisian (HHBBTTTT) Alamat Nama Komunitas Nama Kepala Rumah Tangga No. HP / Telepon Nama Dasa Wisma Jabatan Struktural

Kec. Desa/ Kelurahan No. Urut Keluarga Kode Pos

1213a.4b.5*6*7*829a.10 Lainnya:b.

c.d.

1324

a. Pekerjaan5b. Sumbangan6c.

Jimpitan

Lainnya: ___________________

Jumlah: ___________________________CatatanPersen

Catatan

_________________________________________________________________________________

UP2KUsaha Kesehatan Lingkungan

A Kondisi Keluarga dan RumahAda?

Iya Tidak

B

Catatan

Kegiatan KeluargaAda?

Iya Tidak

PAM/ Ledeng/ KemasanSumur TerlindungAir Hujan/ Air SungaiLainnya: ___________________

JumlahSumber Air Keluarga: Catatan

C. DATA KELUARGA

D. PROFILE KELUARGA

C EkonomiTersedia?

Iya Tidak

BerasNon Beras:

Rukun Kematian

Penghayatan Pengamalan PancasilaKerja bakti

Keagamaan

Makanan pokok sehari-hari:

Menempel Stiker P4K

Jamban Keluarga

Saluran pembuangan air limbahSaluran pembuangan sampah

Catatan

______________________Koperasi:

Arisan

______________________

Form 2.1Total 100% ?

Provinsi Kab/ Kota Dusun/ RW RT

Jam Mulai Mendata(JJ:MM)

No. Rumah/ Rumah Tangga

Tanggal Pengisian (HHBBTTTT)

Alamat

Nama Komunitas

Nama Kepala Rumah Tangga

No. HP / Telepon

Nama Dasa Wisma

Jabatan Struktural TP PKK

Nama Koordinator ________________________________________

Nama & Tanda Tangan Pendata ________________________________________ Jam Selesai Mendata

________________________________

______ ______

Rata-rata Pendapatan per BulanSumber Pendapatan

Form 2,2

Semua data berwarna merah harus lengkap terisi sebelum bisa mengirimkan form ini.