BerkasPendaftaranUlangUMPN2015
Post on 10-Dec-2015
4 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
KARTU MAHASISWA SEMENTARA
Direktur politeknik Negeri Ujung Pandang, dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Narna
TempaUTanggal Lahir
Starnbuk
Jurusan
Program Studi
Adalah benar terdaftar sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang Tahun Akademik 201512016,
Makassar, Agustus 2015
a.n. DirekturWakil Direktur l,
Catatan :
- Kartu Mahasiswa Sementara hanya berlaku
3 bulan- Tanda tangan Ybs. Kena Pas Foto (Kiri)
IFahim Abduh, ST. MTNrP 196805 14199303 100 1
SURAT PERNYATAAN MAHASISWA
Pada hari ini tanggal, . . . . .2015, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
TempatlTanggal Lahir
No Ujian Masuk
Stambuk
Jurusan/Program Studi
Telepon IHP
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Pasal 1 Bersedia digugurkan sebagai calon mahasiswa baru Politeknik Negeri Ujung Pandang
apabila data yang saya masukkan pada saat mendaftar sebagai calon mahasiswa tidak benar
(palsu).
Pasal 2 Bersedia mengikuti seluruh kegiatan sesuai program yang telah digariskan oleh Politeknik
Negeri Ujung Pandang.
Pasal 3 Tidak akan terlibat dalam aktifitas yang berhubungan dengan NARKOBA apapun jenis dan
bentuknya, baik secara langsung maupun tidak langsung.
Pasal 4 Bersedia mengganti setiap kehilangan dan / atau kerusakan barang I perulatan Politeknik
Negeri Ujung Pandang Yang diakibatkan oleh kelalaian saya.
Pasal 5 Bersedia mematuhi SK Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang Nomor l
489/PL10/AW20l2 tanggal 14 Nopember 2012 tentang Peraturan Akademik dan Peraturan
Tata Tertib Kampus Nomor :934/N2LR/AK/2000, serta ketentuan-ketentuan lainnya yang
berhubungan dengan peraturan tersebut'
Pasal 6 Menerima segala keputusan Direktur dalam menjalankan peraturan yang berlaku di
Politeknik Negeri Ujung Pandang terutama pada saat saya harus dikeluarkan berdasarkan
peraturan yang berlaku.
Orang Tua / Wali, Yang menyatakan,
(. . . o . . o . . o o . . . o . . . . . . . . . ..)
(.. r.. o.................. " t)
Stambuk:
MengetahurDirekturWakil Direktur I.
Ibrahim Abduho ST. MTNrP 196805 14199303 1001
MateraiRp 6000
SURAT KETERANGAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
TempatlTanggal lahir
A I amatP e k e r j aan
Menerangkan bahwa sesungguhnya
1. Mahasiswa :
Nama
Stambuk
Adalah*)
g.
dari saya
2. Untuk segala sesuatunya yang berhubungan dengan mahasiswa tersebut di atas, saya mengharapkanPoliteknik Negeri Ujung Pandang menghubungi saya :
Alamat
Telepon
HP
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, .............. o. . ..2015
Yang menerangkun,
(... ... ... ... ... . . . ... . . . . .. .....)
Catatan,:*) Lingkari yang sesuoi
Anak Kandung
Adik
Anak Tiri
Cucu
AnakAngkat
Kemanakan
c.
f.
Hal : Permohonan Keringanan Pembayaran SPP
Kepada Yth.Bapak Direktur Politeknik Negeri Ujung PandangDi Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NamaNIMJurusan/ProdiAlamatNo. Tlp./HP
Data Orang Tua :
1. Nama (Ayah)Tempat / Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
No. Tlp./HP :
Jumlah Penghasilan :
2. Nama (lbu) :
Tempat / Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
No. Tlp./HP :
Jumlah Penghasilan :
Mempunyai penghasilan keseluruhan (Ayah dan lbu) sebesar Rp. dan mempunyaitanggungan anak sebanyak .......... Orang.
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diusulkan sebagai penerima KeringananPembayaran SPP selama menjalaniproses perkuliahan di Politeknik Negeri Ujung Pandang.
Sebagaipertimbangan, bersama inisaya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Surat Keterangan penghasilan/slip gaji orang tua/wali mahasiswa bagi yang bekerja di sektor formal(lnstransi Pemerintah atau Swasta)
2. Surat Keterangan penghasilan yang diketahui Ketua RT, Ketua RW dan Kepala Kelurahan/KepalaDesa bagi yang bekerja di sektor informal (kuli bangunan, tukang becak, kuli pasar, buruh tani,buruh harian, buruh pabrik, petani, pedagang keliling/eceran) dengan menyebutkan pekerjaan danpenghasilan Orang Tua (Ayah dan lbu) serta jumlah tanggungan.
3. Surat Keterangan Ayah/lbu bahwa tidak mempunyai Pekerjaan dari Kelurahan/Pemerintahansetempat.Surat Keterangan tentang mempunyai atau tidak mempunyai kendaraan dari pemerintahansetempat serta melampirkan Foto Copy STN$ika ada.Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atau keterangan Surat Pemberitiahuan TahunanPajak penghasilan tahun terakhir;
6. Foto Copy rekening listrik sesuai alamat orang tua/wali periode 3 bulan terakhir;7. Foto Copy rekening telepon sesuai alamat orang tua/wali periode 3 bulan terakhir;L Foto Copy rekening air sesuaialamat orang tua/wali periode 3 bulan terakhir;L Surat pemberitahuan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) milik dan/atau tempat tinggal orang tua/wali
periode tahun berjalan atau tahun terakhir;10. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) dan Foto Copy KTP orang tua/waliyang masih berlaku.11. Foto Copy Kartu Miskin (Jamkesda/Jamkesmas/BPJs) yang telah disyahkan.12. Foto Rumah tampak depan, belakang, samping kiridan samping kanan.
Demikianlah surat permohonan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Saya yang bermohon,
Catatan : Semua berkas di susun secaradan Kuning untuk DIV).
NIM:berurut dan dimasukkan kedalam Map (Merah untuk Dlll
4.
5.