Transcript
Asthma
Nin Prapongsena M.Ph
Faculty of Pharmacy
Huachiew Chalermprakiet University
Outline
• Pathophysiology of asthma• Clinical symptoms of asthma• Laboratory tests• How is asthma diagnosed or screened?• Precipitating factors• Goal and asthma therapy• Assessment of asthma• Assessment of current medication• How to exacerbation management ?
Pathophysiology
Keyword: Hyper-responsiveness caused inflammation at bronchial (reversible)
1.Susceptibility Genes or environments
2. T- helper (CD4+) Cooperated to
cytotoxic T-cell (CD8+)
3. Allergens
4. Inflammation
Acute:Symptoms
occured
Chronic:Tissue
remodeling
Asthma **Reversible**
Clinical symptoms
• ไอ
• หายสนๆ ถๆ หรอหายใจไมอม
• หายใจมเสยง wheeze
https://www.youtube.com/watch?v=Ik9PqfJi884
• ท ากจกรรมไดจ ากด
Laboratory Tests
A. Spirometry (≥ 6 yr)
A. Spirometry
• Forced expiratory volume in 1 second (FEV1)คอปรมาตรลมทเปาออกมาในชวง 1 วนาทแรกของการหายใจออกหลงจากหายใจเขาเตมท
Normal ( FEV1 ≥ 80 %)
• Forced vital capacity (FVC) คอ ปรมาตรลมทงหมดทเปาออกมาอยางแรงเตมทหลงจากทสดหายใจเขาเตมท
• FEV1/FVC เปนอตราสวนของปรมาตรลมทเปาออกมาในชวง 1 วนาทแรกตอปรมาตรลมทเปาออกมาไดทงหมด
(Show air ways obstruction : normal FEV1/FVC > 0.7)
A. Spirometry
Prebronchodilator
+ Wait 15 min
Post bronchodilator
No obstructive:FEV1 increase ≥ 15 %
Mean forced expiratory flow during the middle half of FVC (FEF25-75): ผลการค านวณ slope จากกราฟเสนตรงระหวาง FEF 25% ถง FEF 75%
มหนวย L/min
A. Spirometry
B: Peak flow meter
B. Peak flow meter
Normal : PEFR ≥ 80 % เมอเทยบกบ predicted PEFR
B. Peak flow meter
If Peak Flow Variability: (> 20% = asthma)
Peak flow variability:เปนการหาคาความผนผวนของ PEFR ทเกดขนในแตละชวงของวน เชน เชา เทยง เยนและกอนนอน โดยวดตอเนองเปนระยะเวลา 1-2 สปดาห
Prebronchodilator
+ Wait 15 min
Post bronchodilator
No obstructive:PEFR increase ≥ 15-20 %
B. Peak flow meter
Other Lab test
• Bronchial Hyperresponsiveness (PD20)
วดปรมาณของ Histamine/ methacholine/ manitol/ adenosine monophosphate (ADP)
ทท าใหเกด bronchospasm (FEV1 ลดลง 15% หรอ PEFR ลดลง 20%)
***Note: ถา ≥ 13 micromole ถงเกด bronchospasm
= ไมไวตอสงกระตน (Nonhyperresonsiveness)***
Lab test
• Allergy testing
Skin prick test: Check specific IgE
• Chest X-ray: Check air leak
• Other test : Found eosinophil in sputum > 4%
Check Total IgE
How is asthma diagnosed or screened ???
Flow Chart Diagnosis
S
O
Precipitating Factors
Precipitating Factors
1. Allergenไรฝ น ฝ น เกสรดอกไม หญา ตนไม
เชอรา รงแคและขนสตว
2. Pollutantควนไฟ น าหอม สทา
บาน สรองพน ผงซกฟอก
3. Smoking4. Excercise 5. Cold weather
6. Drugs(aspirin, beta-
blocker)
7. Chemicals
8. Stress
Goal and Asthma therapy
Goal of therapy
• ควบคมอาการของผ ปวยได
• Lung function (FEV1, PEFR > 80%)
• Prevented exacerbation
Note: Exacerbation มอาการก าเรบเนองจากยาเดมยบยงการอกเสบไมได และใชยาขยายหลอดลมแลวไมดขน จนตองไปพนยาท ER ของรพ. หรอเขารบการรกษาตวภายใน รพ.
Severity Classification
Currentดจากระดบยาทผปวยใชทสามารถควบคมอาการโรคหดได
Step 1-2: MildStep 3: ModerateStep 4-5: Severe
Concept of Asthma Treatment
1
2
3
Introduction of Asthma Treatment
Concept of Medication in Asthma
Reliever Controller
ขยายทางเดนหายใจไดอยางรวดเรว(onset เรว)
ลดอาการไอ หายใจไมอมและปองกน hypoxia
ควบคม inflammation และปองกน respiratory
remodeling
Concept of Medication in Asthma
RelieverController
• Short acting B2 agonist (SABA)- Salbutamol- Terbutaline Onset 1-5min- Fenoterol- Procaterol
• Short acting anticholinergic(SAMA)
- Ipatropium (มกใชใน COPD)
• Long acting B2 agonist (LABA)- Salmeterol- Formoterol** (rapid onset)
• ICS: Beclomethasone/ Budesonide/ Fluticasone
• Methylxanthine: Theophylline SR
• Leukotriene Modifier (Mast cell stabilizer): Montelukast• Anti IgE: Omalimumab
• Methylxanthine: Theophylline SR
Step of Asthma Treatment
Step 1
Step 1
Reliever Only
• Patients have risk of exacerbation
• Patients have low risk of exacerbation
Reliever + Inhaled corticosteroids (ICS)
Reliever
A. Short acting B2 agonist (SABA)- Salbutamol- Terbutaline Onset 1-5min- Fenoterol- Procaterol*** Formeterol: rapid acting and long duration***
B. Short acting anticholinergic(SAMA)
- Ipatropium (มกใชใน COPD) C. Methylxanthine: High dose theophylline(11-20 mcg/L)
C. Methylxanthine: High dose theophylline(11-20 mcg/L)
Step 2
Step 2
Reliever + Controller
A. Low dose ICS
B. Low dose Theophylline
C. Leukotriene receptor antagonist (LTRA)
A.
B. Low dose theophylline (plasma level 5-10 mcg/L)
Slow release Rapid release
B. Low dose theophylline (plasma level 5-10 mcg/L)
5) Maintenance dose (MD) calculation
R0 = K0 = Rate for infusion
Toxicities of theophylline
Plasma theophylline
concentration
(mg/L)
ADR Severity
> 10 orIV infusion rate > 20
mg/min
- Nausea
- Insomnia
- Nervousness
- Headache
Minor
Plasma theophylline
concentration (mg/L)
ADR Severity
> 20
- Nausea/vomiting
- Insomnia
- Diarrhea
- Irritability
- Headache
- Tremor
- Tachycardia
Serious
> 35
- Hyper K+ - Hyperglycemia
- Hypotension - Hyperthermia
- Arrythmia
- Respiratory arrest
- Cerebral hypoxia
- Brain injury
- Seizure
Life threatening
C. Leukotriene receptor antagonist (LTRA)
Blocked Leukotriene D4 Receptor
• Reduced smooth muscle constriction• Reduced eosinophil counts
• Reduced edema
C. Leukotriene receptor antagonist (LTRA)
C. Leukotriene receptor antagonist (LTRA)
Step 3
Step 3Reliever + Controller
A. Medium/ High dose ICSB. Low dose ICS + LABAC. Low dose ICS + LTRAD. Low dose ICS + Low dose Theophylline
A.
A. Flat dose response of ICS
Medium to high dose• Same efficacy• Increased S/E
B. Low dose ICS + LABA
B. Low dose ICS + LABA
1. Better control asthma/ COPD2. Reducing exacerbation
B. Low dose ICS + LABA
Seretide inhalerBudesonide + Salmeterol
Symbicort turbuhalerFluticasone + Formeterol
Step 4
Step 4Reliever + Controller
A. Medium/ High dose ICS + LABAB. High dose ICS + LTRAC. High dose ICS + Low dose Theophylline
Step 5
Reliever + Controller
A. Medium/ High dose ICS + LABAB. High dose ICS + LTRAC. High dose ICS + Low dose Theophylline
Step 5
+Anti-IgE (omalizumab)
Or systemic corticosteroids
Omalizumab
Not released histamine, leukotriene
Omalizumab
Drug stored at 2-8 C
Ship at room temp.
Dissolved by SWI 1.4 mL
Swirled gently 5-10 seconds q 5 min ≥ 20 min
Slow Subcutaneous
Repeat q 2-4 wk
Time to peak 1 wkHalf life 26 d
Its S/E: headache,Injection site pain,Increased infection
Systemic corticosteroid
Systemic corticosteroid
• Systemic corticosteroids could resolve exacerbation and prevent relapse rapidly
• Oral is as effective as IV• Dose:
- Adult: prednisolone 1 mg/kg max 50 mg/dor hydrocortisone 200 mg divided dose
- Children: prednisolone 1-2 mg/kg max 40 mg/d
• Duration: 5-7 d be as effective as 10-14 d
Note: - Oral dexamethasone for 2 d (concern metabolic S/E)- Short term use several weeks (no benefit of tapering dose)
AdultChildren Comments
Systemic corticosteroid
Assessmentof asthma
1. Asthma control test (ACT)
1. Asthma control test (ACT)
1. Asthma control test (ACT)
25-21 = Well Controlled asthma
20-16 = Partly Controlled asthma
<16 = Uncontrolled asthma
2. GINA assessment of asthma control
2. GINA assessment of asthma control
2. GINA assessment of asthma control
Day symptom
Night symptom
Bronchodilator use
Limitation of activity
PEFR or FEV1
Exacerbation(Admit or AE visit)
Risk factors for poor asthma
Assessment (medication)
Step down(Controlled ≥ 3 mth± PD20 ≥ 13 umole )
Step up(Partly controlled Or uncontrolled without DRP)
How to management when exacerbation
occurred ???
Management in primary care
When transfer to hospital
Use reliever 4-10 puff every 20 minutes
(For prevention hypoxia)
Management in hospital
Assessment Severity of exacerbation
A: AirwaysB: BreathingC: Circulation
Assessment Severity of exacerbation
When is the right time to discharge ???
After severity assessment and management
Management of exacerbation
1. Oxygen therapy (Keep O2 SAT ≥ 95 %) 2. SABA (nebulizer) for bronchodilator3. Epinephrine for anaphylaxis4. Systemic corticosteroids5. ICS (when discharge)
Other treatment:- Ipratopium bromide (more efficacy than SABA)- Aminophylline (poor efficacy and safety)- Magnesium sulfate 2 g infusion over 20 min
(may be improved when FEV1<50%)- Helium oxygen therapy (used when not respond
standard therapy)
Reference
• GINA 2014 guideline
top related