Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn. B
DENGAN GASTROENTERITIS
DI RUANG SEMERU
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
Disusun oleh :
1. Darniati Alimah P 27220011 168
2. Desy Indah Ratnawati P 27220011 169
3. Firda Ratma Pratiwi P 27220011 172
4. Fithria Hayu Ambarsari P 27220011 173
5. Fitriana Astuti P 27220011 174
JURUSAN KEPERAWATAN D III BERLANJUT DIV MEDIKAL BEDAHKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA2012
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn. B
DENGAN GASTROENTERITIS
DI RUANG SEMERU
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Umur : 65 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status Pernikahan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Sruwen RT XI RW 04 Sruwen,Tengaran,Boyolali
Tanggal Masuk : 3 Desember 2012 jam 07.00
No Register : 12.416.791
Diagnosa Medis : Gastroenteritis (GE)
Tanggal Pengkajian : 4 Desember 2012 jam 07.00
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. M
Umur : 53 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan pasien : Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri perut,BAB cair 4-5 kali sehari mual,dan muntah >5kali sehari.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Dua hari sebelum masuk Rumah Sakit paien mengeluh mules,BAB cair,pusing,muntah-
muntah >6kali.Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali jam 21.00
WIB.Setelah itu pasien dibawa ke bangsal Semeru jam 21.40 WIB untuk mendapatkan
perawatan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah merasakan sakit seperti ini dan pasien tidak mempunyai
riwayat sakit magh
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Gastroenteritis
atau infeksi usus.
C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
Persepsi pasien tentang kesehatan baik karena menjaga kesehatan adalah
penting,pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya baik,karena pasien
mengetahui tentang penyakitnyakalau pasien sakit diare.
Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan yaitu perawatan diri,makan
makanan yang bergizi.Apabila pasien sakit ataupun keluarga pasienada yang mengalami
masalah kesehatan diperiksakan ke dokter terdekat untuk memperoleh pengobatan.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit,pasien makan sehari 3kali dengan porsi habis jenisnya nasi,sayur,buah,dan
lauk.Dalam keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan pasien karena nafsu makan
pasien berkurang,ada keluhan mual atau muntah,jadi ada resiko perubahan nutrisi.
Pasien tidak ada riwayat alergi makanan,tapi pasien menjaga pola makanan yang dapat
mempengaruhi sakit magh pasien.Pasien juga tidak ada keyakinan atau kebudayaan yang
bertentangan atau yang mempengaruhi diet.Kurang lebih sejak pasien sakit (± 2hari yang
lalu) pasien mengalami penurunan BB dari 44kg menjadi 43kg,pola makan menurun,pasien
minum dalam sehari ±6-8gelas,jenis air putih,susu,dan teh.
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Feses
Sebelum sakit pola buang air besar pasien sehari ±2-3kali diwaktu pagi dan siang ,warna
kuning,lembek,tapi setelah/selama sakit pasien BAB diRumah >4kali dan selama dirawat
di RSUD Pandan Arang sehari pasien BAB 1kali,warna hitam,encer.
b. Eliminasi Urin
Sebelum sakit,pasien buang air kecil sehari 4-6kali,warna kuning jernih,
Selama sakit pasien buang air kecil kira-kira 2-3kali sehari warna kuning.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit aktivitas yang dilakukan pasien seperti biasa layaknya ayah di rumah,seperti
bertani,mencari nafkah untuk keluarga.
Namun,selama sakit dan dirawat di rumah sakit tidak dapat menjalankan aktivitas seperti
biasanya,apalagi saat nyeri muncul pasien tidak bisa beraktivitas sama sekali,tapi kalau tidak
nyeri pasien bias dukuk-duduk.
Pasien menatakan mengalami kesulitan beraktivitas saat nyeri muncul,pergerakan tubuh
baik,perawatan diri seperti mandi,mengenakan pakaian,makan,minum dan lain-lain dibantu
keluarganya.
5. Pola persepsi dan kognitif
Pasien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensori yaitu pengelihatan,
pengecap, dan pembau namun pasien mengalami fungsi pendengaran yang kurang baik.
P : nyeri pada perut semakin kerasa apabila digunakan untuk bergerak, dan nyeri akan
hilang untuk istirahat tapi saat pengkajian nyeri sangat terasa sekali dan timbul mendadak
Q : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di sekitar perut
S : derajat nyeri 6
T : sejak kurang lebih 2 hari, nyeri perut mulai terasa karena diare dan nyeri kira-kira 1-2
menit tapi saat pengkajian nyeri lebih dari 2 menit.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5C
Respirasi rate : 28x / menit
Nadi : 100x / menit
4. Pengukuran antropometri
Berat badan : 43 kg
Tinggi badan : 160 kg
A ( antropometri measurements )
IMT : 43 kg / (1,6)² = 43 kg / 2,56 = 16,7968 ( under weight )
Kriteria :
-under weight bila IMT < 20
-normal weight bila IMT = 20-22
-over weight bila IMT > 22
B ( biochemical data )
a. Limfosit = 20.3 %
b. Hb = 3.3 g/dL
c. Ht = 10.4 %
d. Creatinin = 1.71 %
C ( clinical sign ) = kurang lebih 2 hari turun 1 kg, muntah lebih dari 5x
D ( dietary history ) =
- pola makan pasien tidak teratur dengan porsi sedikit
- jenis makanan yang dikonsumsi segala, pasien tidak punya alergi terhadap
makanan apa-apa
- frekwensi makan 2-3 x/hari.
5. Kepala : Bentuk mesochepale, tidak ada luka
Rambut : Hitam, bergelombang, dan beruban
Mata : Kemampuan melihat baik, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen
Telinga :Kemampuan mendengar kurang baik, tidak ada nyeri, tidak ada sekret /
pembengkakan, kebersihan cukup, tidak terpasang alat bantu dengar.
Mulut : Mukosa bibir kering, kebersihan gigi bersih, tidak terjadi sianosis
Leher dan tenggorokan : Tidak terdapat luka, tidak terpasang tracheostomy, dan tidak
terjadi pembesaran kelenjar tyroid
6. Dada dan thoraks : interkosta simetris, tidak terdapat luka, tidak nampak penggunaan otot
bantu pernafasan
a. Paru-paru
Inspeksi : gerakan dada simetris
perkusi : sonor
palpasi : SF ( stelfermitus ) kanan dan kiri sama
auskultasi : wheezing / ronchi tidak terdengar
b. Jantung
inspeksi : ictus cordis tidak nampak
perkusi : pekak + normal
palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta ke 4 dan 5
auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, tidak ada suara tambahan
c. Abdomen
inspeksi : tidak ada luka, bentuk simetris
auskultasi : bising usus 36x / menit
perkusi : tympani
palpasi : nyeri tekan pada kuadran kanan bawah
7. Genetalia : kebersihan kurang, tidak edema, tidak terpasang kateter,
menggunakan pempres.
8. Ekstremitas : kuku bersih, turgor cukup, capilary refill time > 3 detik, terpasang infus
RL di ekstremitas atas dekstra.
9. Kulit : kebersihan cukup, warna sawo matang, tidak terdapat bekas luka.
E. DATA PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium
4 desember 2012 jam 06.41 WIB
Parameter Hasil Satuan Normal Keterangan
BHP Lab 1
Hb 3.3 g/dl P=12-16/L13-18
Lekosit 15.100 /uL 4000-11000
LED 30 /mm 0-20
Hitung jenis sel
- Eosinofil 0 % 1-3
- Basofil 0 % 0-1
- Batang 0 % 2-6
- Segmen 73.7 % 50-70
- Limfosit 20.3 % 20-40
- Monosit 6.0 % 2-8
Hematokrit 10.4 % 37-48
PP g/dl 6.0-8.0
Trombosit 244 10^3/uL 150-450
Eritrosit 1.16 10^6/uL 4,5-5,5
MCV 89.7 fL 80-100
MCH 28.4 pg 27-32
MCHC 31.7 g/dl 32-36
Ureum 126 mg/dl 10-50
Creatinin 1.71 mg/dl L: 0,7-1,4/P: 0,5-1,2
SGOT 12 u/L L: <38 / P: <31
SGPT 6 u/L L: <40 / P: <32
Jam 10:35 WIB
Parameter Hasil Satuan Normal Keterangan
URINALISA -
Warna Kuning muda - Kuning muda-kuning
Kejernihan Jernih - Jernih
-Leukosit 1 (+) Sel/ul Neg
-Nitrit Negatif - Neg
-Urobilinogen Negatif - Normal
-Protein Negatif - Neg
-PH 5.5 - 4.6-8.5
-Blood/en Negatif Sel/ul Neg
-SG/BJ 1.030 - 1.003-1.030
-Keton Negatif - Neg
-Bilirubin Negatif - Neg
-Glukose Negatif - Neg
SEDIMEN - - 1+(<4)
-Epitel 1(+) Sel/LPB 1+(<4)
-Lekosit 1(+) Sel/LPB 1+(<4)
-Eritrosit 1(+) Sel/LPB Neg
-Silinder Negatif Sel/LPK Neg
-Kristal Negatif /LPK
-Lain-lain Negatif
Jam 15.45
Parameter Hasil Satuan Normal Keterangan
Ureum 126 Mg/dl 10-50
Creatinin 1,71 Mg/dl L: 0,7-1,4 / P: 0,5-1,2
SGOT 12 U/l L: <38 / P: <31
SGPT 6 U/l L: <40 / P: <32
Elektrolit - - -
-Natrium 132 Mmol/L 135-148
-Kalium 3.9 Mmol/L 3,5-5,3
-Clorida 109 Mmol/L 9,8-107
BPH Lab 1 Mmol/L
Jam 20:21
Parameter Hasil Satuan Normal Keterangan
Golongan Darah O - - -
F. GENOGRAM
Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Status Perkawinan
: Garis Keturunan
G. THERAPY
a. Injeksi
Novalgin 500 mg 3x1
Asam Traneksamat 500 mg 3x1
Ondansentron 8 mg 3x1
Cefotaxime 1 gr/vial 2x1
Transamin 1250 mg 3x1
b. Obat
Prosogan FD 30 mg 2x1
c. Parenteral
Infuse RL 20tpm
Infuse Gelafusal Gelatin Polysuccihate 500 ml 20tpm
Infuse NaCl 10 cc
Tranfusi darah 3 calf, 1 calf/12 jam
H. ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS: Pasien mengatakan BAB sehari ±2-3 kali
sehari dengan konsistensi encer/cair dan
muntah <5x/sehari.
DO: Mukosa bibir kering, CRT >3 detik,
pucat, TD: 110/70 mmhg, S: 36,50C, R:
Kehilangan banyak
cairan melalui rute
normal (muntah,
diare) dan
kekurangan asupan
Defisit volume cairan
elektrolit berkurang
28x/menit, N : 100x/menit, IMT: 16,7968
(under weight)
cairan.
2. DS: Pasien mengatakan BAB cair dan
berwarna hitam.
DO: BAB tampak cair dan berwarna hitam
Inflamasi, iritasi,
adnya toksin,
malabsorbsi
Gangguan pola
eliminasi
3. DS: Pasien mengatakan kesakitan (nyeri di
perut) apabila di gerakkan akan tambah
terasa dan hilang dengan istirahat, nyeri, di
rasakan seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 6.
DO: Pasien tampak kesakitan, nadi:
100x/menit, bising usus 36x/menit
Hiperperistaltik,
iritasi mukosa usus
Gangguan rasa nyaman
nyeri
4. DS: Pasien mengatakan sejak sakit nafsu
makan berkurang, setiap makan selalu
muntah, terasa mual, sebelum sakit berat
badannya 44 kg.
DO: BB turun (44kg-43kg), porsi makan
Porsi, mual dan muntah
Gangguan absorbsi
nutrien asupan
makanan tidak
adekuat
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit volume cairan elektrolit berkurang b/d kehilangan banyak cairan melalui rute normal
(mual, muntah, diare) dan kekurangan asupan cairan
2. Gangguan pola eliminasi b/d inflamasi, iritasi adanya toksin, malabsorbsi
3. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d hiperperistaltik iritasi mukosa usus
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien asupan makanan tidak
adekuat
J. INTERVENSI
No. Diagnose Intervensi dan Rasional
1. Deficit volume cairan elektrolit berkurang b.d
kehilangan banyak cairan melalui rute normal
( mual, muntah ) diare dan kekurangan asupan
cairan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
kebutuhan cairan terpenuhi.
Criteria hasil : mempertahankan volume cairan
adekuat dibuktikan oleh membrane mukosa
lembab, turgor kulit baik dan pengisian kapiler
baik. Ttv stabil keseimbangan masukan dan
haluaran dengan urine normal.
Kaji tanda vital ( tekanan darah,
nadi dan suhu )
Rasional :
hipotensi ( termasuk postural )
takikardi, demam dapat
menunjukan respon terhadap dan
atau efek kehilangan cairan.
Kaji masukan dan haluaran
karakter dan jumlah feses, hitung
intake dan output, ukur berat,
jenis urine observasi oligusi.
Rasional :
memberikan informasi tentang
keseimbangan cairan, fungsi ginjal
dan control penyakit usus juga
merupakan pedoman untuk
penggantian cairan.
Observasi kulit kering berlebihan
dan membrane mukosa, turgor
kulit menurun, pengisian kapiler
lambat.
Rasional :
menunjukan kehilangan cairan
berlebih / dehidrasi
Berikan cairan sering dan dalam
jumlah kecil untuk mendorong
urinasi terjadi 2 jam.
Rasional :
minuman berkarbonat
menggantikan natrium dan kalium
yang hilang pada diare dan
muntah.
Laksanakan program terapi
dokter : berikan cairan parenteral
sesuai indikasi, berikan obat anti
diare, anti piretik,
Rasional :
menurunkan kehilangan cairan
Awasi hasil laboratorium, misalnya
Ht dan elektrolit.
Rasional :
mendeteksi homeostasis /
ketidakseimbangan, membantu
menentukan kebutuhan
penggantian.
2. Gangguan pada eliminasi berhubungan dengan
inflamasi iritasi adanya toksin, malabsorbsi.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
pola eliminasi kembali normal.
Criteria hasil : melaporkan penurunan frekwensi,
konsistensi kembali normal.
Observasi dan catat frekwensi
deteks, karakteristik dan factor
pencetus.
Rasional :
membantu membedakan penyakit
individu dan mengkaji bertanya
episode istirahat menurunkan
motilitas usus.
Tingkatkan tirah baring, berikan
alat – alat disamping tempat tidur.
Rasional :
menurunkan laju metabolisme.
Kaji makanan dan cairan yang
mencetus diare.
Rasional :
menghindarkan iritasi dan
meningkatkan istirahat usus.
Laksanakan program terapi
dokter, dengan memberikan obat
defenoksilat,kolestiramin,
antasida, antibiotic sesuai indikasi.
Rasional :
Membantu pola eliminasi menjadi
normal
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
dengan hiperperistaltik iritasi mukosa usus.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
nyeri hilang, terkontrol.
Criteria hasil : melaporkan nyeri hilang atau
terkontrol, ekspresi wajah pasien rileks dan
mampu tidur.
Dorong pasien untuk melaporkan
nyeri.
Rasional :
mencoba untuk mentoleransi
nyeri dari pada meminta analgetik.
Kaji lapisan kram abdomen / nyeri,
catat lokasi lamanya, intensitas
( skala 1 – 10 ) selidiki dan
laporkan perubahan karakteristik
nyeri.
Rasional :
untuk mengidentifikasi penyakit
dan perubahan penyebaran
penyakit.
Catat petunjuk non verbal.
Rasional :
dapat digunakan pada hubungan
petunjuk verbal untuk
mengidentifikasi berat / luasnya
masalah.
Berikan posisi yang nyaman.
Rasional :
menurunkan tegangan abdomen.
Laksanakan program terapi dokter
obat analgesic, anti kolinergik
sesuai indikasi.
Rasional :
mengurangi rasa nyeri.
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrient
asupan makanan tidak adekuat.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Criteria hasil : menunjukan berat badan normal
dengan nilai laboratorium normal dan tidak ada
tanda malnutrisi.
Anjurkan istirahat sebelum makan.
Rasional :
menenangkan peristaltic dan
meningkatkan energy untuk
makan.
Berikan kebersihan oral :
Rasional :
meningkatkan nafsu makan.
Ciptakan lingkungan yang nyaman
saat makan.
Rasional :
menurunkan stress dan lebih
kondusif untuk makan.
Batasi makanan yang dapat
meningkatkan kram abdomen,
flacus ( misal produk susu ).
Rasional :
mencegah serangan akut.
K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Dx Tanggal/Hari/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Selasa,4 Desember 2012 jam 21.30
1. Mengkaji masukan dan haluaran karakter dan jumlah feses,hitung intake dan output,ukur berat jenis urin,observasi oliguri
2. Mengkaji tanda-tanda vital (tekanan darah,nadi,respirasi,suhu)
3. Mengobservasi kulit kering berlebihan dan
S = Pasien mengatakan sudah tidak muntah dan BAB konsistensi tidak cairO = Pasien tampak lemas,membrane
membrane mukosa,turgor kulit,pengisian kapiler lambat
4. Memberikan cairan sering dan dalam jumlah kecil untuk mendorong urinasi terjadi dalam 2jam
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter memberikan cairan parenteral :
Infus RL : Infus Gelafusal 500mg : Infus Nacl 10cc 20tpm
Tranfusi darah 1calf/12jam Cefotaxime 1gr/vial Transamin 1250mg/8jam As. Traneksamat 500mg/8jam
mukosa lembab,turgor kulit baikA = Masalah teratasiP = Intervensi dihentikan
2 Rabu,5 Desember 2012Jam 08.00
1. Melakukan observasi ,catat frekuensi defekasi,karakteristik,dan factor pencetus
2. Meningkatkan tirah baring,berikan alat-alat disamping tempat tidur.
3. Mengkaji makanan dan cairan pencetus diare4. Kolaborasi dengan dokter memberikan obat:
Transamin 1250mg/8jam Prosogan FD 30mg/12jam
S = Pasien mengatakan BAB masih berwarna hitamO = Hasil defekasi masih berwarna hitamA = Masalah teratasi sebagianP = Lanjutkan intervensi: kolaborasi pemberian obat Transamin 1250mg/8jam dan Prosogan FD 30mg/12jam
3 Kamis,6 Desember 2012Jam 14.00
1. Memotivasi pasien untuk melaporkan nyeri2. Mengkaji kram abdomen/nyeri,catat
lokasi,lamanya,intensitas (skala 1-10) selidiki dan laporkan perubahan karakteristik nyeri
3. Memberikan posisi yang nyaman4. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
memberikan obat analgetik,anti kolinergik sesuai indikasi
Novalgin 500mg/8jam Ondansentron 8mg/8jam
S = Pasien mengatakan nyeri berkurangO = Skala nyeri=3,pasien tampak rileksA = Masalah teratasiP = Hentikan Intervensi
4 Jam 17.00 1. Menganjurkan istirahat sebelum makan S = Pasien mengatakan tidak muntah dan nafsu
2. Memberikan kebersihan oral3. Menciptakan lingkungan yang nyaman saat
makan4. Membatasi makanan yang dapat
meningkatkan kram abdomen,flatus (missal: susu)
5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dengan memberikan :
Injeksi ondansentron 8mg/8jam
makan bertambahO = Porsi makan 1piring habisA = masalah teratasiP = intervensi dihentikan
top related