ANTIBIOTERAPIA EN LA DIVERTICULITIS YLA EII
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u g c ANTIBIOTERAPIA EN LA DIVERTICULITISAGUDA y EN LA E.I.I.
Javier Gutiérrez SáinzCirugía general y digestiva
HOSPITAL DE BAZA (GRANADA)
VI CONGRESO NACIONAL SECLA 19-21 de Abril 2007GRANADA
Introducciónu g c
Proceso infeccioso de origen extrahospitalario.Evolución: SIRS sepsis shock séptico FMO
Tratamiento
Control quirúrgicoControl radiológicoAntibioterápia adecuadaAdministración de líquidos y medidas de soporte
Etiologíau g c
Flora mixta endógena procedente del colon
Origen comunitario
Gérmenesu g c
Aerobios
Gram negativos Escherichia coliKlebsiella PneumoniaeProteusEnterobacter
Gram positivos StreptococosEnterococos
Anaerobios Bacteroides fragilisBacteroides ssp
Colon 1x1012 bacterias/gr Proporción anaerobios/aerobios 1000/1
Gérmenesu g c
Patógenos más frecuentes en 2 estudiosde IIA adquirida en la comunidad
7%6%
47%7%4%4%2%6%
12%7%
40%3%1%4%9%6%
Cocos grampositivos Streptococcus spp. Enterococcus spp.Bacilos gramnegativos Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosaBacteroides fragilisOtras Bacteroides spp.
Sendt(n=313)
Cattan(n=317)
Patógenos
Adaptado de Gerth WC y cols. EJHP 2004;4:78–83.
Gérmenes u g c
Gérmenes mas frecuentes
Gérmenes poco frecuentes
Escherichia coli Klebsiella p. Bacteroides fragilis
Enterococo Pseudomona aeruginosa
u g cFisiopatología de la Infección IntraabdominalPapel de las Enterobacterias y los Anaerobios
0
25
50
75
100
E. coli Enterococcus B. fragilis E. coli +Enterococcus
E. coli + B. fragilis
Enterococcus +B. fragilis
%
Abscesos
Mortalidad
Onderdonk AB y cols. Infect Immun 1976;13:22–26.
Tratamiento empíricou g c
¿Por qué es importante hacerlo bien desde el principio?
El cambio de antibiótico 48 horas después, no modificael pronóstico de mortalidad.
Bonhem et al. Arch Surg 1992
15-20% casos IIA comunitaria grave, fracasa el tratamiento por antibioterapia inadecuada.
Criterios para la elección del antibióticou g c
1.- Extensión de la enfermedad. Criterios de gravedad TC2.- Factores de riesgo del paciente. Estado inmunitario3.- Perfil de resistencias4.- Patrón de sensibilidad de microorganismos5.- Flora patógena
1. Estadificación de la diverticulitisClasificación de Ambrosettiu g c
Diverticulitis leve o no complicada
Edema mesentéricoEngrosamiento de pared >4 mm
Diverticulitis moderada severa
AbscesoPerforaciónPeritonitisObstrucción
Ambrosetti P et al. Eur Radiol. 2002
u g cHallazgos clasificación de Ambrosetti
2. Factores de riesgo del enfermou g c
InmunodeprimidosTransplantadosInsuficiencia renal crónica
Imunodeficiencia adquirida
Pacientes seniles con comorbilidades importantes
Ingesta habitual de antiinflamatorios no esteroideosTerapia corticoidea
Evolución en enfermos de riesgou g c
Respuesta al tratamiento médico menos efectiva
La perforación libre es más frecuente
Morbimortalidad postoperatoria es mayor
3. Resistenciasu g c
B-lactamasas de espectro extendido BLEE
Enzimas que se caracterizan por conferir resistencia a laspenicilinas y cefalosporinas incluyendo las de 3ª y 4ª generacióny los monobactámicos
Se originan en mutaciones de los genes de las B-lactamasasy son transmisibles por plásmidos
Su aparición esta relacionada con el uso masivo de cefalosporinasde amplio espectro y el aztreonam
Resistenciasu g c
B-lactamasas de espectro extendido BLEE
- Son inhibidas por el clavulánico, tazobactam y sulbactam
- Principales cepas producutoras de BLEE enterobacterias
Escherichia coliKlebsiella pneumoniae
Proteus mirabilisKlebsiella oxytoca
Resistenciasu g c
BLEE ß-lactamasa País de origen Especies en las que se detectaron inicialmente
TEM TEM-1, TEM-2 Francia EnterobacteriaceaeSHV SHV-1/LEN Alemania P. aeruginosa/BGNNFCTX-M KLUA Kluyvera Alemania/Argentina E. coli, Salmonella spp.OXA OXA-10 Turquía / Francia P. aeruginosaPER Francia P. aeruginosaVEB PER Vietnam/Tailandia E. coliTLA CME-1 México E. coliGES/IBC Guayana/Sudáfrica K. pneumoniae/P. aeruginosaBES Y. enterocolitica Brasil S. marcescensSFO AmpA S. fonticola Japón E. cloacae
Enterobacterias BLEE+ en Españau g c
Estudio SMART 2003
Aislamiento de Enterobacterias BLEE+ en el 90% de los Hospitales
Origen extrahospitalario: 7,5% enterobacterias portadoras de BLEEE. coli 51%Klebsiella pneumoniae 7%
Muestras procedentes de Servicios de CirugíaE. coli 27%Klebsiella pneumoniae 12%
Hernández y cols. Enf Infec Microbiol Clin. 2003
Enterobacterias BLEE +u g c
Sensibles a:CarbapenémicosCefamicinas B-lactámicos asociados a inhibidores de B-lactamasas
Resistentes a:Penicilinas,cefalosporinas incluyendo 3ª y 4ª generaciónMonobactámicos QuinolonasAminoglicosidosTetraciclinas y Cotrimoxazol
4. Susceptibilidad antibiótica BLEE +Estudio SMART 2003u g c
Antibiótico Cepas BLEE +
Imipenem 98,4%Meropenem 98,4%Ertapenem 96,7%Amikacina 95,1%
Piperazilina-Tazobactam 83,8% *Levofloxacino 65,6%
Cefotaxima < 50%Ceftriaxona < 50%Cefepima < 50%
5. Flora patógena u g c
Gérmenes mas frecuentes
Gérmenes poco frecuentes
Escherichia coli Klebsiella p. Bacteroides fragilis
Enterococo Pseudomona aeruginosa
Tratamiento según situación clínicau g c
Diverticulitis leve o no complicada
Edema mesentéricoEngrosamiento de pared >4 mm
Diverticulitis moderada severa
AbscesoPerforaciónPeritonitisObstrucción
Ambrosetti P et al. Eur Radiol. 2002
Tratamiento según situación clínicau g c
I.- Diverticulitis leve en enfermo sin factores de riesgo
Tratamiento ambulatorio
Amoxicilina-clavulánicoQuinolona + MetronidazolTrimetropin sulfametoxazol + Metronidazol
Seguimiento imprescindible
Tratamiento según situación clínicau g c
II.- Diverticulitis leve en enfermo con factores de riesgo
Tratamiento hospitalario
ErtapenemPiperacilina – tazobactamCefepima + metronidazol
Si existe valvulopatía o se aísla enterococoAñadir glucopéptido o ampicilina
Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.
Tratamiento según situación clínicau g c
III.- Diverticulitis severa en enfermo con absceso
Tratamiento hospitalario
ErtapenemPiperacilina – tazobactamCefepima + metronidazol
Si existe absceso > 5 cm drenaje percutáneo guiado TC
Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.
Tratamiento según situación clínicau g c
IV.- Diverticulitis severa, mala respuesta al tratamiento, peritonitis purulenta o fecaloidea o ha recibido antibióticos amplio expectro >72 horas antes del inicio de la peritonitis
Imipenem Meropenem Piperacilina – tazobactamCefepima + metronidazol + ampicilina
Cubrir Enterococos y Pseudomona aeruginosa
Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.
Tratamiento según situación clínicau g c
V.- Peritonitis terciaria
Añadir antibióticos que cubran cocos Gram (+) resistentes aB-lactámicos y antifúngicos frente a especies de Cándida
Imipenem Meropenem Piperacilina – tazobactamCefepima + metronidazol
GlucopeptidosLinezolid
Fluconazol o Caspofungina
Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.
Tratamiento según situación clínicau g c
En caso de alergias a B-lactámicos
Amikacina ó + Metronidazol Aztreonam
Grupos II y III
Amikacina ó + Metronidazol Aztreonam
GlucopeptidosLinezolid
Fluconazol o Caspofungina
Grupos IV y V
Rev Esp Quimioterap. 2005 Consenso cinco sociedades científicas.
Duración del tratamiento antibióticou g c
Diverticulitis leves. Tratamiento ambulatorio
7-10 días
Resto de situaciones clínicas.
5 díasTª axilar < 37.5º C durante 24 horasRecuento de leucocitos < 12.000/m m3
Recuperación tolerancia oral y motilidad intestinal
Tratamiento enterococou g c
No se requiere cobertura
En infección intraabdominal adquirida en la comunidad
Se requiere cobertura :
Shock séptico en pacientes tratados con cefalosporinasPaciente inmunodeprimido con riesgo de bacteriemia
Sustitución de válvula cardiacaInfección intraabdominal recurrente con sepsis grave.
Solomkin JB. Clin Infect Dis. 2003
Antibioterápia en Colitis ulcerosau g c
No indicados en colitis ulcerosa
Excepto
Magacolon tóxico y colitis tóxicaSituaciones de peritonitis por perforación
Antibioterápia en Enfermedad de Crohnu g c
Crohn ileocecal localizado
Solo en situaciones de complicaciones sépticasFiebre, reacción peritoneal o abscesos.
Crohn cólico
Metronizadol 10-20 mg/Kg disminuye CDAI 67-97 puntosPero no produce remisión.
No recomendado como primera línea.Util en enfermos que no desean tomar corticoides.
European Crohn’s and colitis organisation. ECCO.Gut. 2006
Enfermedad de Crohn perianalu g c
EC ileal 12%
EC ileocólica 15%
EC cólica 41%
EC rectal 92%
La enfermedad perianal precede o aparece al mismotiempo que los síntomas intestinales
European Crohn’s and colitis organisation. ECCO.Gut. 2006
Enfermedad de Crohn perianalu g c
E. Crohn perianal simple
1ª Línea. Antibióticos2ª Línea. Azatioprina / 6 Mercaptopurina3ª Línea. Infliximab
E. Crohn perianal compleja
1ª Línea. Antibióticos + Azatioprina/ 6 Mercaptopurina + cirugía2ª Línea. Infliximab
No hay estudios aleatorizados sobre la utilización del Metronidazolo el ciprofloxacino en EC perianal.
European Crohn’s and colitis organisation. ECCO.Gut. 2006
u g c
VI CONGRESO NACIONAL SECLA 19-21 de Abril 2007GRANADA
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