Anne Lund Krarup, MD, PhD Neurogastroenterologisk ... · PDF file• Eosinofil gastropati • Mb Coeliacus • Mb Crohn • Infektion • Hypereosinofili-syndrom • Akalasi...

Eosinofil Øsofagitis EoE

Anne Lund Krarup, MD, PhD

Neurogastroenterologisk forskningsafsnit, Medicinsk Afdeling, Regionshospital Nordjylland

Anne Lund Krarup

• 2007-10 PhD, Aalborg • 2010 Post Doc, Aalborg

• 2011-17 Intro og Hoveduddannelse • 2013 Orlov: Post Doc, Göteborg

• 2017 Speciallæge i gas/hepa

Tag med hjem: • Tænk på eosinofil øsofagitis ved

– Synkebesvær

• fastsiddende fødebolus

• intermitterende dysfagi

– Yngre mænd (spørg dem om de har synkebesvær!)

– Astmatikere med uspecifikke spiserørs problemer

• Diagnosen kræver...

– Skopi med biopsi (8 stk.)

• Hjælp de yngre endoskopører

– huske at bioptere

– Tag luften ud af øsofagus først, biopter bagefter

Case: Kasper

• 24 årig mand

• Indlægges til fjernelse af fødebolus i øsofagus

– danskvand - uden effekt.

– Hoppe med armene over hovedet – uden effekt

• Tidligere rask

• Medicin: Cetirizin

• Skoperet for 3 år siden (krævede henvisning, ia)

• Dagens skopifund:

Case: Jens • 35 årig mand

• Halsbrand (PPI uden effekt)

• Intermitterende dysfagi gennem flere år – ris, forskellige krydderier, æbler.

• Det hjælper at: – at vente lidt (+spytte mundvand ud af og til)

– at drikke et glas vand

– kaste op

– Hoppe på hænder

• Hvis han ikke spiser ovenstående ting = meget få symptomer….så det gør han ikke – OBS konens anamnese!

Ris/æbler/krydderier:Er det psykiatri? Næ...

14 patienter med EoEs selvrapporterede fødevare-allergier, der provokerede intermitterende dysfagi

1. fjerkræ og skaldyr 2. ris 3. kaffe, chokolade, grøntsager 4. ris, pølser, svinekød der er stegt og ikke hakket 5. varmt vand 6. æble, leverpostej, tørt brød 7. koldt vand, tærtedej, cornflakes 8. sejt kød, klægt brød 9. 0 10. kylling 11. ris, rugbrød, krydderi, kulsyre? 12. ris, rå gulerødder 13. 0 14. mel

Krarup et al. Scand J Gastroenterol. 2010 Mar;45(3):273-81.

• Pære normal..

Heldigvis hang denne her på væggen i endoskopirummet...

Den er let at finde ...

Endoskopiske tegn på EoE

• Findes hos 90 % af pt skoperet på ekspert centre…

• Normale dødelige endoskopører ser patologi hos 20% - 50%

– = normal skopi hos 50-80 %!

• Morale: Man skal vide hvad man ser efter

Endoskopiske fund

• Jernbanespor • Hvide ekssudater • Multiringe (fixed/transient)

– (støvsugerslange/trachealisering)

• Ødem

• Diffus forsnævring af esophagus lumen • Crepepapir • Lacerationer efter passage af skop

Ødem, jernebanespor, ringe

Edema + Furrows

Jernbanespor, ringe og bolus

Jernbanespor, ringe, exudater

Case fortsat

• 54 eos/hpf

• Pantoprazol 40 mg*2 I 8 uger

• Derefter symptomfri på pantoprazol 40 mg*1

Hvorfor er det vigtigt at bioptere?

• Biopsier: Den eneste måde at diagnosticere EoE

– Eosinofil øsofagitis (EoE)

– Eosinophilic Esophagitis (EoE)

– Eosinophilic Oesophagitis (EoE)

• Diagnostisk delay er typisk > 4-20 år hos voksne

• Komplikationer:

– Fast siddende fødebolus

– Korte og lange stenoser I esophagus

Histologiske fund

OBS tag 8 biopsier! Fordi…

EoE er en pletvis sygdom

Samme patient, samme dag, 2 forskellige biopsier

>18% af esophagus slimhinde havde ≥ 15 eos/hpf

(autopsistudie)

Øsofagus biopsier er små

20 cm

2 cm 6 cm

120,000 mm2

3 mm2

0.0025% af

det totale

areal af

øsofagus!

Det er jer, der gør en forskel!

• Længere “levetid” I endoskopien…

• Oplærer faktisk hinanden

• Hjælper de nye endoskopører I gang (Læs: Læger er elendige til oplæring)

Det er jer, der får lægerne til at bioptere ! (Indtil de har været på kursus..)

..Og der er behandling af få: 3D´er • Drugs

– PPI *2 (f.eks. Pantoprazol 40 mg*2) • Ca 50 % bliver asymptomatiske

– Flixotide • slugt, ikke inhaleret - god effekt

• 75 % bliver asymptomatiske

– Budesonid • Opblandet I fortykket vand

• 75 % bliver asymptomatiske

• Diet: 6-food-elimination diet

– Hvede, mælk, æg, bælgfrugter, skaldyr, soya

– 80 % bliver asymptomatiske

• Dilation (obs perforation, inflam.)

Case: Claus 56 år Der er stadig udfordringer…

• Melder sig hos ØNH læge pga intermitterende dysfagi gennem 18 år

• Allergier: Rhinitis, asthma som barn • Tidligere: Kronisk hovedpine • Smed, fuld tid • Medicin: Beta blokker (hovedpine) • Ingen andre alarmsymptomer • ØNH undersægelse: intet abnormt • Nasalskop: Svælg og øvre esophagus ia

???

• Henvist til gastroskopi hos dig • Skal han biopteres?

• Endoskopi: Ia: Der biopteres efter 4 – 14 – 4 reglen

• Histologi: Eosinofili med > 15 eos/hpf (98 stk)

Behandling

• Pantoprazol 40 mg*2 I 8 uger uden effekt

• Flixotide 750 mikrogram*2

– IKKE Inhaleret

– Synkes

– Børstes tænder = ingen svamp

– 30 min uden at spise eller drikke

12 uger senere…

Flixotiden har ingen tæller

• Løber tom for medicin

• Stadig drivmiddel (så den siger “pist”)

• EoE recidiverer (kronisk sygdom)

• Løsning: Skriv dato for udløb I kalenderen

• Fin effekt af Flixotiden, da han fik en spray med medicin i!

Andre udfordringer…

• Manglende øsofagus indikation I EPJ

• Apoteket instruerer ihærdigt I inhalation

• Forkert device var billigere (!!!)

• Og derudover…

– Almindelige compliance problemer

– Patient: “Jeg har ingen symptomer”

– Hustru: “Drøvtygger og drikker 1 L vand pr måltid, oppe 3 gange og tisse om natten”, kaster op på restauranter

Esophagus biopsier er noget bøvl! Gør det virkelig en forskel at vi

biopterer her hos os?

Eosinofil øsofagitis (EoE) i Region Nordjylland

En historie om regionalt samarbejde og værdien i at bioptere trods

bøvlet...

Oktober 2007

• PhD studie startede januar 2007

• 10 måneder senere: Endelig færdig med at sætte et lægemiddelforsøg op i Århus og Göteborg for et firma

• Svært temperamentsfuldt apparatur til smerteforsøg I esophagus er tæmmet I to lande…. (Sejr!)

• Firmaet lukker projektet (ingen penge I det)

• Ingen kompensation (husk at læse kontrakten..)

Nød lærer nøgen kvinde at spinde..

15 raske 15 EoE fra Århus

200 ml

EoE Raske EoE + GORD

Morale…

Men…Hvor var EoE patienterne i Ålborg?

• Kære Mogens Vyberg (professor i patologi)

• Jeg hedder Anne og laver phd hos Asbjørn Drewes

• Vi har lånt 14 EoE patienter I Århus til et forsøg

• Jeg har aldrig set dem I Ålborg

• Har vi slet ikke nogen?

• Mail svar 2 timer senere: Vi har I perioden 2001-2005 11 patienter

Konsensusmøde i Aalborg Deltagere til stede:

• Foredrag

– Anne Lund Krarup, læge, ph.d. Aalborg Sygehus, Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling.

– Mogens Vyberg, Overlæge ved Patologisk Institut, Aalborg Sygehus, ansvarlig for gastroenterologisk patologi

• Deltagere

– Med. Gas. ASS: Ulrik Tage-Jensen, Jesper Bach Hansen

– Kir. Gas. ASS: Finn Kallehave, Halgurd Omar, Marcin Ostapuik, Per Ejstrud, Anne Samsø Engberg

– Kir. Gas. Hjørring: Arne Bloch

– Med. Farsø: Gunnar Lauge Nielsen

– Med. DrL: Anna Zaremba

• J Stagsted og B Nyholm forhåndsgodkendt at følge Region Nordjylland konsensus.

Eosinofil øsofagitis

• Opdaget i 1978.

• En børnesygdom (indtil 1993).

• mænd i 20-40 år

• Relateret til Astma

– ”astma of the oesophagus”

Attwood

Relevans for voksen-klinikere 1

• Prævalens: 0.2 % voksne, svenske befolkning

– 1160 RN ialt

• Incidens: Strauman’s tertiære center: 26/100.000

– 150 i RN/år

• Incidens og prevalens er stigende.

– Nu svarende til incidensen for mb. Crohn

Relevans for voksen-klinikere 2 • Vi finder dem ikke

– 10 patienter i Region Nordjylland på 10 år

• Effektiv behandling • 33% - 54 % får fastsiddende bolus • Komplikationer giver dårlig livskvalitet

*2011 Liacouras et al EoE konsensus

Definition pr. 2011

• Kronisk Immun/antigen medieret sygdom i øsofagus

Diagnose Consensus 2010

• Symptomer på øsofagus dysfunktion: – dysfagi, fastsiddende fødebolus, GORD symptomer.

• Histologi: mere end 15 eosinophile celler pr high

power field.

• Ingen anden årsag til eosinofili i biopsien

• Effekt af behandling støtter diagnosen – 3 D’s: Diet, Drugs, Dilatation

Epidemiologi

• Mænd:kvinder = 3:1

• Atopisk co-morbiditet

– rhinit, astma, eksem, fødevareallergi

• OBS refluks overlap

Ætiologi – stadig mange spørgsmål!

Symptomer

Voksne

– Dysfagi OBS spiseadfærd tilpasses: Spørg ind!

– Fastsiddende fødebolus

– Brystsmerte/refluks (svært at skelne fra refluks)

– Mavesmerte/epigastriel smerte

• Nedsat livskvalitet hos mere end 50 %

• Børn: Feeding intolerance, Væksthæmning, Mavesmerter, opkastning

Differentialdiagnoser

• GERD

• Eosinofil gastropati

• Mb Coeliacus

• Mb Crohn

• Infektion

• Hypereosinofili-syndrom

• Akalasi

• Overfølsomhedsreaktion på medikament

• Vasculitis

• Pemphigoid vegetar??(se artikel)

• Bindevævssygdom

• Graft-versus-host sygdom

Behandling • PPI* 8 uger – re-bioptere

• 3 D’s

– Drugs: Topicalt steroid

– Diet: 6 foods elimination/targetet

– Dilatation: Pas på ørerne…

*OBS antoinflammatorisk effekt.

Komplikationer

• Stenoser?

• Fibrosering (irreversibel?)

• Bivirkninger af medicinsk behandling?

Prognose

• 30 års opfølgning: samme overlevelse og cancerhyppighed (kun kendt siden 1978).

• Dysfagien fortsætter.

• Behandling med steroid virker, men relaps ved behandlingsophør.

Konsensus i hele Region Nordjylland

PRI dokument (hospitals instruks på nordjysk)

• Medicinsk behandling samles I Aalborg

– Ved eosinofili I en esofagus biopsi:Henvis til Aalborg Med Gas

• Dilatation samles I Aalborg

Biopsisvar fra patologerne ASS:

• ”15+ intraepiteliale eosinofile granulocytter i et high-power field kan bl.a. ses ved eosinofil esophagitis, se PRI-instruks ..."

Hvordan gik det så?

Tag med hjem: • Tænk på eosinofil øsofagitis ved

– Synkebesvær

• fastsiddende fødebolus

• intermitterende dysfagi

– Yngre mænd (spørg dem!)

– Astmatikere med uspecifikke spiserørs problemer

• Diagnosen kræver...

– Skopi med biopsi (8 stk.)

• Hjælp de yngre endoskopører

– huske at bioptere

– Tag luften ud af øsofagus først, biopter bagefter

The end – spørgsmål?