Ambulatório de Cefaléia Acadêmica Lívia M.B. Tamai 4º ANO FAMEMA - 2010 Prof.Dr. Milton Marchioli.
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Ambulatório de CefaléiaAcadêmica Lívia M.B. Tamai 4º ANO FAMEMA - 2010Prof.Dr. Milton Marchioli
Referência:
MARTINS, I.P. Enxaqueca: da clínica para aetiopatogenia. Acta MédicaPortuguesa.Portugal,v.22, n.5, p.589-598, 2009.
Introdução
• Enxaqueca: uma das doenças neurológicas mais frequentes e com maior impacto social e econômico nos países industrializados
• Avanços através da biologia molecular e das técnicas de imagem
• Contudo,ainda há dúvidas: um marcador biológico fidedigno e terapêuticas eficazes para todas as suas manifestações.
• O diagnóstico continua a ser essencialmente clínico.
Epidemiologia, comorbidades e impacto social
• Afeta 6 a 20% dos adultos nos países industrializados
• Estudo longitudinal (EUA): sua prevalência tem-se mantido estável ao longo da última década.
• Inicia-se na infância, na juventude ou no início da vida adulta
• Na infância afeta cerca de 6 % das crianças até aos 15 anos de idade.
Epidemiologia, comorbidades e impacto social
• A prevalência aumenta partir da adolescência• Pico pelos 40 anos• Depois dos 50 anos ocorre uma diminuição
progressiva da prevalência• Atinge, aproximadamente, 20% das mulheres
e 10% dos homens com 40 anos de idade.• Pouco habitual em idosos.
Epidemiologia, comorbidades e impacto social
• Crises muito incapacitantes: pela dor e pelos sintomas associados
• Incapacidade + elevada prevalência = OMS: enxaqueca em 19º lugar na lista de doenças que condicionam maior número de anos vividos com incapacidade.
• Abstenção no trabalho + diminuição da produtividade + consumo de cuidados de saúde = elevados custos econômicos
Epidemiologia, comorbidades e impacto social
Doenças frequentes entre pacientes com enxaqueca:
• Doença cerebrovascular (a enxaqueca com aura)• Tremor essencial• Perturbações da ansiedade• Depressão• Doença bipolar• Epilepsia (enxaqueca com aura visual)• Síndromes vertiginosas• Perturbações do sono
Epidemiologia, comorbidades e impacto social
Os mecanismos para essas associações são vários:
• Partilha de fatores genéticos ou de risco• Mecanismos patogénicos comuns (a
enxaqueca e a epilepsia, por exemplo, podem partilhar uma maior excitabilidade cortical)
• Relações causa-efeito
Manifestações clínicas
• Cefaléia• Intolerância aos estímulos sensoriais• Náuseas ou vômitos• Sintomas neurológicos transitórios ou aura.
• Manifestações têm grandes variações individuais e podem modificar-se ao longo da vida
Manifestações clínicas
Crise completa de enxaqueca inclui quatrofases:• Pródromos• Aura• Cefaléia• Pósdromos.
Manifestações clínicas
Pródromos (ou sintomas premonitórios)• Antecedem a crise em horas ou 2-3 dias.• Ocorrem em 20-60% dos doentes• Sensação de fadiga• Dificuldade de concentração• Sonolência• Bocejo incoercívelAlterações do humor• Rigidez cervical
Manifestações clínicas
Pródromos (ou sintomas premonitórios)• Apetência por determinados alimentos • Retenção hídrica.
• Sugerem uma disfunção neuro-endócrina (hipotalâmica) ou cerebral difusa
• Demonstram que a crise se inicia muito antes da fase álgica.
Manifestações clínicas
Aura• Definição: sintomas neurológicos focais,
progressivos com duração média de 20 min.• Ocorrem em cerca de 20% dos doentes.• Podem ser visuais (80%), somato-sensoriais,
perturbações da linguagem e da articulação verbal e sintomas motores (hemiparesia - raros).
• Podem começar por fenômenos positivos (fotopsia, espectro de fortificação) que dão lugar a fenômenos negativos (escotomas, ou perda de visão)
Manifestações clínicas
Aura• Sintomas visuais tipicamente do centro para a
periferia do campo visual• Sintomas sensitivos um tropismo particular
para a região queixo-oral. • Mais frequente: aura cognitiva envolvendo
afasia (com anosmia, parafasias). • Raras: auras cognitivas do hemisfério direito
como a amnésia topográfica, a mão alienígena ou o neglect (unilaterais, se instalam em cerca de 5 min e duram menos de1h).
Manifestações clínicas
Aura• Sintomas motores (hemiparesia ou
hemiplegia) duram habitualmente mais tempo e caracterizam a enxaqueca hemiplégica, familiar ou esporádica.
Manifestações clínicasFase álgica• Cefaléia tipicamente unilateral, sobretudo à
região temporo-orbitária ou hemicraniana, muda de lado nas diferentes crises.
• Forte intensidade, pulsátil • Intolerância aos estímulos sensoriais• Sintomas autonômicos gastrointestinais
(náuseas e vômitos)• Sintomas vaso motores (palidez,
vasoconstrição periférica, sensação intensa de frio).
Manifestações clínicasFase álgica• Sintomas vasomotores (palidez,
vasoconstrição periférica, sensação intensa de frio).
• Sintomas cognitivos: dificuldades de atenção, planejamento, monitorização ou outras funções executivas e irritabilidade.
• Mudança no comportamento: isolamento, imobilidade, evita estímulos sensoriais, aplicação de frio, compressão local e ingestão de bebidas com cafeína.
Manifestações clínicas
Fase álgica• Alguns referem alodínia = sensibilização
cutânea extrema, a transformação de estímulos táteis em dor
• Pele que fica sensível• Estruturas intracranianas desencadeiam dor
em resposta a estímulos que habitualmente a não provocam (movimentos bruscos da cabeça)
Manifestações clínicas
Fase posdrômica ou de resolução• Ausência de dor• Manutenção: queixas cognitivas e intolerância aos
estímulos.
• Adultos: crises duram entre 4 a 72 horas• Crianças: as crises aliviam frequentemente após o
vômito e o sono• ??? O que leva à resolução???
Etiopatogenia
Fatores genéticos• Explicam cerca de 50% da vulnerabilidade• Risco de enxaqueca entre os familiares de
primeiro grau é 1,9 vezes superior (sem aura) e 3,8 vezes superior (com aura) ao da população em geral
Etiopatogenia
Mecanismos desencadeantesPrincipais desencadeantes: • Variações hormonais• Bebidas alcoólicas• Estímulos visuais• Alterações do sono• EstresseHipótese da modulação do limiar: estímulossuficientemente intensos desencadeiam a criseem qualquer pessoa.
Etiopatogenia
Marcadores da predisposiçãoPerturbações neurofisiológicas:• Maior excitabilidade do córtex cerebral a
vários tipos de estímulos (estímulos visuais, estimulação magnética)
• Menor habituação à estimulação• Resultado: menor tolerância aos estímulos
sensoriais ou cognitivos
Fisiopatologia
Terapêutica
Medidas gerais• Relação médico-doente: esclarecimento e
educação do doente, identificação dos fatores desencadeantes e na prevenção dos fatores de cronicidade.
• Antidepressivos, higiene e tratamento das perturbações do sono, perda de peso e exercício regular.
• Terapêutica farmacológica individualizada de acordo com frequência e o grau de incapacidade.
Terapêutica
Terapêutica aguda da criseFármacos com eficácia comprovada:• Analgésicos• Anti-eméticos • AINESFármacos específicos para a enxaqueca:• Triptanos• Ergotamina e derivados
Terapêutica
Analgésicos e AINES• Inibição da inflamação neurogênica e ao
efeito analgésico. • Vantagens: podem ser usados no início ou em
antecipação da crise (na enxaqueca menstrual); diferentes formas de administração
Terapêutica
Opiáceos alcalóides• Não se recomenda o uso de opiáceos• Tartarato de ergotamina era o fármaco de
eleição no passado• Efeitos adversos que limitam o seu uso:
náuseas, vómitos, diarreia, mal estar geral, dores abdominais, cãibras musculares, e vasoconstrição periférica
Terapêutica
Triptanos• Agonistas parciais dos receptores da
serotonina (5HT1B/1D) (central e periférico), com efeito vasoconstritor
• Provocam efeitos adversos: queixas précordiais, sensação de tontura, ou rubor e calor cefálicos, parestesias nas extremidades e sensação de fraqueza.
• Risco de causar dependência.
Terapêutica
Triptanos• Efeito vasoconstritor: contra-indicados
quando há patologia vascular isquêmica, na hipertensão não controlada e nas formas complicadas de enxaqueca.
• Não associar à ergotamina pela potenciação do efeito vasoconstritor.
Terapêutica
Tratamento para aura• Não existe ainda nenhum fármaco eficaz para
a aura• Utiliza-se inibidores dos canais do cálcio e
antiepilépticos, na terapêutica de auras prolongadas.
Terapêutica
Terapia profilática• Aconselhável quando crises são frequentes,
prolongadas, incapacitantes ou quando não respondem à terapêutica aguda.
• Medicação deve ser mantida, de forma contínua, durante alguns meses.
• Muitos doentes mantêm o benefício mesmo depois de interromperem a terapêutica.
Terapêutica
Terapia profiláticaEscolha da medicação depende:• Perfil do doente• Existência de patologia associada (indicar ou
contra-indicar)• Efeitos adversos
Terapêutica
Terapia profiláticaFármacos com maior eficácia e menos efeitosadversos:• Antiepilépticos devido a maior excitabilidade
cortical dos indivíduos com enxaqueca (divalproato de sódio e o topiramato)
• Betabloqueantes• Antidepressivos tricíclicos.
Terapêutica
Terapia profiláticaFármacos de segunda linha:• Antagonistas dos canais de cálcio • Outros fármacos
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