Alte Krankheiten Neue Bedrohungen - OEGABS · WHO TB Surveillance Report 2013 und UNODC World Drug Report 2013 Prävalenz IDU weltweit Prävalenz TB weltweit Prävalenz MDR-TB weltweit
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Alte Krankheiten – Neue Bedrohungen Tuberkulose und Syphilis bei Substanzabhängigen
PD Dr. Christian Theilacker
ARUD Zentren für Suchtmedizin, Zürich
Themen
Tuberkulose
TB Epidemiologie
MDR-TB und XDR-TB
Diagnostik und Screening
– wen & wie
Prävention – Behandlung
der latenten TB
Syphilis
Syphilis – Epidemiologie
in West-Europa
Diagnostik und Screening
– wen & wie
Behandlung Syphilis
Prävention
TUBERKULOSE
Natürlicher Verlauf TB
4
latente TB (>95%)
Lungentuberkulose
80%
primäre TB (3 - 4%)
Kinder
extrapulmonale TB
20% Immungesunde
50% bei HIV/AIDS
selten:
disseminierte TB
(Immundefekt)
Reaktivierung TB (5%)
offene TB
80%
geschlossene TB
20%
Behandlung der TB –
Problem gelöst..
1944 Streptomycin
1952 Isoniazid
1970 Rifampicin
1961 Ethambutol
1952 Pyrazinamid
Prä-antibiotische Ära
Behandlung der TB –
Problem gelöst..?
Tuberkulose Epidemiologie weltweit
General Report TB WHO 2013
Inzidenzraten Trend 1990 - 2008
Tuberkulose Epidemiologie weltweit
Inzidenzraten 2012 HIV Prävalenz bei neuen TB-Fällen 2012
General Report TB WHO 2013
Opioid-Abhängigkeit weltweit
United Nations Office on Drugs and Crime World Drug Report 2006
Prävalenz IDU
weltweit
Veränderungen Prävalenz 2008 – 2011 Veränderungen gesamt 2008 – 2011
PWID, HIV und TB: eine unheilvolle
Mischung
WHO TB Surveillance Report 2013 und UNODC World Drug Report 2013
Prävalenz IDU weltweit
Prävalenz TB weltweit Prävalenz MDR-TB weltweit
Prävalenz HIV bei IDU weltweit
Gefängnisse in Russland und Tb
etwa 1% der russischen
Bevölkerung ist im Strafvollzug
TB Inzidenz etwa russischen
Gefängnissen etwa 27x höher als in
der Allgemeinbevölkerung
40% TB Patienten im Gefängnis
intravenöser Substanzkonsum
12 % HIV-Koinfektion
24% Koinfektion HBV/HCV
Drobniewski Eur Resp J 2005
Substanzkonsum ist in Industrieländern
der wichtigste Risikofaktor für TB
20% aller TB-Fälle USA bei
Substanzkonsumenten (einschl.
Alkohol)
häufiger offene TB
schlechteren Zugang zum
Gesundheitswesen
spätere Diagnosestellung
häufiger Therapieversagen,
schlechtere Therapieadhärenz
Oeltmann Arch Intern Med 2009
Deiss CID 2009
IDU mit HIV sind für TB gefähret
Antiretrovirale Therapie (ART) senkt das TB-Risiko um
70 – 90%
Inzidenz TB bei HIV unter ART 2 - 5 pro 1000
Personenjahre
IDU haben ein 2 - 2,5-fach höheres Risiko für TB als
MSM
weitere Risikofaktoren:
• erste 3 Monate nach Start ART
• CD4-Zellzahl < 200/µl
• schlechtes virologisches Ansprechen
• (Schwarze, Hispanics)
Sterling JID 2011, Giraldi CID 2005
Tuberkulose in Österreich
Jahresbericht Nationale Referenzzentrale 2012
TB ist die wichtigste importierte
Infekionserkrankung von Migranten
Importierte Infektionen bei Migranten
GeoSentinel Network
McCarthy Clin Infect Dis 2013
Tuberkulose Inzidenz in Österreich
Jahresbericht Nationale Referenzzentrale 2012
ca. 10x höhere Inzidenz
bei Migranten
MDR-Tuberkulose Österreich nach
Nationalität
Jahresbericht Nationale Referenzzentrale 2012
80% der
MDR-TB
ist
importiert
Antibiotikaresistenz bei Tuberkulose
Definition
MDR – multi-drug resistent TB
• Resistenz INH und Rifampicin
XDR – extensively drug resistent TB
• INH, RMP, alle Fluorchinolone, ein injizierbares
Medikament ( Amikacin, Capreomycin)
Resistenz – Konsequenzen für die
Therapie
INH + RMP
EMB + PZA
EMB+ RMP
EMB + PZA +
SM
EMB+ INH
PZA + FQ
6 Monate
9 Monate
18 Monate
mindestens 18 Monate nach Kultur-Negativität
Standard
INH R
RMP R
XDR-TB
Resevermedikamente TB –
Nebenwirkungen
Hepatotoxizität
Nephrotoxizität
KM-Toxizität
Rash
Psychose
Suizidalität
Serotonin-Syndrom
Wechselwirkungen
...
...
Risikofaktoren für TB
Exposition Immunität
• Haushaltskontakte
• Migration oder Reisen in
Hochendemieaufenthalte
• Gefängnisaufenthalte
(Osteuropa / Russland)
• Obdachlosigkeit /
Massenunterkünfte
• HIV
• Diabetes
• Mangelernährung
• Alkohol
• Med.
Immunsuppression
• Silikose
• betagte Patienten
• Malignome
Risikofaktoren für TB - IDU
Exposition Immunität
• Haushaltskontakte
• Migration oder Reisen in
Hochendemieaufenthalte
• Gefängnisaufenthalte
(Osteuropa / Russland)
• Obdachlosigkeit /
Massenunterkünfte
• HIV
• Diabetes
• Mangelernährung
• Alkohol
• Rauchen
• Immunsuppressiva
• Silikose
• betagte Patienten
• Malignome
Prävalenz latente TB
in Risikogruppen und Reaktivierungsrisiko
Horsburgh NEJM 2011
Indikation Chemoprophylaxe bei
latenter Tb
hohe Exposition schlechte Immunität
• enger Kontakt zu
Patienten mit Lungen-TB
• kürzliche Exposition (< 2
Monate)
• narbige, TB-typische
Veränderungen Thorax-
Röngten
• Migranten
Hochprävalenzregion
• Gefängnisaufenthalt
• Obdachlose
• HIV
• Diabetes
• IDU
• Alkohol
• Immunsuppressiva
• Silikose
• Malignome
Schaberg Deutsche Leitlinie TB DGP/DKZ 2012
Screening latente TB
Pro
einfach, billig
Contra
Injektionstechnik
ablesen nach 3 Tagen
Interpretation (Cut – Off)
geringe Spezifität (Impfung,
NTM)
Pro
höhere Spezifität
1x Laborabnahme
keine Verfälschung durch
BCG-Impfung oder NTM
Contra
teuer (30 – 60 €), zeitnaher
Versand
Tuberkulin
Test IGRA
Latente Tuberkulose -
Behandlungsindikationen
Standard:
Isoniazid (INH) 300 mg für 9 Monate
Senkung Reaktivierungsrisiko um 60 - 90%
Hepatotoxiziät, Compliance
Alternative
Rifampicin 600 mg für 4 Monate
etwas weniger Wirksamkeit als INH 9 Monate
bessere Compliance, weniger Hepatoxizität
bessere Alternative
INH 900 mg + Rifapentin 900 mg 1 x pro Woche für 3 Mo.
gleiche Effektivität wie INH 9 Monate, bessere Compliance
teuer
Chemoprophylaxe praktisch
Immer aktive TB ausschließen (Rö-Thorax)
Laborkontrollen vor und unter Therapie,
besonders bei Risiko für Hepatotoxizität
Interaktionen beachten (Rifampicin und
Methadon!!)
Thematisierung / Kontrolle Therapieadhärenz
SYPHILIS
Steven Blankaart
Die belägert- und entsetzte Venus, Das ist/
Chirurgische Abhandlung Der sogenannten
Frantzoßen/ Auch Spanischen Pocken-
Kranckheit.
Aus dem Niederländischen in unsere
Hochdeutsche Sprach übersetzet. Leipzig
1689
Aus drei-, oder vierlei
oder mehr von diesen
Medikamenten
verfertigten sie eine
Salbe und schmierten
damit Arm- und
Beingelenke ein.
... die Kranken wurden in
eine Hitzstub
eingeschlossen, die
ununterbrochen und
sehr stark geheizt
wurde, die einen 20, die
anderen 30 Tage lang,
(...).
...Da floss durch Rachen
und Mund die Krankheit
ab mit einem so
gewaltigen Schaden,
dass die Zähne
herausfielen. Das
Zahnfleisch schwoll an,
die Zähne wackelten,
der Speichel floss ohne
Unterlass aus dem
Mund.
... noch eine Idee, diesmal aus
Österreich
Behandelte 200 Patienten
mit später Neurosyphilis
durch Infektion mit
Plasmodium vivax
Nobelpreis 1927
Behandlungsergebnis: ¼
Heilung, ¼ Besserung, ½
kein Behandlungserfolg
(Tod, Progression)
Julius Walter-Jauregg
Erfinder der Pyrotherapie
Natürlicher Verlauf Syphilis
schmerzloses Ulcus 25% klinisch inapparent
3 Wochen (2 – 12) 4 – 10
Wochen
Hautauschlage
Lymphknotenschwellung
Fieber
Plaque muqueuse
75% keine Symptome
latente Syphilis
1 – 30 Jahre
Stadium I Stadium II Stadium III (20 – 40%)
frühe Neurosyphilis
Meningitis
Augenbeteiliung
Neuritis Hirnnerven
Gummöse Syphilis
Aortitis
späte Neursyphilis
Tabes dorsalis
progressive Paralyse
meningovaskuläre
Syphilis – Situation in Deutschland
Epidem Bull Robert Koch Institut44/2012
82% der Fälle
bei MSM
Syphilis in Österreich
Quelle: Syphilis.at
Narkotika
Anästhetika
Sedativa
Hypnotika
Schmerzmittel
Stimulantien
Entaktogene
Halluzinogene
(Psychodelika)
Wirkungsspektrum von Drogen
Amphetamin
Alkohol
Benzodiazepine
Opioide
Schnüffelstoffe
Lösungsmittel/Gase Lachgas
GHB/GBL
PCP/Ketamin
Cannabis
LSD
Psilocybin
Mescalin
2CB, A2, X4
„Ecstasy“
MDMA, MDA,
MDEA, MDBD
PMA
Nikotin Koffein Kokain
Poppers
Wirkung stark dosisabhängig
Methamphetamin
DOB, DOM
Narkotika
Anästhetika
Sedativa
Hypnotika
Schmerzmittel
Stimulantien
Entaktogene
Halluzinogene
(Psychodelika)
Wirkungsspektrum von Drogen
Amphetamin
Alkohol
Benzodiazepine
Opioide
Schnüffelstoffe
Lösungsmittel/Gase Lachgas
GHB/GBL
PCP/Ketamin
Cannabis
LSD
Psilocybin
Mescalin
2CB, A2, X4
„Ecstasy“
MDMA, MDA,
MDEA, MDBD
PMA
Nikotin Koffein Kokain
Poppers
Wirkung stark dosisabhängig
Methamphetamin
DOB, DOM
Risikofaktoren für Syphilis bei MSM
Crystal Meth Konsum Konsum Sildenafil
Sexpartner über Internetportale
HIV-positive Serostatus
Wong Sex Trans Dis 2005
Syphilis, HIV und Transmissionrisiko
Lues Primäraffekt
Lues Stadium II
Prinzip Syphilis Diagnostik
Treponemen-
spezifische Tests
Kreureagierende
Antikörper
Testprinzip Nachweis von AK gegen
Treponema-Antigene
Nachweis von AK gegen
körpereigene Antigene
(Cardiolipin, Lezithin)
Beispiele
Bedeutung
Prinzip Syphilis Diagnostik
Treponemen-
spezifische Tests
Kreureagierende
Antikörper
Testprinzip Nachweis von AK gegen
Treponema-Antigene
Nachweis von AK gegen
körpereigene Antigene
(Cardiolipin, Lezithin)
Beispiele TPPA, TPHA,
FTA-ABS
VDRL, RPR
Bedeutung
Prinzip Syphilis Diagnostik
Treponemen-
spezifische Tests
Kreureagierende
Antikörper
Testprinzip Nachweis von AK gegen
Treponema-Antigene
Nachweis von AK gegen
körpereigene Antigene
(Cardiolipin, Lezithin)
Beispiele TPPA, TPHA,
FTA-ABS
VDRL, RPR
Bedeutung Bleibt lebenslang positiv
hochspezifisch
Titer korrelieren mit
Krankheitsaktivität
Syphilis – Diagnostik praktisch
Suchtest
Bestätigungstest
Aktivitäts-/Verlaufsmarker
TPHA, TPPA
(Treponema Pallidum
Hämagglutinationstest)
FTA-ABS (Fluoreszenz-Treponema-
Antikörper-Absorptionstest)
VDRL, RPR, FTA-ABS IgM
Abfall 4 Titerstufen unter Therapie
gefordert
Syphilis - Therapie
Stadium I/II Benzathin-Benzylpenicillin
1 x 2,4 Mio. I.E. i.m.
Späte Latenzphase und
Stadium II
Benzathin-Benzylpenicillin
1 x 2,4 Mio. I.E. i.m. für 3 Wochen
Neurosyphilis Pen G 3 x 10 Mio IE i.v. für 14 Tage
HIV Experten fragen
Syphilis - Prävention
Geringe Erregerdosis ausreichend (60
Treponemen)
25 -50% Übertragung an Sexualpartner
Kondome schützen unzuverlässig
... deshalb
Screening von Risikogruppen (bis zu 2 x pro
Jahr)
Screening auch bei fehlenden Symptomen
Partnerbehandlung
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