Akuter Myokardinfarkt - Universitätsspital Basel · Definition „Klinisches Ereignis mit Evidenz für myokardiale Nekrose“ ! typische Dynamik von Biomarkern der Myokardnekrose
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Akuter Myokardinfarkt
Prof. Christoph Kaiser Kardiologie
USB
Patient, männlich, 64 Jahre Vorstellung in der Hausarztpraxis
Ø Akute Thoraxschmerzen seit 2 Stunden Ø Risikofaktoren: Arterielle Hypertonie,
Nikotinabusus Ø Keine regelmässigen Medikamente
Patient, männlich, 64 Jahre
Ø EKG
Was machen Sie ?
(A) 250mg Aspégic iv, 5’000 IE Heparin iv, 60mg Prasugrel po, Verlegung mit Ambulanz auf nächstgelegene Notfallstation
(B) Bestimmung des Troponins, weitere Massnahmen je nach Ergebnis
(C) 250mg Aspégic iv, Verlegung mit der Ambulanz ins nächstgelegene Herzkatheterlabor
(D) 500mg Aspirin po, Neubeurteilung mit Echo durch Kardiologen morgen
(E) 250mg Aspégic iv, Verlegung mittels Ambulanz auf Intensivstation des nächstgelegenen Spitals mit Herzkatheterlabor
Patient, männlich, 64 Jahre
Definition
„Klinisches Ereignis mit Evidenz für myokardiale Nekrose“ Ø typische Dynamik von Biomarkern der Myokardnekrose
(Troponin) + eines der folgenden Kriterien Ø ischämische Symptome Ø Auftreten von Q-Wellen im EKG Ø ischämische EKG-Veränderungen (STé, STê od LSB) Ø Verlust von viablem Myokard in Bildgebung (Echo, CMR) Ø Angiographischer oder autoptischer Nachweis von
intrakoronarem Thrombus
Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33: 2506–7
Klinische Klassifizierung
Ø Typ 1: Folge einer Koronarpathologie Ø Typ 2: é O2-Bedarf oder ê O2-Angebot
(Koronarspasmen, Anäme, Hyper-/Hypotonie, Arrhythmien, Embolie)
Ø Typ 3: unerwarteter plötzlicher Herztod Ø Typ 4a: assoziiert mit PCI
4b: assoziiert mit Stentthrombose Ø Typ 5: asoziiert mit CABG
Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33: 2506–7
Akute Koronarsyndrome
V.a. akute myokardiale Ischämie Ruhe-AP (> 15‘) New Onset AP
zunehmende AP
EKG +/- STê STé
Troponin negativ positiv positiv
Diagnose UAP NSTEMI STEMI
Verteilung 38-42% 25% 30-33%
ESC Task Force ACS. Eur Heart J 2007; 28:1598–660
Akuter Myokardinfarkt Rolle der Troponine
Roger VL. Circulation 2010;121:863-9
Akuter Myokardinfarkt
High Sensivitiy Troponine Genauere und frühere Infarktdiagnose !
Reichlin T. N Engl J Med 2009;361:858-67
N Engl J Med 2014; 370:178-182
Zeit = Ueberleben
Frühe Diagnose rettet Leben ! Ø Spätes “ rule-in “: Morbidität und Mortalität Ø Spätes “ rule-out “: Zeit für ED und Kosten Patientenkomfort Ø 3 key tools: Anamnese EKG Hs-Troponin
0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h
ECG cTn cTn
ESC 2011: hs-cTn hs-cTn
1h-algo: hs-cTn hs-cTn
Hs-Troponin: frühere Diagnose
Rule-out ! Rule-in "##
Hs-Troponin ohne ACS
PCR-EAPCI Textbook, 2012
ACS: praktisches Vorgehen
ESC Task Force ACS. Eur Heart J 2007; 28:1598–660
Vorgehen bei STEMI
Nach erstem medizinischen Kontakt Ø Diagnose STEMI <10‘ Ø Schmerzbehandlung Ø antithrombotische Therapie Ø hämodynamische Stabilisierung Ø Reperfusion < 120‘ Ø b-Blocker (wenn keine KI)
PCI vs Thrombolyse
Keeley EC et al. Lancet 2003; 361:13
death death excl. SHOCK
data
nonfatal MI recurrent ischemia
total stroke hemorrh. stroke
major bleed death, non- fatal reinfarction,
stroke
(%)
Metaanalyse von 23 Trials mit 7739 STEMI-Patienten, randomisiert zu Thrombolsyse oder primärer PTCA. SK in 8, fibrinspezifische Lyse in 15 Trials. Stents in 12, GPIIb/IIIa-Hemmer in 8 Trials.
Akuter Myokardifarkt
Prognose nach akutem Myokardinfarkt
Mortalität bis Spitaleintritt 35-40%
ESC-Textbook of Cardiovascular Medicine, 2006 PCR-EAPCI Textbook, 2012
Radovanovic D et al. Eur Heart J, Acute Cardiovasc Care 2012
ACS: praktisches Vorgehen
ESC Task Force ACS. Eur Heart J 2007; 28:1598–660
GRACE Risk Score bei NSTEMI / UAP
www.outcomes-umassmed.org
Eur Heart J 2011;32: 2999–3045
ESC Task Force for the management of ACS without ST-segment elevation
Risiko-Stratifizierung NSTEMI / UAP
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
Eur Heart J. 2014; 35:2541-619
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
Thrombozytenhemmung nach ACS
Eur Heart J. 2014; 35:2541-619
Aktuelle Debatten Duale Tc-Hemmung > 12 Monate ????
Mauri L, et al. N Engl J Med 2014;371:2155-66 Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015; epub ahead
DAPT Pegasus
Aktuelle Debatten II Pre-Treatment ??
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2013;369:999-1010
ACCOAST
ATLANTIC
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:1016-27
AMI: Zusammenfassung
Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Literatur 1) Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33: 2506–7 2) ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment elevation Eur Heart J 2011;32:2999–3045 3) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with
ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-691 4) 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on
Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Eur Heart J 2014; 35:2541-619
5) Roger VL, Weston SA, Gerber Y, Killian JM, Dunlay SM, Jaffe AS, Bell MR, Kors J, Yawn BP, Jacobsen SJ. Trends in incidence, severity, and outcome of hospitalized myocardial infarction. Circulation. 2010;121:863-9.
6) Reichlin T, Schindler C, Drexler B, Twerenbold R, Reiter M, Zellweger C, Moehring B, Ziller R, Hoeller R, Gimenez MR, Haaf P, Potocki M, Wildi K, Balmelli C, Freese M, Stelzig C, Freidank H, Osswald S, Mueller C. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med 2012;172:1211-1
7) Huber K, Bates ER, Valgimigli M, Wallentin L, Kristensen SD, anderson JL, Lopez Sendon JL, Tubaro M, Granger CB, Bode C, Ohmann EM, Steg PG. Antiplatelet and anticoagulation agents in acute coronary syndromes: what is the current status and what does the future hold? Am Heart J 2014;168:611-21
8) www.amisplus.ch
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