AKUT KARIN.ppt [Uyumluluk Modu] - anadoluissagligi.com · Anatomi ve Fizyolojisi • Karın boşluğu ve karın içi organların embriyolojik gelişimi, peritonun uzantıları ve
Post on 14-Mar-2019
260 Views
Preview:
Transcript
1
Akut Karın
Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYADicle Üniversitesi Genel Cerrahi
Anabilim dalı
2
3
Akut karın tanımı
Aniden meydana gelen ve bir haftadan kısa süreli ve daha önce tanı konmamış karın ağrısının inflamasyon, perforasyon, obstrüksiyon, nekroz veya intraabdominal organların rüptürü gibi nedenlerle ortaya çıkan abdominal patolojileri kapsar.
4
• “Akut karın” terimi intraabdominal bir hastalığın belirtisi olan ve genellikle cerrahi olarak tedavisi gereken belirti ve bulgular topluluğunu ifade eder.
• Ancak karın ağrısı yapan fakat cerrahi tedavi gerektirmeyen bazı hastalıklar da olabileceği için akut karın ağrılı hasta sistematik bir şekilde ve cerrahi bir yaklaşım gerekip gerekmediği hızlıca belirlenmelidir.
• Akut karınlı hasta karşısında günümüz tanı ve tedavi olanaklarının hepsi kullanılırken geleneksel anamnez ve fizik muayenenin en önemli tanı aracı olduğu unutulmamalıdır.
5
Anatomi ve Fizyolojisi• Karın boşluğu ve karın içi organların
embriyolojik gelişimi, peritonun uzantıları ve visseral duyu innervasyonu akut abdominal hastalıkların değerlendirilmesinde önemlidir.
• Primitif barsak; ön (foregut), orta (midgut)ve arka (hindgut) olmak üzere üçe ayrılır.
6
Anatomi ve Fizyolojisi-2
• Ön barsaktan; farinks, yemek borusu, mide ve proksimal duodenum, pankreas, biliyer sistem;
• Orta barsaktan; duodenum 4. kesiminden transvers kolonun ortasına kadar ;
• Arka barsaktan; distal kolon, rektum ve mesane gelişir.
7
Anatomi ve Fizyolojisi-3• Proksimal duodenumu ( ön barsak ) tutan
hastalıklar çöliak aksis afferent liflerinietkiler ve ağrı epigastriumda hissedilir.
• Çekum ve apendiksden gelen uyarılar superior mezenterik arter çevresindeki afferent lifleri uyarır ve göbek çevresindeağrıya sebep olur.
• Distal kolon hastalıklarında ise ağrı inferior mezenterik arter çevresindeki afferentlifleri uyarır ve suprapubik bölgede ağrıya sebep olur.
8
Abdominal ağrının patofizyolojisi-1
• Vücudun herhangi bir bölgesinde doku harabiyeti olduğu zaman, bu bölgede lokal olarak salınan mediyatörler ve aljezikler tarafından özelleşmiş sinir uçları olan nosiseptörleri uyarmaları ile, ağrının algılanması sağlanır
9
Abdominal ağrının patofizyolojisi-2
Viseral Ağrı
Yansıyan Ağrı
Somatik Ağrı
10
11
VİSSERAL AĞRI• Karın içindeki organların dış yüzeylerini
çevreleyen visseral peritondan kaynaklanır,otonom sinir sitemi ile iletilir ve talamustaalgılanır
• Yaygın olup hasta tarafından iyi lokalizeedilemez
• İçi boş organlarda distansiyon, solidorganların kapsülünde gerilme, iskemi vebazı kimyasal maddeler visseral ağrıyıbaşlatır.
12
VİSSERAL AĞRI-2• Visseral Otonom sinir Talamus
periton sitemi
13
SOMATİK AĞRI
• Karın boşluğunu örten pariyetal peritondankaynaklanır. Periferik sinirler ile merkezisinir sitemine iletilir ve beyin korteksindealgılanır
• Ağrılı uyaran karın boşluğunu örtenparietal peritondan kaynaklanır.
• Basınç, temas ve ısı değişiklikleri ağrıyıtetikleyebilir.
• Belirgin bir şekilde lokalize edilir.
14
SOMATİK AĞRI-2
• Pariyetal PSS Merkezi sinir Beyinperitondan sitemine Korteksi
15
SOMATİK AĞRI-3• Visseral ağrılara göre daha şiddetli, oldukça iyi
lokalize edilen, hareket ve öksürükle artan ağrılardır.
• Uyarılan parietal periton bölgesi üzerindeki karın duvarında kasların tonik spazmı (musküler defans, rijidite) mevcuttur.
• Akut apendisitin ileri dönemlerinde sağ alt kadranda hissedilen ağrı pariyetal(Somatik) ağrıdır.
16
YANSIYAN AĞRI-1• Hem visseral hem de somatik ağrıların
özelliklerini taşır. • Anatomik olarak farklı ancak embriyolojik olarak
ortak oluşumların afferent innervasyonlarının aynı olması sonucu oluşan durumdur.
• Sempatik Afferent sinaps ve somatik sinir sinapslarından ortak uyarı alan internöronlardan oluşur.
• Ağrı somatik sinirlerin innerve ettiği dermatomlara yansır.
17
YANSIYAN AĞRI-2
• Uyarının başladığı yerden çok uzakta bulunan hastalıklı organla aynı nöral segmentten innerve olan alanda hissedilir.
• Genellikle acı şeklinde hissedilir. • Diafragma irritasyonu-omuz ağrısı.• Safra kesesi irritasyonu-sağ skapula ağrısı.• Böbrek ve üreter irritasyonu-kasık ve genital
bölge ağrısı .
18
19
Yansıyan ağrının lokalizasyonuna göre ağrıya neden olan muhtemel patolojiler
Böbrek, üreter, aort ve iliak arterlere ait patolojiler
Salpenjit, sistit
Pankreas, duodenum, aort patolojileri
Bazal pnömoni, pulmoner emboli, plörezi
Safra kesesi ve yollarına ait patolojiler
Diyafragma, safra kesesi, karaciğer patolojileri
Perikardit,miyokard enfarktüsü
Diyafragma, dalak, pankreas kuyruğu, mide, splenik fleksura patolojileri
Akut apandisit, ince barsak obstrüksüyonu
20
AĞRI DESENLERİ
• İnflamatuar Ağrı• Kolik Ağrı• İskemik Ağrı • Perforan Ağrı• Birleşik Ağrı
21
İNFLAMATUAR AĞRI-1
22
İNFLAMATUAR AĞRI-2
• Yavaş yavaş gelişir, kreşendo zirveyevardığında ağrı süreklilik gösterir.
• Akut apendisitte ilk evrede visseral tipteolan ağrı, inflamasyonun oturması ilesomatik nitelik kazanır.
• En önemli özellik sürekliliktir. İnflamasyonsürdükçe devam eder.
23
KOLİK AĞRI-1
Ağrısız dönemAğrısız dönem
24
KOLİK AĞRI-2• Nedeni düz kas spazmıdır.• Düz kas spazmı aralıklı olduğundan kolik
ağrının belirleyici özelliği ağrının aralıklı olmasıdır.
• Kreşendo ve dekreşendosu ve ağrısız dönemi vardır.
• İçi boş organların obstrüksiyonu ( renal, biliyer ve mekanik barsak obstrüksiyonu gibi) kolik ağrı oluşturur.
25
İSKEMİK AĞRI-1
00
26
İSKEMİK AĞRI-2
• Damar tıkanır tıkanmaz sıfırdan derhal yukarı çıkan bir ağrıdır.
• En sık görüldüğü klinik durum mezenter arter tıkanmasıdır.
27
PERFORAN AĞRI-1
28
PERFORAN AĞRI-2• Ani ve keskin bir kreşendo ile karekterizedir.• İçi boş organ perforasyonu ile sonlanan
lezyonlar organın mukozasından başlar. • Ancak duyu sinirleri serozada olduğundan
ancak lezyon serozadan geçerken hasta ağrıyı duyar ve bıçak saplanır gibi keskin bir ağrı tanımlar ve ağrının yerini iyi lokalize eder.
• En iyi örnek peptik ülser (duodenum) perforasyonudur.
29
BİRLEŞİK AĞRI-1
30
BİRLEŞİK AĞRI-2
• Birden fazla desende ağrı bir arada bulunur. • Örneğin başlangıçta basit barsak tıkanıklığında
tipik kolik ağrı deseni varken olaya mezenter rotasyonu eklenirse iskemi deseninde ağrı da eklenir.
31
KLİNİK TANI-1• Yakınma ve Öykü• Akut karına yol açan patolojik süreçler 5
grupta toplanabilir. 1. Perforasyon 2. Obstruksiyon3. İskemi 4. İnflamasyon 5. Kanama
32
KLİNİK TANI-2
• Bu patolojilere yol açan etiyolojik nedenler de yine 5 grupta toplanabilir.
1. Enfeksiyöz2. Vasküler3. Travmatik4. Nörojenik 5. Neoplastik
33
KLİNİK TANI-3
• Akut karın şüphesi olan hastada odaklanılması gereken öncelikli konu ağrıdır.
• Akut karın ağrısı nedenlerini1. %10 Cerrahi2. %55 Medikal3. %35 Nedeni bilinmeyen ( non spesifik )
karın ağrıları oluşturur.
34
KLİNİK TANI-4
• Bu nedenler1. Cerrahi patolojiler2. Medikal patolojiler3. Ekstra abdominal patolojiler olarak
sınıflandırılır.
35
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-1
• Ağrının yeri• Süresi ve şiddeti• Karakteri• Kronolojisi
36
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-2
• Ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler• Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular• Aile hikayesi• Fizik muayene ve laboratuar bulgularıdır.
37
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-3
• Ağrı kaynaklandığı organa, visseral, somatik ve yansıyan ağrı olmasına göre hissedildiği bölgeler farklıdır.
• Karın ağrısı epigastrium, periumblikal ve alt karın bölgesinde hissedilir.
• Üreter, testis hastalıkları uyluk içinde ağrı oluşturabilir, omuz ağrısı olaya diyafragmanın da katıldığını belirtir.
38
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-4
• Sol subdiyafragmatik bölgede biriken kan ve püy sol omuz ağrısı yapabilir.
• Üst karın ağrısı peptik ülser, akut kolesistit ve pankreatiti akla getirir.
• Biliyer, duodenal veya pankreas ağrıları sıklıkla sırta yayılır.
• Ağrının süresi ve başlangıcı da ayırıcı tanıda önemlidir.
39
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-5
• Ani ve şiddetli başlayan ağrılarda daha çok içi boş organ perforasyonu ( örn: duedonal ülser perforasyonu ) veya visseral arter embolisine bağlı intestinal iskemiyi,
• Birkaç saatlik ağrılarda inflamatuar veya vasküler olayları ( akut kolesistit, akut pankreatit, barsak strangulasyonu),
• Daha uzun süreli ağrılarda obstruksiyona bağlı( barsak obstruksiyonları ) nedenleri düşünmek gerekir.
40
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-6
• Akut apandisite bağlı ağrılar 12 saatten fazla sürer.
• Bilier kolik ağrıları genellikle yemeklerden sonra başlar ve 6-8 saat sürer ( akut kolesistit, akut pankreatit ).
• Hafif şiddette başlayıp yavaş yavaş yoğunluğunu arttıran ağrı, peritonitler için karakteristiktir. (Apendisit ve divertikülit ağrıları).
41
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-7
• Ağrı orta şiddette ve ani başlangıçlı, ancak hızla şiddetini arttırıyor ise akut pankreatit, mezenter trombozu veya ince barsak tıkanmasını akla getirmelidir.
• Ağrının karakteri diğer özelliklere göre daha az önem taşır.
• Çünkü ağrının şiddeti ve karakteri için hastaların kullandıkları ifadeler subjektiftir.
42
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-8
• Yanma ve kemirici ağrı duodenal ülseri, kramp ağrısı intestinal obstrüksiyonu temsil edebilir.
• Künt müphem tam lokalize edilemeyen ve analjezi gerektirmeyen ağrılar genellikle yavaş başlangıçlıdır; apendisit ve divertikülit gibi inflamatuar olaylarda görülür.
43
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-9
• Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular da ağrının nedenini ortaya koymada önemlidir.
• Özellikle bulantı, kusma, ishal, kabızlık, ateş, titreme ve diğer şikayetlerin öğrenilmesi ve değerlendirilmesi önemlidir.
• Örneğin uzun süreli bir karın ağrısı ile kilo kaybının da olması maligniteyi akla getirir.
44
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-10
• Ağrı ile birlikte gaz gaita çıkışının durması barsak tıkanıklığını düşündürür.
• Kusma ağrının şiddetinden dolayı olabileceği gibi gastrointestinal traktusun tutumundan da kaynaklanmış olabilir .
• Cerrahi gereken hastalarda genellikle ağrı kusmadan önce başlar.
• Tıbbi nedenli karın ağrılarında ise kusma ağrıdan öncedir.
45
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-11
• Apendisitli hastalarda kusmadan önce bir süre ağrı ve iştahsızlık olur.
• Gastroenteritli hastalarda ise ağrıdan önce kusma görülür.
• Kusma akut kolesistit, akut gastrit, akut pankreatit ve barsak obstruksiyonunda görülür.
46
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-12
• Proksimal ince barsak obstruksiyonunda kusma distal ince barsak obstruksiyonuna göre daha erken görülür.
• Kolon obstruksiyonunda kusma nadiren olur.
• Uzun süren distal ince barsak tıkanmalarında kusmuk fekaloid tarzdadır.
47
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-13
• Ampulla Vateriden proksimaldeki obstrüksiyonlarda kusmuk safrasız, distaldekilerde ise safralıdır.
• Akut karın ağrısı olan hastaların çoğunda iştah azalır.
• Apendisitte iştahsızlık ağrıdan önce olabilir.
48
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-14
• Hastaların alkol alıp almadıkları ve yakın zamanlarda bir travma geçirip geçirmedikleri, kardiyak bir sorunları olup olmadıkları, kullandıkları ilaçlar sorulmalı, kadınlarda menstruasyon ve hamilelik öyküsü de alınmalıdır.
• Hastanın özgeçmişinde; Alkol alışkanlığı akut pankreatit, daha önce saptanmış safra taşı akut kolesistit, peptik ülser öyküsü ise ülser perforasyonu tanısına yöneltir.
49
Ağrının klinik değerlendirme prensipleri-15
• Geçirilmiş karın ameliyatları brid ileusları, zaman zaman olan barsak pasaj tıkanıklıkları ise barsakların tümöral tıkanmalarını düşündürmelidir.
• Hastaların diabetli olması ise diabetik ketoasidozu düşündürmelidir.
• Özgeçmişinde kardiyak veya pulmoner hastalıklar gibi sistemik hastalıkları olan hastalarda bu hastalıklara bağlı olabilecek karın ağrıları da ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır.
50
Akut karın tablosu meydana getiren hastalıklar
1. Cerrahi patolojiler2. Medikal patolojiler3. Ekstra abdominal patolojiler
51
AKUT KARIN AĞRISI NEDENLERİ-1
%• Non-spesifik karın ağrısı (NSKA) 53.3• Akut apandisit 18.8• Akut kolesistit 7.0• Üriner sistem sorunları 5.6• Jinekolojik sorunlar 5.0
52
AKUT KARIN AĞRISI NEDENLERİ-2
%• MBO 3.2• Peptik ülser perforasyonu 2.8• Akut pankreatit 1.7• Akut divertiküler hastalık 1.4• Diğerleri 1.3
53
Non spesifik karın ağrısı
– Kesin anlamda bir tanı değil– Objektif kanıtı yok – Cerrahi gerektirmez – Tanı konulamadan ağrı yatışır ve hasta
evine gider.
54
%Dispepsi…………………………………16.7Kabızlık…………………………………...5.4Dismenore………………………………..2.5Mezenter adenit………………………….7.9Enterit…………………………………… 4.8Tanı konmamış…………………………62.7
Non-spesifik karın ağrısı olan ya da olduğu kabul edilen 532 hastanın dökümü
55
AKUT KARIN AĞRISININ CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREBİLEN NEDENLERİ-1
% %• Akut apandisit 53.2• Akut kolesistit 15.4 82.0• MBO 7.4• Peptik ülser 6.0 (?)
perforasyonu
56
AKUT KARIN AĞRISININ CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREBİLEN NEDENLERİ-2
%• Akut pankreatit 5.9 • Akut divertiküler hastalık 4.0• Diğerleri 8.0
57
Akut karın ağrısı yapan hastalıklardan bir tesbih yapsak (tabii ki bu tesbih 99’luktur),
bu tesbihin imamesi ;
AKUT APANDİSİT’tir.
58
Akut karın tablosu meydana getiren başlıca hastalıklar
Gerçek akut karın hastalıkları Akut karını taklit eden hastalıklarCerrahi patolojiler Medikal patolojiler Karın dışı patolojiler
Akut apandisitKolesistitPeptik ülser perforasyonuAkut mekanik intestinal obst.Boğulmuş fıtıklarİnce - kalın barsak perforasyonuMezenter arter ve ven oklüzyonuMeckel divertikülitiNekrotizan pankreatitAnevrizma rüptürleriEktopik gebelik rüptürüOver kist ve tümör torsiyonuBoerhaave Sendromu
Akut gastritAkut ülser hecmesiGastroenteritAkut hepatitBudd-Chiari sendromuBilier kolikRenal kolikÜriner sistem enfeksiyonlarıMezenter lenfadenitAilevi Akdeniz ateşi (AAA)Primer peritonitTüberküloz peritonitPelviperitonitDiabetik keto-asidozAddison kriziAkut hiperlipoproteinemiAkut intermitent porfiriÜremiAkut salpenjitDismenoreEndometriozisMittelschmerzOrak hücreli anemi kriziAkut lösemiKurşun zehirlenmesiNarkotik zehirlenmeTabes dorsalisHerpes zosterKarın duvarı hematomuHenoch-Schönlein purpurasıSistemik lupus eritamatozusPoliarteritis nodoza
Bazal pnömoniPlöreziSpontan pnömotoraksMiyokard iskemisiAmpiyemPerikarditAkciğer infarktüsüKaburga kırıklarıTestis torsiyonu
59
ETYOLOJİ
1.GASTROİNTESTİNAL SEBEPLER
GastroenteritisApandisitMesenterik lenfadenitKabızlık Karın travması Barsak obstrüksiyonuPeritonit Besin zehirlenmesiPeptik ülser Meckel divertikülüİnflamatuvar barsak h.Laktoz intoleransıParaziter hast.
3.GENİTOÜRİNER SEBEPLERÜriner sistem hastalıklarıÜriner kalkülDismenoreMittelschmerzPelvik inflamatuvar hastalıkDüşük tehdidiEktopik gebelik Overyan/testiküler torsiyonEndometriyozisHematokolpoz
2.KARACİĞER, DALAK VE BİLİYER SİSTEMHASTALIKLARI
Hepatit KolesistitKolelitiazisDalak infarktıDalak rüptürüPankreatit
4.METABOLİK HASTALIKLAR
Diyabetik ketoasidozHipoglisemiPorfiriAkut adrenal yetmezlik
5.HEMATOLOJİK HASTALIKLAR
Orak hücreli anemi Henoch-Schönlein p.HÜS
6.PULMONER SEBEPLERPnömoniDiyafragmatik plörezi
7.İLAÇ VE TOKSİNLEREritromisinSalisilatlar,NSAİKurşun zehirlenmesiBöcek ısırığı8.DİĞERİnfantil kolikFonksiyonel ağrıFaranjitAnjionörotik ödemFMF
60
ANİ BAŞLAYAN AĞRI-1
• Perfore peptik ülser• akut mezenterik vasküler tıkanma• Rüptüre apse veya hematom• ektopik gebelik rüptürü• özofagus rüptürü
61
ANİ BAŞLAYAN AĞRI-2
• Spontan pönomotoraks• Aort anevrizma rüptürü• Perfore barsak• Strangüle barsak• Yüksek seviyede mekanik İnce barsak
obstrüksiyonları• Pankreatit
62
ANİ BAŞLAYAN AĞRI-3
• Safra koliği• Üreteral/renal kolik• Ektopik gebelik• Pönomoni• Peptik ülser• Divertikülit
63
Tedricen başlayan ağrı (saatler içinde)-1
• Appendisit• Strangüle herni• Alçak seviyede mekanik İnce barsak
obstrüksiyonları• Kolesistit• Meckel Divertikülit
64
Tedricen başlayan ağrı (saatler içinde)-2
• Peptik ülser (D veya G)• Gastrit• Mesenterik lenfadenit• Terminal ileitis(Crohn)• Pankreatit
65
Ağrını yeri ve lokalizasyonu-1• Peptik Ulser- epigastrik midline, posterior
penetrasyonla sırta• Pankreatit- başlangıcta epigastrik, sonra
yaygın ve sırta yansır• Bilier kolik- sağ üst karın veya
epigastrium, sonra sağ skapula ve omuza• İnce barsak- periumbilikal• Rüptüre ektopik gebelik- pelviste tek
tarafta
66
Ağrını yeri ve lokalizasyonu-2• Appendisit- periumbilikal, midline, sonra
sağ alt karın• Retroçekal Apse- sağ üst ve sol alt karına
lokalize olabilir• Kolon – orta pelvis, sonra ileri
inflamasyonla lokalize olur (divertiküler apse)
• Ureteral kolik- yandan skrotuma• PID-bilateral pelvik ağrı
67
KUSMA• Gastroenterit- kusma abdominal ağrıdan önce
gelişir.• Akut abdomen- kusma ağrıdan sonra oluşur• Proksimal ince barsak tıkanması- hasta erken
kusar ve oldukça yoğundur. Distal ince barsak tıkanması olan hastalar daha geç kusar.
• Akut pankreatit- %90’dan fazlası kusar.• Perfore Peptik Ülser- hastaların büyük kısmı
kusmaz (% 60 veya daha fazlası)
68
ATEŞ
• Yaşlı hastalarda akut infeksiyöz tabloda olmayabilir.
• 38C veya üzeri ateş akut apandisit, kolesistit, veya barsak obstrüksiyonlarının pek çoğunda görülmez.
• Cerrahi ve non-cerrahi akut batında düşük ateş sıklıkla görülür.
69
ÖZGEÇMİŞ
• Alkol alışkanlığı akut pankreatit, daha öncesaptanmış safra taşı akut kolesistit, peptik ülseröyküsü ise ülser perforasyonu tanısına yöneltir.
• Geçirilmiş karın ameliyatları brid ileusları,zaman zaman olan barsak pasaj tıkanıklıklarıise barsakların tümöral tıkanmalarınıdüşündürmelidir.
• Hastaların diabetli olması ise diabetik ketoasidozu düşündürmelidir
70
BİLGİLERİ DEĞERLENDİRME
Aradığını bilmeyen, bulduğunu göremez…
AnamnezFizik muayeneİncelemeler ve özel
incelemeler !
71
FİZİK MUAYENE
1. İnspeksiyon2. Oskültasyon3. Palpasyon4. Perküsyon
Sırasına göre yapılır.
72
İNSPEKSİYON-1• Hastanın ağrı esnasındaki pozisyonuna
dikkat edilmelidir. • Peritonitli hasta tipik olarak hareket
etmemeye çalışır. • Biliyer veya renal kolikli hasta ıstırap
içinde kıvranır. • Akut pankreatitli hastalar ise yatakta iki
büklüm olmuş bir vaziyette veya diz-dirsek pozisyonunda yatarak ağrıyı azaltmaya çalışır.
73
İNSPEKSİYON-2
• Skleralarda ve ciltte sarılık olup olmadığına bakılmalıdır.
• Karında distansiyon, karın duvarında organ peristaltizminin görülmesi, ameliyat izi, fıtık, kitle, cilt lezyonları ve karnın solunuma eşlik edip etmemesi, terleme, dehidratasyon gibi toksik belirtilere dikkat edilmelidir.
74
İNSPEKSİYON-3
• Ameliyat skarı, distansiyon, peristaltizm birlikte olması barsak obstruksiyonunu (ileus), Cullen belirtisi (umlikusta ekimoz) pankreatiti, Grey-Turner belirtisi (yanlarda ekimoz) travmayı, caput meduza (umlikus çevresi dilate venler) ise karaciğer parankim hastalığını akla getirir.
75
OSKÜLTASYON-1• Karın muayenesinde palpasyon ve
perküsyon ile barsak hareketlerietkileneceğinden oskültasyon bumuayenelerden önce yapılır.
• Oskültasyon, patolojik olayın bulunduğudüşünülen bölgenin uzağından başlanarakve steteskop karın üzerinde bastırılmadanyumuşak bir şekilde konularak yapılır.
76
OSKÜLTASYON-2• Barsak sesleri hipoaktif (hipokinetik), hiperaktif
(hiperkinetik) veya normoaktif (normokinetik) olabilir.
• Tam olarak barsak seslerinin yokluğu ilerlemiş peritonitlerde veya paralitik ileusta olur.
• Aktivitenin fazlaca artmış olması ve yüksek perdeden barsak seslerinin olması erken evrede bağırsak tıkanıklığının bulgusudur.
• Akut gastroenteritli hastalarda barsak sesleri hiperaktif olarak işitilir.
• Dalak enfarktüsü veya karaciğer metastazında da sürtünme sesi işitilebilir.
77
PALPASYON-1• Akut karın ağrılı hastanın değerlendirilmesinde
palpasyon en can alıcı muayenedir .• Hasta rahat bir vaziyette sırtüstü yatarken
uygulanır. • Palpasyona genelde ağrısız bölgeden
başlanmalıdır. • Özellikle psikojenik bir ağrıdan şüphe
ediliyorsa hastanın dikkati başka şeye yönlendirilmelidir.
78
PALPASYON-2
• Akut batında başlıca palpasyon bulguları;1. Defans2. Rebaund3. Rijidite4. İntraabdominal kitle
olarak özetlenebilir.
79
PALPASYON-2
• Palpasyon sırasında karın kaslarının tonusunda artma hissediliyorsa buna defans denir.
• Defans; istemli, istemsiz, lokalize veya jeneralize ( yaygın ) olabilir.
• Defansın olup olmadığını anlamak için hekim elini hastanın karnına bir süre yavaşça basılı tutar.
• Karın kaslarının kasılmış olduğunun hissedilmesi defans olduğunu gösterir.
80
PALPASYON-3
• Eğer hastaya karnını gevşetmesi ve derin nefes alması söylendikten sonra veya hastanın dikkati başka şeye yönlendirildiğinde karın kasları yumuşuyorsa bu istemli defanstır.
• Eğer karın kasları gevşemiyorsa o zaman istemsiz defans ve altta yatan bir peritonitten bahsedilir.
81
PALPASYON-4
• Her türlü çabaya rağmen yenilemeyen ve hasta istesede değiştirilemeyen kas sertliğine rijidite denir.
• Tahta karın veya tahta sertliğinde karınrijiditenin kaba tanımlarıdır.
82
PALPASYON-5
• Yaygın ve şiddetli defans perfore duedonal ülserde sık görüldüğü gibi tahta karına yol açar.
• Defans lokal veya jeneralize olabilir. • Lokal defans akut kolesistit, apandisit,
divertikulit gibi durumlarda gözlenir.
83
PALPASYON-6• Akut kolesistitli hastalarda sağ subkostal
alanın palpasyonu sırasında hastanın derin nefes almasıyla ağrının artması ( hasta ağrı nedeniyle nefesini yarıda keser ) Murpy belirtisi olarak adlandırılır.
• Akut apandisitte Mc Burney noktasında lokal hassasiyet ve defans olur.
• Şiddetli ağrı ile seyreden renal kolik ve pankreatit gibi hastalıklarda tipik olarak kas sertliği yoktur.
84
PALPASYON-7
• Palpasyonda ayrıca büyümüş organları ve kitleleri saptama olanağımız da vardır.
• Abdominal kitleler genellikle derin palpasyonla tespit edilirler.
85
PALPASYON-8• Pariyetal periton irritasyonunu gösteren diğer
bir palpasyon bulgusu rebaund fenomenidir.• Bu bulguyu ortaya çıkarmak için hekim, karnın
mümkün olan en yumuşak hali almasını sağladıktan sonra hastanın ağrısının en yoğun olduğu bölgeye eli ile basar.
• Bu baskı karın duvarını belirgin bir şekilde çöktürecek ve dolayısyla pariyetal peritonun altındaki organ ile sıkı temasa getirecek etkinlikte olmalıdır.
86
PALPASYON-9• Hastanın ağrısının artmasına aldırmadan,
karın duvarına yapılan baskı bir süre sürdürülür.
• Hasta bu ağrıya kısa sürede alışır. • Tam bu sırada hastanın hekim elini aniden
çeker. • Bu son hareket karın duvarının pendüler
hareketini ve o bölgedeki karın içi organların hareketini sağlar.
87
PALPASYON-10
• İşte bu sırada inflamasyonu olan organın serozal yüzeyleri ile pariyetal periton arasında düzensiz bir temas olur.
• Organ bölgesinde ağrı oluşur ve hastanın mevcut ağrısı belirgin şekilde artar.
• Bu belirti çok kıymetlidir ve ‘REBOUND TENDERNESS POZİTİF’ olarak isimlendirilir.
• Buna direkt rebaund denir.
88
PALPASYON-11
• İndirekt rebaund ise ağrı olan bölgenin uzağındaki bölgeye hekim elini bastırır ve aniden çektiğinde ( basılan yerde değil ağrının olduğu yerde ) hastanın mevcut ağrısının daha da artması olarak tanımlanır.
89
Bulgu Tanımlama KlinikMurphy bulgusu İnspirasyon
esnasında sağ üst kadranda ağrı
Akut Kolesistit
Rovsing bulgusu Sol alt kadranı palpasyon esnasında sağ alt kadranda ağrı oluşması
Akut Apendisit
Coppernailbulgusu
perine, labia, veyaskrotumun ekimozu
Pelvik Fraktür
Culen Bulgusu Mavi Umbilikus Hemoperitoneum,pankreatit
Grey Turnerbulgusu
YanlardaEkimoz
RetroperitonealHemoraji, pankreatit
90
Bulgu Tanımlama KlinikObturator bulgusu
Uyluğun 90 dereceflexion ve internal rotasyonunda ağrı oluşması
Pelvik apse veya appendisit
Ciltte aşırı hassasiyet
Yumuşak palpasyonda karın duvarında hassasiyet
Parietal peritoneal inflamasyon
Iliopsoas Bulgusu
Sağ alt kadranın derin palpasyonu sırasında uyluğun fleksiyon haline getirilmesi ağrıyı arttırır
RetroçekalAppendisit veya psoas üzerinde inflamasyonlu kitle
Kehr Bulgusu Sol omuza vuran ağrı
Sol diyafragma İrritasyonu, dalakrüptürü/dalakta hematom
91
PERKÜSYON-1• Her türlü karın gerginliğinde perküsyon ile
matite aranması, sınırlarının belirlenmesive gövdenin hareketleri ile yer değiştiripdeğiştirmediğinin belirlenmesi tanı veayırıcı tanıda önemlidir.
• Uygun teknik kullanılarak bütün 4 kadranperküte edilmelidir.
• Perküsyon sırasında işitilen sesin karakteri(timpanik, matite) belirlenir.
92
PERKÜSYON-2• Perküsyon sırasında duyulan ses normalde
timpaniktir.• Perküsyon sırasında matitenin varlığı
organomegali, kitle veya bir sıvı birikiminigösterir.
• Epigastriumda başlanıp pelvik bölgeye doğru ışınsal tazda yapılan bir perküsyon sonrası batın alt kısmında açıklığı yukarı bakan matitenin varlığı ascit, göbek altında açıklığı aşağıya bakan bir matitenin varlığı ise pelvik organlarda bir kitleye ( örn: over tümörü, glob vezikale ) işaret eder.
93
REKTAL TUŞE-1• Rektal ve pelvik muayene karın muayenesinin
bir parçası olarak değerlendirilmelidir.• Yaşlı bir hastada barsak tıkanmasına ait tüm
yakınmaları ve belirtileri gaitanın rektumda taşlaşması veya rektal bir kitle açıklayabilir ve bunu da rektal tuşe ile belirleyebiliriz.
• Rektal muayenedeki bir hassasiyet retroçekal yerleşimli bir apandisitin tek bulgusu olabilir.
94
REKTAL TUŞE-2
• Gaitada gizli kan için örnek alma olanağı sağlar.
• Pelvik muayene ise; karın ağrısının; pelvik inflamatuvar hastalığa, overlere ait bir kiste veya ektopik bir gebeliğe ait olup olmadığını saptamak açısından önemlidir.
95
KONVANSİYONEL YÖNTEMLER
• Biyokimyasal tetkikler• PA Akciğer grafisi• AYDBG
96
Laboratuvar ve RadyolojiTetkik edici çalışmalar
Hastayı ameliyata hazırlamaya yardımcı
Ayakta karın grafisiYatarak karın grafisiAyakta toraks grafisi
Rutin
USKontrastlı grafilerBTMR
Rutin dışı
Tam kanTam idrar
Rutin
Tanıya yardımcı
Radyoloji Laboratuvar
ParasentezEndoskopiDiagnostik laparoskopi
Spesifik tanı yöntemleri
Kanama, pıhtılaşma testleriKan grubuCross MatchElektrolitlerProteinlerBilirübinlerArteriyel kan gazlarıYüzeyel antijen vb.
ÜreŞekerSGOT, SGPTgGT, LDHEKG
Rutin dışı
Amilazİnorganik fosfor
Gebelik testiSedimantasyon
Gaitada gizli kan
97
Akut apandisitte lökositLökosit sayısı Apandisit olasılığı (%)
8000 < 4.5
8000-10000 7
10000-12000 17.6
12000-15000 36.4
15000 > 66.7
98
AYDBG
• Perforasyonlarda serbest havayı saptama oranı %60, nazogastrikten hava vererek %70
• MBO’larında %60 doğruluk oranı, deneyimli gastroenterolog baktığında %66
99
Duodenal Ülser Perforasyonu
100
101
Mekanik Barsak Tıkanması
102
ULTRASONOGRAFİ
• Başarılı bir inceleme, ilgili alana ses dalgalarının iyi bir akustik pencereden gönderilip alınmasıyla olmaktadır.
• Karında karaciğer, tam dolu bir mesane uygun birer akustik pencere iken, içi hava dolu barsak ansları görüntüyü bozmaktadır.
• Endovajinal, endorektal proplar daha detaylı bir pelvik incelemeye olanak sağlar.
103
Akut Abdomende CT• 3+ Apendisit
PankreasDalak
• 2+ AbseCrohn hastalığıObstrüksiyonover kistiPIDPerforasyonPeritonitVasküler hastalık
• 1+ kolesistit
• 0+ Peptik Ülser Pyelonefrit
104
Hemodinamik durumuna göre değerlendirme
Akut karın ağrısı
Hemodinami stabil Hemodinami nonstabil
Rijid karın Aort veya diğer karın arterlerininanevrizma rüptürleri
Dış gebelik rüptürüSpontan dalak rüptürüKaraciğer hemanjiom rüptürü vs.
NonspesifikCerrahi neden
Rutin laboratuvar +radyolojik tetkikler
Rijid karına neden olan medikal nedenlerRijid karına neden olan medikal nedenler• Narkotik zehirlenme• Kurşun zehirlenmesi• Kas hastalıkları vb.
Resüsitasyon + ameliyat
Yok
Yok
Araştır, soruştur
Olabilir
Medikal tedavi
Var
Yok
Resüsitasyon + ameliyat
Var
105
Akut karın ağrısı mevcut ve fizik bulguları zayıf olan hastalarda algoritmaAkut karın ağrısı
Aort anevrizma rüptürü şüphesi
Fizik bulgu yok ya da çok zayıf
Medikal tedavi ya da ameliyat
Gözlem
Erken dönemde apandisitMezenter iskemiPankreatit
İnflamatuvar barsak hastalıklarıGastroenteritMedikal akut karın hastalıkları
Yok
Yok
Hızlı resüsitasyon + ameliyat
Var
BT
Var
106
YAYGIN AĞRI•Peritonit•Akut pankreatit•Mezenter arter ve ven oklüzyonu•Erken apandisit•İntesnital obtrüksiyon•Aort diseksiyonu•Aort anevrizma rüptürü•Orak hücreli anemi krizi•Gastroenterit•Diyabetik ketoasidoz•Medikal akut karın hastalıkları
EPİGASTRİUM•Akut kolesistit•Özofagus perforasyonu•Akut pankreatit•Ülser perforasyonu•Bilyerkolik•Özofajit•Gastrit•Akut ülser hecmesi•Kostokondrit•Sternum fraktürü•Miyokard enfarktüsü
SOL ÜST KADRAN•Dalak enfarktüsü•Dalak rüptürü•Akut pankreatit•Splenik arter anevrizma rüptürü•Aort anevrizma rüptürü•Gastrit•Piyelonefrit•Nefrolitiazis•Miyokardiyal iskemi•Perikardit•Pnömoni•Plörezi•Pulmoner emboli•Ampiyem•Kot fraktürleri•Kas-iskelet hast.•Herpes zoster
SOL ALT KADRAN•Sigmoid divertikülit•Divertiküler apse•Perfore neoplazm•Barsak obstrüksiyonu•Boğulmuş fıtıklar•Crohn•Kolit•Rektus hematomu•Herpes zoster•Herni diskal•Psoas apsesi•Ülser perforasyonu•Gastrit
•Over apsesi•Over torsiyonu•Ektopik gebelik•Pelviperitonit•Salpenjit•Endometriozis•Mittelschmerz•Üreterolitiazis•Seminal vesikulitis•Sistit•Testis torsiyonu•Aort anevrizma rüptürü•İlyak arter anevrizma rüptürü
SAĞ ALT KADRAN•Apandisit •Mechel divertiküliti•Kolesistit•Boğulmuş fıtıklar•Çekal divertikülit•Crohn•Enterit•Mezenter lenfadenit•Bilyerkolik•AAA•Rektum hematomu•Herpes zoster•Herni diskal•Psoas apsesi•Ülser perforasyonu
•Gastrit•Over apsesi•Over torsiyonu•Ektopik gebelik•Pelviperitonit•Salpenjit•Endometriozis•Mittelschmerz•Üreterolitiazis•Sistit•Seminal vezikülit•Testis torsiyonu•Aort anevrizma rüptürü•İliak arter anevrizma rüptürü
SAĞ ÜST KADRAN•Akut kolesistit•Kolanjit•Ülser perforasyonu•Hepatik apse•Apandisit•Subdiyafragmatik apse•Akut ülser hecmesi•Gastrit•Piyelonefrit•Nefrolitiazis•Bilier kolik•Hepatit
•Konjestif hepatomagali•Budd-Chiari•Miyokardiyal iskemi•Perikardit•Pnömoni•Plörezi•Pulmoner emboli•Ampiyem•Kot fraktürleri•Kas-iskelet hast.•Herpes Zoster
Lokalize akut karın ağrısında lokalizasyon yerine göre olması
muhtemel hastalıklar
Lokalize akut karın ağrısında lokalizasyon yerine göre olması
muhtemel hastalıklar
107
TEŞEKKÜRLER
108
soru 1
• Ne tip film?• Hangi anormalite
gösteriliyor?• teşhis?
109
cevap 11. Ayakta toraks X R2. Diyafram altında serbest hava3. perforasyon
• 85 yaşında yaşlı hasta• Ani meydana gelen epigastrik ve omuza vuran ağrı• dehidrate, yaygın peritonit sonucu toksik durum• Diyafram altında serbest hava viseral organ perforasyonunu önerir.• Hastanın perfore pre pylorik ülseri vardı ve ülser deliği sütüre edildi. • Diyafram altında serbest hava perfore peptik ülserli hastaların yaklaşık
%60’ında görülür. Serbest havanın olmaması perforasyonu ekarte etmez. • Serbest gaz abdominal cerrahiden kısa bir süre sonra görülür fakat 7-10
gün sonra kaybolur.
110
Soru 2
• Ne tür tetkik?• Anormaliteyi nasıl
tanımlarsınız?• teşhis?
111
cevap 21. Baryum enema2. elma tipi darlık3. kolon kanseri
• 72 yaşında kadın hasta• 3 aydır devam eden kolik tarzında karın ağrısı ve rektal kanama• Rektal ve sigmoidoskopik muayenede özellik yok.• Bu hastaya sigmoid kolektomi patoloji Duke C.
112
Soru 3
• Ne tip film?
• Bulgunun ismi?
• Bu bulgu neyi önerir?
113
cevap 3
1. Ayakta direk batın grafisi2. 'Riggler bulgusu = barsağın lüminal ve
external sınırları görülüyor. 3. pönomoperitonit
114
soru 4
• Ne tip film?
• Ne tür anormalite?
115
Cevap 41. Düz abdominal grafi2. Sigmoid volvulus
• 89 yaşında yaşlı kadın• 4 günlük konstipasyon ve abdominal distansiyon hikayesi• Yaygın distansiyon• X-ray de sigmoid volvulusun tipik özelliği var. Sigmoidoskopide rektum
boş.
116
Soru 5
• Ne tip tetkik?
• Ne tür anomalite?
117
Cevap 51. Baryumlu grafi2. Divertikül
• 70 yaşında yaşlı kadın• Postprandial karın ağrısı• Endoskopi normal• Baryumlu grafi proksimal ince barsakta divertikül ve
parsiyel intestinal obstrüksiyon gösteriyor. • Teşhis jejunal divertikülosiz. • rezeksiyon ve primer anostamoz
118
soru 6
• Ne tip anomalite?
119
Cevap 61. Dilate kolon – toksik megakolon• 40 yaşında erkek• Kanlı diyare hikayesi• Fleksibil sigmoidoskopide akut kolit bulguları mevcut olup biyopside
ülseratif kolit tanısı konmuştur.• parenteral steroid ve mesalazine verilmesine rağmen semptomlar
gerilemedi.• Üç gün içinde abdominal distansiyon ve peritonit bulguları gelişti. • X RAY de dilate kolon ve mukozal ödem görülmekte.• Bu hastaya subtotal kolektomi yapildı.
120
soru 7
• Ne tip tetkik?
• Ne tür anomalite?
121
cevap 71. kontrastlı CT2. pankreatit• 70 yaşında yaşlı kadın• Ani başlayan ciddi epigastrik ağrı• Toksik, dihidrate ve peritonit bulguları mevcut. • Amilaz yükselmiş• Ciddi pankreatit• CT yaygın ödem göstermektedir.
122
Soru 8
• Ne tip tetkik?
• Ne tür anomalite?
123
Cevap 81. Intra venöz urogram2. Üriner obstrüksiyon
• 30 yaşında kadın• Sol yan ağrı• Intravenöz urogram sol renal pelvikalisiyel sistemde dilatasyon ve
kontrast atılımında gecikme göstermektedir. Üreter normal.
124
Soru 9
• Ne tip tetkik?
• Ne tür anomalite?
125
Cevap 91. Ultrasonografi2. Safra taşı• 45-yaşında yaşlı kadın• Sağ üst kadranda aralıklı ataklar• Karın ağrısı• Her bir atak 2-3 saat sürdü ve bulantı kusma eşlik etti.• Sarılık yok• Karaciğer fonksiyon testleri normal• Klinik tablo biliyer kolik • US fundusta tek taş• Safra kanalı normal çaplı• Laparoskopik kolesistektomi uygulandı.
top related