Akciğer rezeksiyonu sonrasında majör morbidite: ESTS veritabanı sistemi ve TM&M karşılaştırması
Post on 22-Jul-2015
102 Views
Preview:
Transcript
Akciğer rezeksiyonu
sonrasında majör morbidite:
ESTS veritabanı sistemi ve
TM-M karşılaştırmasıArş. Gör. Dr. Adem GENCER
AKÜ Göğüs Cerrahisi A.D.
Journal of thoracic disease: April 2013
GİRİŞ
Postoperatif komplikasyon oranları tedavi etkinliği ve bakım kalitesinin
belirlenmesinde parametre olarak kullanılmaktadır. Buna rağmen standart bir
komplikasyon derecelendirmesi yoktur.
TM&M sınıflandırma sistemi ; Postoperatif komplikasyonları tedavi için gerekli
yöntemlerin zorluğuna dayanarak sınıflandırmak için önerilen bir metoddur.
Bu çalışmanın amacı kliniğimizde akciğer rezeksiyonu uygulanan hastalarda
TM&M sınıflandırmasına göre komplikasyonların ciddiyetinin dağılımı ile ESTS
Database sınıflandırmasına göre dağılımını karşılaştırmaktır.
MATERYAL ve METOD
Bu retrospektif bir çalışma olup, yerel kurumsal inceleme kurulundan onaylı
prospektif olarak elektronik klinik veritabanında toplanan veriler üzerinde
yapılmıştır. Tüm hastalardan kişisel bilgilerinin ve verilerinin klinik ve bilimsel
amaçlarla kullanılacağına ilişkin aydınlatılmış onamları alınmıştır.
Lokal veritabanı yazılımı tarafından prospektif olarak data toplanmıştır. Aylık
olarak son 30 gün içinde pulmoner rezeksiyon uygulanan hastalara ait
demografik ve klinik veriler elektronik bir veritabanına kaydedilmiştir.
Eklenen tüm değişkenler %95’in üzerinde tamamlanma oranına sahiptir.
Tablo 1’de bu çalışma için kullanılan veri tabanı değişkenleri ve kodlaması
görülmektedir.
Tablo 1
ESTS:
Major kardiyopulmoner morbidite:
başa çıkmak için gerekli tedavinin
zorluğundan bağımsız olarak
aşağıdakilerden en az birini içeren
durum
MATERYAL ve METOD
Ocak 2000 ile Nisan 2011 tarihleri arasında pulmoner rezeksiyon ile
sonuçlanan tüm hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.
Bu kohort içinde en az bir postoperatif komplikasyon gelişen hastalar analiz
edilmiştir.
Değişik tipteki komplikasyonların
tanımlanması ve TM&M sınıflandırma sistemi
Postoperatif komplikasyonlar ESTS veritabanı tarafından önerilen tanımlamalara uygun olarak sınıflandırılmıştır. Bu tanımlamaya göre;
Major kardiyopulmoner morbidite: başa çıkmak için gerekli tedavinin zorluğundan bağımsız olarak aşağıdakilerden en az birini içeren durum
Pnömoni, bronkoskopi gerektiren atelektazi, ARDS, 24sa fazla MV ihtiyacı, pulmoner ödem, Pulmoner emboli, MI, Kalp yetmezliği, Artimi, inme, ABY
Tm&m sınıflama sistemi Clavien-Dindo sınıflama şemasına dayanarak göğüs cerrahisi sonrasında gelişen komplikasyonları sınıflayan bir metottur.
Bu metoda göre; her komplikasyon tipinden bağımsız olarak ciddiyeti ve tedavi zorluğu dikkate alınarak 1 ila 5 arasında derecelendirilir.
Tablo 2 TM&M sınıflaması tarafından tanımlanmış farklı komplikasyon derecelerini göstermektedir.
Bu çalışmanın amacına uygun olarak biz veritabanımızda kayıtlı postoperatif
komplikasyonların tümünü TM&M sınıflamasına uygun olarak yeniden
sınıfladık.
Birden fazla komplikasyon gelişen hastalarda Seely ve ark. Önerdiği şekilde
en ciddi olan komplikasyonda karar kıldık.
2 cerrah birbirinden bağımsız olarak her hastaya ilişkin komplikasyonu TM&M
derecelendirmesindeki karşılığına göre taradı. Gözlemcilerin anlaşmazlık
yaşadığı durumlar bir konsey tarafından çözüldü.
Bu bilgileri almak ve skoru belirlemek için komplikasyonların tedavi yöntemi
tıbbi kayıtlardan ve klinik veritabanından prospektif olarak toplandı.
Daha sonra çalışmamızdaki serinin farklı derecelerdeki dağılım sıklığını ve bu
hastaların içinde ESTS tanılamasına göre majör kardiyopulmoner komplikasyon
içeren hastaları doğruladık.
Tanımlayıcı istatistikler kullanıldı.
Sonuçlar sayısal değerler için ortalama ve standart sapma cinsinden, kategorik
veriler için sıklık cinsinden raporlandı.
İstatistiksel analiz için Stata 9.0 istatistik programı kullanıldı.
SONUÇLAR
Kliniğimizde Ocak 2000 ile Nisan 2011 arasında 1518 hastaya pulmoner
rezeksiyon uygulandı. Bunların içinde 450 hastada en az bir postoperatif
komplikasyon gelişti.
Major Kardiyopulmoner komplikasyon (ESTS) Toplam 290
Aritmi 112
Pnömoni 84
Bronkoskopi gerektiren atelektazi 40
ARDS 16
Pulmoner ödem 16
MI 14
Kalp yetmezliği 4
İnme 3
ABY 1
Tablo 3 komplikasyonu olan ve olmayan hasta popülasyonunun temel ve
cerrahi karakteristiğini göstermektedir.
Tablo 4 Tm&m sınıflama sistemine göre postoperatif komplikasyonlar
zorluğuna göre dağılımını göstermektedir.
%65’ten fazla komplikasyon minör olarak derecelendirilmiştir. (%72 lobektomi
sonrası, %30 pnömonektomi sonrası)
TM&M sınıflandırmasına göre total komplikasyonların 23% ü ölümü de içeren
majör komplikasyondur. Bu opere edilen tüm hastaların %7sine karşılık gelir.
ESTS tanımlamasına göre majör kardiyopulmoner komplikasyonlar,
komplikasyonlu hastaların %63ünde toplam popülasyonun ise %19unda
görülmektedir.
Tablo 5’te sunulduğu üzere ESTS-tanımlı majör kardiyopulmoner
komplikasyonlar majör tedavi gerektirir veya ölümle sonuçlanmaktadır.
(TM&M sınıflandırmasında Grade 3-4). Vakaların %38’i.
Bu nedenle ESTS’ye göre majör olarak kabul edilen komplikasyonların %62’si
TM&M’e göre minör olarak sınıflanmıştır.
Diğer yandan ESTS tarafından majör olarak kabul edilmeyen 38 komplikasyon
TM&M göre tedavideki zorluk dikkate alınarak majör (Grade 3-4) olarak
sınıflandırılmıştır. Ancak hiçbiri ölümle sonuçlanmamıştır (Grade 5)
TARTIŞMA
Sağlık sistemlerindeki kalitenin tanımını belirlemek oldukça zordur. Çünkü
bakım kalitesi farklı bakış açılarında ve farklı seviyelerde ölçülebilir.
Sağlık sistemi sunucuları tarafından uygulanan cerrahi operasyonlar sonrası
görülen komplikasyon oranları kalitenin derecelendirmesinde sık kullanılan bir
parametredir. Buna rağmen cerrahi operasyonlar sonrasında evrensel olarak
kabul edilebilen bir komplikasyon hedefi tanımlanmamıştır. Ayrıca farklı
zorlukta tedavi gerektirmelerine ve farklı postoperatif gidişat göstermelerine
rağmen farklı tipteki komplikasyonlar aynı ağırlıkta olabilirler.
TM&M sistemi Seely ve ark. Tarafından geliştirilen göğüs cerrahisindeki
postoperatif istenmeyen olayları sınıflayan bir metoddur. Bu sistem 2004’te
Dindo tarafından oluşturulan ve komplikasyonları tedavide gösterilen çabaya
göre sınıflayan modeli temel alır. Bu yöntemde her postoperatif istenmeyen
durum artan ciddiyetine ve tedavi zorluğuna göre derecelendirilir.
Bu araştırmanın amacı TM&M sınıflandırmasına ve ESTS kriterlerine göre
tanımlanan majör komplikasyon insidansları arasında uyumsuzluk olup
olmadığını ortaya çıkarmaktır.
Biz Lobektomi ve Wedge/segmentektomi yapılan hastalardaki
komplikasyonların %70’ten fazlasının TM&M sınıflamasına göre minör
komplikasyon olarak derecelendirildiğini gördük. Bu hastalarımızda gelişen
komplikasyonların büyük çoğunluğunun postoperatif sürece minimal etkisi
olduğunu ve tedavi gerektirmediğini veya sadece farmakolojik yada minör
girişimlerle tedavi edilebileceğini gösterir. Sonuçlar Seely ve ark. 2010’da
yayınladığı verilerle uyumludur.
Tersine Pnömonektomi sonrası komplikasyon gelişen hastalarda %70 majör
komplikasyon görülür ve bu yüksek morbiditeye ve daha kompleks tedavi
yöntemlerini içerir.
Ardından biz ESTS’nin önerdiği sınıflamaya göre majör kardiyopulmoner
komplikasyon olarak değerlendirilen bir komplikasyon grubuna odaklandık. Bu
postoperatif komplikasyon grubu bakım kalitesi ölçümleri için veya sonuç
anaizleri için son noktadır.
Özellikle riske göre düzeltilmiş kardiyopulmoner morbidite; ESTS tarafından
cerrahi pratiğinde tüm aşamaların (preop, intraop, postop)
değerlendirilmesinde önerilen Composite Performans Score(CPS) ölçümü için
yeni kabul edilen bir parametredir. CPS günümüzde ESTS Kalite sertifika
programında özet değerlendirme kriteri olarak kullanılmaktadır.
ESTS’ye göre majör olarak kabul edilen kardiyopulmoner komplikasyonların
sadece %38’i TM&M’e göre Grade 3 ve üstü olarak tanımlanmıştır. Bu bulgu
sonuç analizleri için ağırlıksız kardiyopulmoner komplikasyonların sistemik
kullanımını sorgulamaktadır.
Çalışmanın potansiyel kısıtlılığı retrospektif özelliği nedeniyledir. , Kullanılan
tedavi yönteminin tanımlanması, Özellikle medikal tedavi verilen
komplikasyonlar da daha az doğruluk içerir.
Ayrıca komplikasyonlar için uygulanan tedavinin etkinliği hem hastanın
karakteristik özelliğine hem de önerilen tedavinin tipine bağlıdır. sonuçları
hakkında güvenilir bilgi elde etmek için her komplikasyon içi uygulanan
tedavinin standardizasyonu şarttır. Bu gerçekle bağlantılı olarak altını çizmek
isteriz ki; bizim kliniğimizdeki bilimsel bakım basamaklarını takip eden
postoperatif süreç yönetimine rağmen postoperatif komplikasyonlarda
standart tedavi protokolleri ocak 2008 sonrası yayınlandı.
Sonuç olarak ESTS ye majör olarak sınıflandırılanların sadece 3’te birinin
kompleks tedavi gerektirdiğini ve TM&M tarafından majör olarak
derecelendirildiğini gördük. Bu nedenle TM&M sınıflama sistemi morbiditeyi
güvenilir olarak tarttığı ve sonuç analizlerini sadeleştirdiği için geleneksel
sınıflama metotlarının tamamlayıcısı olduğunu düşünmekteyiz.
TEŞEKKÜRLER..
top related