Airway management ligami 04 04-13

Manejo da Via Manejo da Via AéreaAérea

Fabiano Nagel

Médico IntensivistaHospital de Clínicas de Porto Alegre

Grupo Hospitalar Conceição

Insuficiência Respiratória Aguda

O que fazer?

•Avaliar responsividade

•Avaliar ventilação

•Avaliar perfusão

•Sinais Vitais / Exame Físico

•Diagnóstico Diferencial

•Ação!Ação!

Indicações para Intubação Traqueal

Alteração profunda da consciência

“Toilet” traqueobrônquico

Disfunção pulmonar ou multi-orgânica associada com insuficiência respiratória

(Sepse grave/Choque séptico, lesão anatômica do pulmão, alterações de gases sangüíneos, etc...)

• Freqüência respiratória > 35 movimentos por min

• Incapacidade de gerar uma pressão inspiratória negativa menor de 20 mm Hg

• PaO2 (pressão arterial de oxigênio) <70 mm Hg

• PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) ≤ 20 mmHg

• Gradiente A-a (Alveolar-arterial) > 350 mm Hg com oxigênio a 100%

• PaCO2 (pressão arterial de gás carbônico) > 55 m Hg (exceto em retentores crônicos)

Indicações para Intubação Traqueal

DECISÃO MÉDICA!DECISÃO MÉDICA!

Implementação de Protocolos

•A produção de conhecimentos é

custosa.

•Diversas intervenções benéficas não são oferecidas a pacientes, que potencialmente seriam beneficiados por elas

JAMA 2001, 286:2578-2585

•Pior: Muitos pacientes recebem intervenções desnecessárias ou mesmo potencialmente maléficas.

Segurança do Paciente

www.patientsafetyfirst.nhs.uk

www.amib.com.br

G U T I S

Intubação de Seqüência Rápida

Na avaliação inicial do paciente crítico, na Emergência ou na UTI, o manejo da via aérea para garantir uma ventilação e oxigenação adequada é essencial

ISR - ISR - ContextoContexto

Apesar dos esforços iniciais serem direcionados a garantir ventilação/oxigenação do paciente sem a necessidade de intubação, essas intervenções podem não ser suficientes

ISR - ISR - ContextoContexto

É um processo no qual agentes farmacológicos, a saber um sedativo e um BNM, são administrados de forma rápida e sequencial para facilitar a intubação

Intubação por Sequência Intubação por Sequência RápidaRápida

Originalmente descrita para as intubações eletivas realizadas para cirurgias

RSI no contexto do paciente anestesiado é utilizada com o objetivo de reduzir o risco de aspiração por ser um procedimento mais rápido

RSI no contexto do pcte crítico é utilizada para facilitar a intubação ( agitação, instabilidade, jejum) com o beneficio adicional de reduzir o risco de aspiração

• Cerca de 60-70% dos pacientes não recebem avaliação adequada das condições para intubação

• O ato de intubar pode causar alterações fisiológicas deletérias e inclusive fatais

• Hipoxemia grave durante intubação de pacientes críticos ocorre em até 1/3 dos casos

• ISR aumenta a chance de sucesso na intubação para 98%

Intubação por Sequência Intubação por Sequência RápidaRápida

CHEST 2005; 127:1397–1412

Anesthesiology 1995; 82:367–376

Air Med J 1994;13:475–478

Anesth Analg. 2004;99:607-613

Intensive Care Med (2010) 36:248–255

VantagensVantagens⇒Prevenir aspiração e suas consequencias

⇒Evitar picos hipertensivos ( ↑FC ↑PIC ↑PIO)

⇒Reduz reflexo de tosse

⇒Maior mobilização cervical

⇒Reduz traumatismo de via aérea

DesvantagensDesvantagens⇒Efeitos colaterais dos medicamentos

⇒Intubação prolongada com necessidade de via aérea cirurgica

ISISRRISISRR

⇒PreparaçãoPreparação⇒ Pré-oxigenação

⇒Pré-tratamento

⇒ Indução com paralisia

⇒ Proteção e posicionamento

⇒Posicionamento do TOT

⇒Cuidados pós intubação Cuidados pós intubação

ISISRRISISRR

• PreparaçãoPreparação⇒ Material disponível

⇒ O2, ambu com máscara, laringoscópio e lâminas, TOT, guia, equipamento de PCR e de resgate ( máscara laringea, via aérea cirurgica)

⇒ Acesso venoso, monitorização, aspiração

⇒ SOAP MESOAP ME (suction, oxygen, airway, (suction, oxygen, airway, pharmacology, monitoring, equipment)pharmacology, monitoring, equipment)

ISISRRISISRR

• Pré-oxigenaçãoPré-oxigenação

⇒ O propósito é substituir o nitrogênio da CRF do paciente e substituir por oxigênio

⇒ 3 a 5 minutos ventilando com O2 a 100%

⇒ Permite um período de 3 a 5 minutos em apnéia sem hipoxia significativa no paciente normoxêmico

ISISRRISISRR

•Pré-tratamentoPré-tratamento⇒Deveria ser iniciado 3 minutos antes da intubação

⇒ Lidocaina 1,5mg/kg, Fentanil 2 a 3mcg/kg e Atropina 0,02mg/kg

⇒ Indicações: ↑PIC e perda da autoregulação ( L + F)

Cardiopatia isquêmica ( F )

Hiper reatividade brônquica ( L + F)

Crianças ( A )

ISISRRISISRR

● ● Indução e paralisiaIndução e paralisia

⇒Agente indutor seguido do bloqueador neuromuscular

⇒ Indutores: barbitúricos , opióides, agentes dissociativos, não barbitúricos

⇒BNM: succinilcolinasuccinilcolina

ISISRRISISRR

Eixos cilíndricos "oro-faríngeo" e "faringo-traqueal", por onde um tubo endotraqueal deverá passar para atingir seu destino, ou seja, a laringe e

traquéia, se encontram praticamente em ângulo reto, uma posição claramente desfavorável à intubação por laringoscopia direta

● Proteção e posicionamento

A coluna cervical é fletida em direção anterior (ventral), com a elevação da cabeça em aproximadamente 8-10 cm com auxílio de um suporte firme; ao

mesmo tempo em que a cabeça é estendida (dorso-flexão), a nível da articulação atlanto-occipital, torna a visualização das estruturas laríngeas mais fácil, uma vez

que os eixos oro-faríngeo e faringo-traqueal estarão melhor alinhados.

⇒Posicionamento do TOT

⇒Cuidados pós intubação

ISISRRISISRR

Intubação Nasal

•Cirurgias buco-maxilo-faciais

•Coluna instável

•Alterações degenerativas da coluna cervical

•Tumores orais

•Abertura oral limitada (p. ex., trismo)

Indicações

Intubação Nasal

•Suspeita de epiglotite

•Instabilidade facial

•Trauma de base de crânio

•Coagulopatia

Contra-Indicações

Intubação Nasal

•Epistaxe

•Lesão à cavidade nasal

•Aspiração

•Estímulo vagal

•Laringoespasmo

•Dano às cordas vocais

•Bacteremia

Complicações

Intubação Difícil•Abertura da boca

•Classificação de Mallampati

•Rigidez atlanto-axial

•Micrognatismo

•Incisivos maxilares proeminentes

•Distância tiromentoniana

•Obesidade

•Histórico de intubação difícilCritical Care 2006, 10:243 (doi:10.1186/cc5112)

Máscara Laríngea

• Foi inventada por pelo Dr. Archie Brain no London Hospital, Whitechapel em 1981

• Consiste de duas partes:– A máscara

– O tubo

Indicações de uso da LMA

• Dificuldade de ventilar com Ambu®

• Quando a intubação traqueal não é possível

•Procedimentos nos quais não se deseje a intubação traqueal

Contraindicações da LMA

• Gestação após 14-16 semanas

• Pacientes com politrauma

• Lesão torácica Maior

• Trauma maxilo-facial

• Pacientes em risco de aspiração

Medidas Iniciais

• Extensão da cabeça e flexão cervical

• Evite dobradura da LMA:– Tracionar mandíbula para

– Visualize a cavidade oral

– Certificar-se que a LMA não está dobrada na cavidade oral

LMAInserçãoTechnique

LMA - Inserção

• Segure a LMA pelo tubo, como uma caneta o mais próximo possível da máscara

• Ponha a ponta da LMA junto ao palato duro

• Sob visão direta: – Usando o dedo indicador,

pressione a máscara em direção cranial e ao mesmo tempo avance a LMA pela faringe, garantindo que a ponta fique achatada e desvie da língua

LMA - Inserção

• Manter o pescoço fletido e a cabeça estendida: – Pressione a LMA contra a

parede posterior da faringe, usando o dedo indicador

LMA - Inserção

• Continue empurrando com seu dedo indicador – Guie a LMA até sua

posição.

LMA - Inserção

• Segure firmemente o tubo com a outra mão– Então retire o dedo

indicador da faringe

– Pressione caudalmente com gentileza para assegurar a inserção total

LMA - Inserção

• Infle a LMA com o volume recomendado de ar

• Não hiperinsufle a LMA

• Não toque o tubo da LMA enquanto é insuflada a não ser que tenha se deslocado– Normalmente a LMA deve

elevar-se um pouco da hipofaringe até encontrar sua posição ideal

LMA - Inserção

Insuflação e Volumes da LMA

• Desinsufle o “cuff” da LMA para que a máscara fique achatada e deslize com facilidade

• Volumes de insuflação da LMA:– Tamanho 1: 4 ml

– Tamanho 1.5: 7 ml

– Tamanho 2: 10 ml

– Tamanho 2.5: 14 ml

Combitube

EquipamentoEquipamento

Combitube

Seringa de 140 ml

Seringa de 20 ml

Aspiração

Ambu®

EquipamentoEquipamento

Procedimento de InserçãoProcedimento de Inserção

• Paciente em posição supina

• Pré-oxigenação

• Testar ambos os balonetes antes da inserção

• Posicionar a cabeça do paciente em posição neutra

• Lubrificar a ponta do tubo

• Elevação do queixo

• Inserir na curvatura do palato e orofaringe

• Se houver resistência, retirar e reinserir

• Avançar o tubo até a marcação

• Inflar o cuff #1 azul com 100ml de ar

• Inflar o cuff #2 branco com 15ml de ar

• Ventilar primeiro pelo tubo azul longo #1

• Se a ausculta estiver adequada e não houver distensão gástrica, continue

• Se não houver ausculta de sons pulmonares e houver distensão gástrica, ventile pelo tubo transparente #2

Posição EsofágicaPosição Esofágica

Se o Combitube estiver no esôfago, o balão distal ocluirá o distalmente o esôfago.

A ventilação são fornecidas pelas perfurações no tubo faríngeo.

O conteúdo do estômago podem ser drenados pela via distal do tubo.

Posição TraquealPosição Traqueal

Se estiver em posição traqueal, funcionará como um TET, com o balonete distal evitando aspiração.

A ventilação são fornecidas pela via distal do tubo.

O conteúdo gástrico pode ser drenado pelas perfurações laterais do tubo faríngeo.

Cricostiroidostomia por agulha

• Se não houver trauma, faça extensão cervical

• Identifique a parte superior da cartilagem tireóide

• Localize a membrana cricotiroidiana (approximatemente 1 cm abaixo)

• Antissepsia

• Estabilize a laringe segurando-a entre os dedos

• Puncione em ângulo de 90o

• Avance no máximo 50% da agulha

• Tente aspirar ar livre à medida que avança– Se não aspirar ar,

retroceda a agulha, aspirando

– Pode ter havido penetração do esôfago

• Ao aspirar ar livre, redirecione a agulha caudalmente em direção à furcula esternal

• Avance o catéter até o final

• Remova a agulha

• Realize a ventilação

• Não solte o catéter!

• Fluxo de O2 a 15 l/min

• O paciente é oxigenado ao cobrir-se os orifícios do regulador por 4 segundos

• Libere os orifícios do regulador por 6 segundos, para permitir expiração passiva

Intubação Retrógrada

Conclusões

•O manejo de via aérea precisa ser encarado como terapia de suporte de vida

•Treinamento!!!!!

•Todo médico assistencial deveria ter treinamento

•Há opcões, mesmo para vias aéreas difíceis

•O despreparo é a origem de todo o fracasso

Obrigado

fabianonagel@icloud.com

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