การพัฒนา clearing house ให้กับผู้มีสิทธิใน องค์การบริหาร ... · การพัฒนา clearing house

การพฒนา clearing house ใหกบผมสทธในองคการบรหารสวนทองถน

ส ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

25 กนยำยน 2556

นยามทเกยวของ

• ผมสทธ หมายถง ขาราชการ ขาราชการการเมอง (นายกเทศมนตร นายก อบจ. และ นายก อบต. ทไมรวมรองนายกแตละประเภท ยกเวน รองนายก อบจ.ทมาจากการเลอกตงเทานน) พนกงานเทศบาล พนกงานสวนทองถน ลกจางประจ าและขาราชการครทรบถายโอน ครผแลเดกหรอครผชวยเฉพาะกรณทเปนลกจางประจ าทปฏบตงานในองคกรปกครองสวนทองถนทกแหง ยกเวนกรงเทพมหานคร และเมองพทยา

• ผมสทธรวม หมายถง บดา มารดา คสมรส และบตร ทถกตองตามกฎหมายของผมสทธตามขอ 1

• บตร หมายถง บตรของผมสทธล าดบท 1 – 3 ยกเวนหากบตรในล าดบท 3เปนแฝด ใหมสทธไดครบทกคนในการคลอดครงนน

นยามทเกยวของ

• ผหมดสทธ หมายถง ขาราชการ, ขาราชการการเมอง พนกงานเทศบาลพนกงานสวนทองถน และลกจางประจ า ทออกจากราชการ ถกพกราชการ หรอยายหนวยงานทกกรณ ซงรวมถงการเสยชวต การหยาราง หรอการบรรลนตภาวะ ผมสทธรวมของบคคลดงกลาวดวย

• หนวยเบก หมายถง องคการบรการสวนจงหวด เทศบาลนคร เทศบาลเมอง เทศบาลต าบล และองคการบรหารสวนต าบล ยกเวนกรงเทพมหานคร และเมองพทยา

• นายทะเบยน หมายถง บคลากรทปฏบตงานในองคกรปกครองสวนทองถน ทไดรบการพจารณาจากตนสงกดใหท าหนาทเปนนายทะเบยน และไดรบการแตงตงจากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ประเดนทควรรเกยวกบสทธ

1. การลงทะเบยนสทธ

2. การใชสทธเมอเขารบบรการ

2.1 การสมครเพอท าเบกจายตรง

2.2 การส ารองจายเงนสดเพอเบกคน

3. การหมดสทธ

การลงทะเบยนสทธ

1

ขนตอนการลงทะเบยนผมสทธ

เวบลงทะเบยนอปท.เมอบนทกผาน

เรยบรอย

หนวยบรการจะเหนขอมลปรากฎบนเวบไซตสปสช.

สทธจะเกดทนทในวนนน

น าหลกฐานยนตอนายทะเบยนหนวยเบก

ตรวจสอบความถกตอง สมบรณของหลกฐาน

ขนตอนการลงทะเบยนผมสทธ

1) บคลากรองคกรปกครองสวนทองถนสามารถยนหลกฐานแสดงการเปนผมสทธและผมสทธรวมตอนายทะเบยนของหนวยเบกทตนเองสงกด

2) นายทะเบยนจะท าการตรวจสอบหลกฐานและท าการบนทกขอมลผมสทธในโปรแกรมระบบทะเบยนบคลากรองคกรปกครองสวนทองถน ขอมลผมสทธรายใหมจะถกประมวลผลและแจงผลกลบภายในวนเดยวกบวนทบนทก

3) เมอขอมลผานการยนยนผลการตรวจสอบแลว ผมสทธและผใชสทธรวมจะสามารถไปใชบรการการรกษาพยาบาล ณ หนวยบรการของรฐ และขอลงทะเบยนจายตรงตอไปได

4) ในกรณทหลกฐานประกอบซงเปนเอกสารทางราชการยงไมเรยบรอย ผมสทธจะตองด าเนนการใหแลวเสรจกอน จงจะสามารถใชสทธได

เขาใชงานโดยไปท www.nhso.go.thเลอกบรการออนไลน

โปรแกรมจะอยท

หมวดงำนทะเบยน

เลอก หวของำนลงทะเบยน

ของอปท.

หนาจอการเขาใชงานของนายทะเบยน

การบนทกขอมลผมสทธและผใชสทธรวม

• กรณทหนวยงานมการปรบเปลยนขอมล เชนยกฐานะจาก อบต. เปน เทศบาล สามารถแจงแกไขขอมลผานเมนน

• ขอมลจะไดรบการแกไขเมอ สปสช.อนมตแกไขในฐานขอมลแลว

การแกไขขอมลหนวยเบก

การแจงแกไขขอมลหนวยงาน จะตองแนบไฟลหลกฐานประกอบ

รำยงำนผมสทธแยกตำมรำยเขต

การใชสทธเมอเขารบการรกษา

2

การตรวจสอบสทธเพอเขารบบรการของอปท.

ประเภทผบรการ

หลกฐานทใช

ระบบการตรวจสอบการเขารบบรการ

โปรแกรมทใช

ผใหญสญชาตไทย (>15 ป)

Smart cardบตรปชช.รปแบบอน

ตรวจสอบดวยเลขประจ าตวปชช.

เวบตรวจสอบสทธ

ของ สปสช.

เดกอาย 7-15 ป Smart cardสตบตร,บตรสขภาพเดก

ตรวจสอบดวยเลขประจ าตวปชช.

เดกอาย<7 ป สตบตรบตรสขภาพเดก

ตรวจสอบดวยเลขประจ าตวปชช.

ตางดาว หลกฐานทรฐออกให เชน passport ,บตรคนตางดาวทรฐไทยออกให

ตรวจสอบดวยเลขประจ าตวปชช.(ถามในสนบท.)

หรอ Health security ID(ขนตนดวย 605 ซงออกโดย สปสช.)

การขอสทธเบกจายตรง2.1 กรณผใหญและเดกอาย > 7 ป สามารถเขารบการรกษาในรพ.ของรฐโดยไมตอง

ส ารองจาย หากมขอมลในฐานทะเบยนสทธอปท.แลวเทานน โดยครงแรกทมารบบรการ ใหน าบตรปชช.มาสมครเพอลงทะเบยนเบกจายตรง

และท าการสแกนลายพมพนวมอ เมอผานการอนมต กสามารถใชสทธจายตรงในวนนน

2.2 กรณของเดกอายต ากวา 7 ป ใหใชสตบตรหรอบตรสขภาพเดกทรพ.ออกให เพอท าเรองขอลงทะเบยนเบกจายตรง และท าการสแกนลายพมพ

นวมอ เมอผานการอนมต กสามารถใชสทธจายตรงในวนนนเชนเดยวกบ 2.1

ในกรณทไมสามารถสแกนลายพมพนวมอ ใหหนวยบรการระบเหตผลประกอบการขอสทธเบกจายตรงเพอประกอบการพจารณา

กำรขอเลขอนมตเมอเขำรบกำรรกษำ

ผมสทธจะตองขอเลขอนมตทกครงเมอเขารบการรกษาใน 2กรณน คอ1. กรณ อบตเหตฉกเฉน นอกรพ.ทเคยท าเบกจายตรง2. กรณผปวยในทกครง

ทงน เพอลดภาระในการทผมสทธตองเสยเวลาไปท าเรองเบกจายตรงหลายๆรพ.โดยไมจ าเปน แตควรแนะน าใหเลอกลงทะเบยนจายตรงในรพ.ทไปรกษาประจ าหรอรพ.ใกลบาน

ระบบทส ำคญของ NHSO client

ระบบขอเลขอนมตการเขารบบรการ ใชกรณ- AE นอกหนวยเบกจายตรง- IP ทกกรณ

ระบบเบกจายตรง ใชกรณ- ลงทะเบยนเพอเบกจายตรงกบสปสช.

สรประบบทใชในงานทะเบยน

โปรแกรมระบบท

ใหบรกำรกำรพสจน

user

ของระบบ

กำรบรหำร

user name

web ลงทะเบยน

อปท.

-ลงทะเบยนผมสทธ

อปท.

-สงเบกใบเสรจ

-Identify with

PID

- หลกฐำน

ใบเสรจ

เจำหนำทหนวยเบก

ของอปท.

สำขำเขต/ศนย

ทะเบยน

(Hybrid)

NHSO client ลงทะเบยนจำยตรง Autheticate

With

finger print

จนท.งำนประกนฯ

ของรพ.

สำขำเขต

(ผำน data center)

NHSO client กำรขอเลขอนมต

(เฉพำะกรณ AEนอก

หนวยจำยตรง

ผปวยในทกรำย)

Identify with

PID

จนท.งำนประกนฯหรอ

จนท.ตรวจสอบสทธ

ของรพ.

สำขำเขต

(ผำน data center)

Web UC Search

(เวบตรวจสอบ

สทธสปสช.)

ตรวจสอบสทธ

เมอเขำรบบรกำร

Identify with

PID

จนท.ตรวจสอบสทธ

ของรพ.

สำขำเขต

(ผำน data center)

DataWarehouse

ดงขอมลจาก SAP และ

ประมวลผลทกคน

1. รบเงนโอน 2. รบรายงานการโอนเงน ผาน website3. รบขอมลแจงโอนเงนผานระบบ SMS (กรณแจงขอรบ)4. Statement (รายไตรมาส)

ข นตอนการเบกจาย และแจงการโอนเงนกองทน ฯ

• โอนเงนเขาบญช

ธนาคาร หนวยบรการ

SMS

หนวยบรการ

สงขอมลขอเบกผานโปรแกรม

E-Claim

ตรวจสอบ และท าการเบกจายเงน ผานระบบ SAP

สปสช.

กรณส ารองเงนสดจายกอนและน าใบเสรจมาเบกเงนคน

• ใหผมสทธน าเสรจรบเงนทไดรบจากรพ.มาสงใหนายทะเบยนหนวยเบก

• นายทะเบยนจะตองท าการบนทกขอมลรายละเอยดคาใชจายเขาสเวบไซตของสปสช.พรอมสแกนใบเสรจรบเงนเขาสระบบเพอรอการตรวจสอบ

• สปสช.จะท าการประมวลผลจายเงนคนเปนรายรอบ

• เมอไดรบเงนโอน นายทะเบยนจะตองจดระบบการจายเงนคนผมสทธตอไป

ขอแนะน ำ

การเปดบญชเพอรองรบการโอนเงนคนผมสทธกรณใบเสรจ1. เพอปองกนไมใหเกดความสบสนในการโอนเงนใหกบองคการ

บรหารสวนทองถน สปสช.จงมความจ าเปนในการขอความรวมมอจากองคการบรหารสวนทองถนทกแหงแจงบญชเงนบ ารงกบธกส.หรอกรงไทย ภายในวนท 15 ตลาคม 2556 โดยชอบญชเปนชอหนวยงานเพอใชในการโอนเงนคนกรณผมสทธส ารองจายและเอาใบเสรจมาเบกคน

2. สวนบญชเดมของอบต.ทสปสช.เคยโอนเงนกองทน PP ใหอบต.นน จะใชชอเปน “กองทนประกนสขภาพต าบล”

การหมดสทธและการลงทะเบยนตอเนอง

ในระบบหลกประกนสขภาพ

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

3

การหมดสทธรกษาพยาบาล• นายทะเบยนของหนวยเบกจะตองท าการปรบปรงขอมลของผหมดสทธของ

หนวยงานนน ๆ เชน กรณบคลากรเสยชวต ลาออก เกษยณอาย รวมถงการหมดสทธของผมสทธรวม เชน บดามารดาเสยชวต การหยารางกบคสมรส บตรบรรลนตภาวะ เปนตน ขอมลทแจงจะไดรบการประมวลผลภายในวนนนเชนเดยวกบขอมลผมสทธรายใหม

• ส าหรบการหมดสทธจากกรณเกษยณอาย หรอบตรบรรลนตภาวะ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจะท าการตรวจสอบและปรบปรงใหหมดสทธโดยอตโนมตทกเดอน หากขอมลนนยงไมไดรบการปรบปรง

• ในกรณทเจาของสทธหมดสทธการรกษาพยาบาลจากระบบแลว ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจะท าการตรวจสอบและปรบปรงใหผมสทธรวมหมดสทธไปพรอมกนโดยอตโนมต

มตบอรดเมอเดอนสงหาคม 2554• จดระบบการลงทะเบยนแบบตอเนองใหกบบคคลทเคยมสทธประกนสงคมและ

บคคลทเคยมสทธขาราชการ/รฐวสาหกจ/ทองถนทกลายเปนสทธวาง

• ใหสปสช.ลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจ าแทนผมสทธเปนการชวคราวกอน

• สปสช.จะท าการประชาสมพนธ หรอจดท าจดหมายแจงการลงทะเบยนแทนเพอใหประชาชนทราบ

• หากผมสทธไมพอใจหนวยบรการประจ าท สปสช.เลอกให สามารถเปลยนหนวยบรการประจ าไดโดยไมนบครงการเปลยน (4 ครงตอป)

ประกนสงคมขาราชการ/รฐวสาหกจ/ ทองถน

สทธวาง(ไมมสทธประกนสขภาพใดๆ)

UCประกนสงคมขาราชการ/รฐวสาหกจ/ทองถน

UC

ระบบลงทะเบยนตอเนอง

ระบบเดม ระบบใหม

ส าหรบสทธวางจากสทธสวสดการขาราชการ รฐวสาหกจ และทองถน จะจดใหลงทะเบยนกบรพ.ประจ าอ าเภอ/เขต ตามทอย

ระบบประกนสขภาพถวนหนา(UC)

สทธสวสดการขาราชการรฐวสาหกจ,ทองถน

การเปลยนแปลงสทธประกนสขภาพในประเทศไทย

สทธประกนสงคม

ตายตาย

ตาย

ท างานบรษทลาออก

เกษยณลาออก

เกษยณรบราชการ

มงStateless people

หารอเรองการเบกชดเชยของอปท.

ประเดนหารอ1. การเขารบบรการของสทธ อปท. วาสามารถไปท หนวยบรการระดบ รพสต.

ไดหรอไม ?

หากไปรกษาทรพสต.ได จะมทางเลอกในการเบกชดเชยอยางไรoptionท 1 (เรมไดเลยตงแต 1 ตค. 56)- ใหจายเงนสดและน าใบเสรจไปเบกผานหนวยเบกของอปท.เพอขอเบก

ชดเชยจากสปสช.optionท 2 (คาดวาจะเรมในไตรมาสท 2 หรอ 3 ของปงบประมาณ 57) - ใหรพสต.เปนเครอขายของรพ.ทเบกจายตรง โดยไมตองช าระเงน

แตไปคยผานรพ. หรอรพสต. ทอยใน master cup เดยวกน เพอใหรพ. เปนศนยตนทน

ประเดนหารอ

2. กรณทพระราชกฤษฎกาออกไมทนในวนท 1 ตค. 56 จะใหผมสทธอปท. เขารบบรการจายตรงตามทสปสช.ประกาศไดหรอไม2.1 ใหรบบรการไดเลย แตมการเบกชดเชย ดงน

option ท 1- ผมสทธสามารถใชระบบจายตรง แตสปสช.จะจายชดเชยใหหนวยบรการเมอกฎหมายผานเรยบรอยแลว

option ท 2- ผมสทธตองจายเงนสดแลวเกบใบเสรจไวกอนเพอรอเบกคนภายหลง

ประเดนหารอ

3. หากผมสทธอปท.ยายหรอเปลยนทท างาน ไปยงอบต.อน ประวตขอมลของหนวยบรการทลงทะเบยนจายตรงไว จะยายตามไปดวยหรอไม

แนวทางแกไข

ระบบทะเบยนของสปสช.จะไมลบประวตการลงทะเบยนจายตรงของผ

มสทธหรอผอาศยสทธ ซงไดเคยลงทะเบยนเพอขอเบกจายตรงไวแลว

เพอลดภาระการไปท าธรกรรมซ า

ประเดนหารอ4. ขอมลครในระบบ ของ อปท. ใน

ปจจบน มชอเรยกอย 3 ชอ คอ ขาราชการครครผดแลเดก และครผชวย ประเดนปญหาฐานขอมลทะเบยนอปท.ปจจบน มขอมลของครเขามาอยในระบบโดยทไมสามารถแยกวาเปนครประเภทใด และมจ านวนเทาไหรในฐานและทส าคญประเภทใดอยหรอไมอยในงบทสปสช.ไดรบ

แนวทางแกไข1. สปสช.ไดเพมประเภทครเขาในระบบ

ลงทะเบยนอปท.เพอใหนายทะเบยนหนวยเบกสามารถปรบปรงแกไขใหถกตอง

2. ทางการสน.บรหารทะเบยนก าลงท าหนงสอถงกรมสงเสรมฯ เพอใหหนวยเบกของอปท.ตรวจสอบและปรบปรงขอมลครใหถกตอง

3. ไมเปนทางการสน.บรหารทะเบยนจะสงเมลลใหนายทะเบยนสาขาเขตเพอเรงรดนายทะเบยนหนวยเบกเพอปรบปรงขอมลตอไป

ประเดนหารอ

5. ยงมหนวยเบกอก 50 แหงทยงไมสงขอมลเขาระบบทะเบยน การแกไขจะด าเนนการดงนแบบทางการ : สน.บรหารทะเบยนจะออกหนงสอถงกรมสงเสรมฯเพอแจงหนวยเบกในการเรงรดการลงทะเบยนใหเสรจกอน 30 กนยายน 56แบบไมเปนทางการ : สน.บรหารทะเบยนจะสงเมลลใหงานทะเบยนสาขาเขตตดตามเรงรดหนวยเบกทยงไมไดบนทกขอมลเขาระบบทะเบยนอปท.