A INFLUÊNCIA DO SORRISO GENGIVAL NO VEDAMENTO …...Aos meus pais, Sergio e Iveti, pelo apoio e incentivo incondicionais, em todas as minhas escolhas, meu orgulho e gratidão. Às
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
GISELLE GASPARINO DOS SANTOS
A INFLUÊNCIA DO SORRISO GENGIVAL NO VEDAMENTO LABIAL
NATAL/RN
2006
GISELLE GASPARINO DOS SANTOS
A INFLUÊNCIA DO SORRISO GENGIVAL NO VEDAMENTO LABIAL
Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito da obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profª Drª Delane Maria Rêgo.
NATAL/RN
2006
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos
Departamento de Odontologia
Santos, Giselle Gasparino dos.
A influência do sorriso gengival no vedamento labial / Giselle
Gasparino dos Santos. - Natal, 2006.
41 f.: il.
Orientador: Profa. Dra. Delane Maria Rêgo.
Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal
do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Natal, 2006.
1. Sorriso gengival – Tese. 2. Vedamento labial - Tese. 3.
Eletromiografia - Tese. 4. Cirurgia periodontal – Tese. I. Rêgo,
Delane Maria. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D64
Elaborado por MONICA KARINA SANTOS REIS - CRB-15/393
GISELLE GASPARINO DOS SANTOS
A INFLUÊNCIA DO SORRISO GENGIVAL NO VEDAMENTO LABIAL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito da obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profª Drª Delane Maria Rêgo.
Aprovada em: 11/12/2006.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________ Prof. Dra. Delane Maria Rêgo
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Presidente da Banca
____________________________________________
Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Membro
____________________________________________ Prof. Dr. Hilton Justino da Silva
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro
____________________________________________
Prof. Dra. Edna Maria da Silva Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Membro
____________________________________________ Prof. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Sergio e Iveti, pelo apoio e incentivo incondicionais, em todas
as minhas escolhas, meu orgulho e gratidão.
Às minhas irmãs Cristiane e Adriane, pelo amor, amizade e carinho em todos
os momentos.
Às amigas-irmãs Ana Maria, Roberta e Cândida, pelo companheirismo,
amizade, cumplicidade, que fazem a caminhada mais leve.
Ao Conde, pelo amor e dedicação em todos os momentos.
AGRADECIMENTOS
À Profª Drª Delane Maria Rego, por acreditar na possibilidade da
transdisciplinaridade e aceitar o desafio desse trabalho, pela amizade e admiração
construídas ao longo desse percurso. Repetidos muito obrigada seriam poucos
para expressar a gratidão pela condução desse trabalho. “Ser mestre não é apenas
mostrar o caminho e sim trilhar junto rumo ao conhecimento”.
Aos voluntários, pela disponibilidade e paciência em todas as etapas, sem os
quais não seria possível a realização deste trabalho.
Aos cirurgiões dentistas, Brasil, Manoela, George, Carolina, Ligia e Luana,
pela realização das cirurgias, pelo apoio e amizade cultivados neste período.
Ao Fisioterapeuta Dr. Silvestre da Clínica Médico Infantil (AMI) pela realização
das eletromiografias e pela disponibilidade, mesmo em meio a contratempos,
sempre presente. Minha eterna gratidão.
À fonoaudióloga Patrícia Danielle, pelo auxílio na coleta de dados e por sua
constante disponibilidade em todas as etapas do mesmo.
Ao Prof. Marcos Eugênio, pelas análises estatísticas.
Ao Curso de Odontologia da Universidade Potiguar, em nome dos Profs.
Tarso e Socorro, pela realização das radiografias.
À Associação Brasileira de Odontologia (ABO), por disponibilizar o espaço
para a realização das cirurgias.
À Direção do Curso de Fonoaudiologia e meus alunos, pela compreensão,
nos momentos de ausência e atrasos. Pela oportunidade de transmitir os
conhecimentos adquiridos ao longo dessa jornada.
Aos amigos que, mesmo distantes estiveram sempre presentes.
A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para que este projeto fosse
desenvolvido, meu muito obrigado.
RESUMO
Este projeto consagrou o encontro de duas áreas do conhecimento:
Periodontia e Fonoaudiologia, sendo o mesmo orientado por uma cirurgiã dentista,
doutora em Odontologia e realizado por uma fonoaudióloga mestre em Distúrbios
da Comunicação. Os experimentos foram realizados por uma equipe
multidisciplinar, composta por fonoaudiólogo e cirurgiões dentistas que buscaram a
relação em indivíduos portadores de sorriso gengival e as implicações
miofuncionais orais. Objetivo: A proposta deste estudo foi verificar a influência do
sorriso gengival no vedamento labial. Métodos: 18 indivíduos com sorriso gengival
e dificuldade no vedamento labial foram submetidos a avalição oromiofuncional e
eletromiografia de superfície para verificar o esforço do músculo mentual para a
realização do vedamento labial nas condições pré e pós cirúrgica. Foi realizada
cirurgia periodontal para remover o excesso de tecido gengival e/ou volume ósseo
da pré-maxila e, após 6 meses os pacientes foram reavaliados. Resultados:
Diminuição da contração e tensão do músculo mentual foi clinicamente observado
durante o vedamento labial e a análise eletromiográfica revelou uma diferença
estatisticamente significante (24.64 µRMS - 6.46 µRMS, p=0.004) no esforço do
músculo mentual para o vedamento labial após a cirurgia. Conclusão: O
vedamento labial é influenciado pelo volume ósseo e/ou gengival e a cirurgia
periodontal contribuiu para um contato mais suave entre os lábios.
Palavras-chave: Sorriso gengival. Vedamento labial. Eletromiografia. Cirurgia
periodontal.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................ 8
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA....................................................... 10
3 ANEXAÇÃO DO ARTIGO ACEITO PARA PUBLICAÇÃO........ 12
4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES......................... 23
REFERÊNCIAS........................................................................... 28
ANEXOS..................................................................................... 30
8
1 INTRODUÇÃO
A medicina, de uma forma geral, em seu histórico evolutivo relacionado à sua
segmentação em especialidades, dividiu a face humana, assim como as demais
partes do corpo, de tal maneira que cada setor dela é tratado de forma isolada,
quando, na realidade, o enfoque terapêutico deveria ser multidisciplinar. O
paradigma para o tratamento das desarmonias faciais deve ser mudado, para que se
possa entendê-la em sua totalidade e, assim, tratá-la estrutural e funcionalmente1, o
que, por sua vez, só é possível com uma abordagem transdisciplinar.
De acordo com a ideia de pesquisadores que estudam a face durante seu
período de crescimento e desenvolvimento, é preciso que especialistas que se
dedicam à atividade clínica da diagnose e terapêutica das anomalias
morfofuncionais da face, tenham uma compreensão ampla da multifatoriedade que
atua nessa área, considerada como a “mais dinâmica de todo o corpo humano”2.
Essa compreensão faz-se necessária para que se possa sistematizar condutas
terapêuticas que sejam cada vez mais efetivas, quanto à normalização das
inadequações funcionais que estejam presentes e sejam de caráter perturbador da
normalidade3.
Com base no conceito da transdisciplinaridade, nasceu a motivação deste
trabalho, partindo da verificação clínica da condição de vedamento labial de alguns
pacientes que, mesmo com condições musculares e dento-esqueléticas favoráveis
apresentavam dificuldade em vedar os lábios, utilizando a musculatura mentual
compensatoriamente, proporcionando um aspecto de tensão na região do mento.
Tal manifestação é diagnosticada como incompetência labial 4,5,6.
São conhecidos alguns fatores etiológicos para a dificuldade de vedamento
labial, como a protrusão maxilar, o acentuado overjet, a mordida aberta anterior, o
encurtamento do lábio superior, o aumento da altura da face e discrepância ântero-
posterior2, além da presença da respiração oral7,8.
Proporcionar o selamento labial é um dos objetivos do fonoaudiólogo na
reabilitação do sistema e das funções estomatognáticas. Geralmente, o selamento
labial é alcançado apenas com a intervenção fonoaudiológica nos casos de
encurtamento ou hipofuncionamento do lábio superior ou inferior, porém, algumas
vezes os pacientes apresentam além das alterações funcionais, inadequações
estruturais que não são corrigidas com a intervenção fonoaudiológica. Essas
9
alterações estruturais que impedem ou dificultam o selamento labial, dizem respeito
principalmente às alterações respiratórias e dento-esqueléticas as quais são
tratadas, respectivamente, pelo otorrinolaringologista e na Odontologia,
tradicionalmente pela ortodontia e cirurgia ortognática.
Normalmente essas intervenções são suficientes para a reabilitação do
indivíduo, porém, em alguns casos, mesmo com a intervenção de todos os
profissionais citados, após a reabilitação dentária, muscular e respiratória, não se
obtém o selamento labial, o que implica numa grande limitação para o tratamento
fonoaudiológico e ortodôntico, uma vez que dificilmente as estruturas osséo-
dentárias irão remodelar-se sem uma pressão intra-oral que permita tal movimento.
A partir deste fato surgem questionamentos à possíveis condições que possam estar
impedindo ou prejudicando o selamento labial e que ainda são desconhecidos.
Um fato curioso é a presença do sorriso gengival, por coincidência ou não,
exatamente nestes casos. Sabe-se que tal condição é normalmente não
diagnosticada pelo Cirurgião-Dentista e entende-se que a falta desta percepção é
uma consequência da forte centralização da Odontologia na estrutura dental. O
diagnóstico e terapia odontológica ao longo da história, ciência e prática clínica
focalizaram o “dente” e demais estruturas duras, influenciando o modo de pensar e
os currículos acadêmicos de uma forma geral.
Da mesma maneira, a especialidade da Periodontia aborda a terapêutica
cirúrgica para o sorriso gengival com finalidade estética, sendo as publicações
existentes focalizadas apenas neste aspecto.
Na experiência clínica das pesquisadoras, a correção cirúrgica periodontal do
sorriso gengival, proporcionava uma maior acomodação do lábio superior no sentido
ântero-posterior. Destas observações e com sucessivos encontros e diálogos, foi
aventada a possibilidade de realizar um experimento clínico em humanos, com o
objetivo de verificar a influência da terapia cirúrgica periodontal em pacientes
portadores de sorriso gengival, no vedamento labial.
Em resumo, a relação hipotetizada partiu do raciocínio clínico segundo o qual,
se alterações oclusais e esqueléticas no sentido ântero-posterior prejudicam o
vedamento labial, outro tipo de alteração volumétrica dos tecidos periodontais,
poderia também interferir na mesma função.
10
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Durante a situação de repouso, o indivíduo deve permanecer com os lábios
ocluídos, todavia a ausência do contato labial poderá desencadear um desequilíbrio
neuromuscular afetando as funções estomatognáticas e o crescimento harmônico da
face9; para tanto se faz necessário o equilíbrio das estruturas orofaciais, em seus
componentes musculares, ósseo-dentários e esqueléticos.
Por meio do vedamento labial, os dentes são mantidos em posição devido ao
complexo bucinador formado pelos músculos orbicular da boca, mentual e bucinador
que atuam como uma cinta muscular, orientando o crescimento dos maxilares pela
pressão externa de contenção da arcada dentária e pela ação de expansão exercida
internamente pela língua, além de favorecer a pressão intra-oral requerida para o
desempenho das funções estomatognáticas de sucção, deglutição, mastigação e
respiração10,11,12,13. O lábio superior apresenta uma função passiva durante o
vedamento labial2.
Nos casos em que, por algum impedimento estrutural ou funcional, os lábios
não conseguem tocar-se espontaneamente, há a necessidade de compensação ou
esforço excessivo de outros músculos para realizar a função; este quadro é
caracterizado pela incompetência labial advindo de um problema funcional2,9,5,6,7.
O diagnóstico da incompetência labial é realizado clinicamente pela
observação do padrão de vedamento labial, onde se verifica grande atividade do
músculo mentual para compensar a dificuldade de os lábios se tocarem sem esforço,
observando-se pontos de tensão na região do mento, pelo fato de este músculo ter a
função de elevar e fazer a protrusão do lábio inferior e, ao mesmo tempo, contrair o
mento2,3,6,7,14.
Quando os lábios não se tocam, ocorre uma diminuição de impulsos
sensoriais e, consequentemente, a diminuição de impulsos motores tornando o lábio
superior hipotrófico e o inferior flácido; nestes casos, há a necessidade de
intervenção fonoaudiológica na tentativa de alongar o lábio superior e fortalecer o
inferior, obtendo-se, assim, o vedamento labial9.
O sorriso apresenta três componentes básicos: os dentes, a gengiva e os
lábios. Para a definição da normalidade de um sorriso, deve-se tomar por base o
lábio superior o qual deve cobrir, de 3 a 4 mm os dentes superiores15,16, quando isso
não acontece, ou por encurtamento do lábio superior ou por aumento do tecido
11
gengival, o vedamento labial fica comprometido, assim como o sorriso.
Para alguns autores, a exposição gengival, durante o sorriso, deve ser de
2mm17,18,19, sendo que o aumento dela pode comprometer a estética do indivíduo. A
classificação da exposição gengival, durante o sorriso, compreende três graus, a
saber, I – quando a exposição é de 2 a 4 mm, II – 4a 8 mm e III – quando > 8 mm,
sendo que, para cada um destes graus, o procedimento corretivo pode ser
diferente16. Tal variação encontra-se na interdependência dos fatores etiológicos.
Dentre estes, encontram-se a erupção passiva alterada, o encurtamento do lábio
superior, a extrusão dento-alveolar, o excesso vertical da maxila ou a associação de
um ou mais destes fatores20,21.
Um estudo foi realizado22 com o objetivo de verificar a acomodação
muscular dos lábios após a correção da forma do arco dentário. Os autores
observaram que, a partir da expansão da maxila, os lábios exerceram maior
pressão comparando-se com a situação prévia ao procedimento, o que nos leva a
admitir que a musculatura acompanha as modificações estruturais realizadas.
Assim, como no sorriso gengival normalmente evidencia-se um aumento
volumétrico do periodonto, seja pela quantidade excessiva de gengiva, seja pela
erupção tardia do elemento dental de seu alvéolo, acarretando numa maior
concentração de tecido ósseo ao nível da junção cemento-esmalte, procurou-se
nesta investigação buscar uma resposta científica para os questionamentos que
nos inquietava: Por que após cirurgia periodontal para a correção do sorriso
gengival, o lábio apresenta uma acomodação clínica mais satisfatória?
12
3 ANEXAÇÃO DO ARTIGO ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
© International Academy of Periodontology
Journal of the International Academy of Periodontology 2007 9/0: 00–00
Correspondence to: Giselle Gasparino dos Santos, Av. Gal. Gustavo Cordeiro de
Farias S/N Caixa Postal 244, CEP 59010-180, Natal-RN-Brazil. E-Mail:
gigasparino@uol.com.br; regodelane@gmail.com
The Influence of a Gummy Smile on Lip Seal
Giselle Gasparino dos Santos1 and Delane Maria Rego2
1Masters in Communication Disorders, Doctoral student-Postgraduate Program in
Health Sciences, Universidade Federal do Rio Grande do Norte–UFRN;
2 PhD in Periodontics, Associate Profesor-Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Postgraduate Program in Health Sciences
Abstract
Objective: The purpose of this study was to verify the influence of excessive gingival
display on lip seal. Methods: Eighteen individuals with gummy smiles and poor lip
seal were submitted to orofacial myofunctional assessment and surface
electromyography in order to verify the action potential amplitude of mentalis muscle
action generated during muscular exertion. Periodontal surgery was performed to
remove excessive gingival tissue and bone volume from the pre-maxilla, and after 6
months, the patients were re-evaluated. Results: Decreased contraction and tensing
of the mentalis muscle (chin dimpling) was clinically observed when attempting lip
seal and electromyographical analysis revealed a statistically significant difference
among action potential values during muscular exertion to achieve lip contact.
Conclusion: It was concluded that lip seal is influenced by gingival bone volume and
that surgical removal contributed to a smoother contact between the lips.
Key words: Gummy smile, lip seal, electromyography.
13
Introduction
At rest, an individual should ideally maintain the lips in an occluded position,
since this stimulates nasal breathing and helps stabilize the position of the teeth, due
to muscular exertion applied externally by the orbicularis or is and buccinator
muscles and internally by the expanding action of the tongue (Gonzáles and Lopes,
2000; Tomé and Marchiori, 1998; Dawson, 1995). The articulation of this complex
contributes to neuromuscular equilibrium and the performance of stomatognathic
functions (Marchesan, 1998).
In cases in which the lips do not spontaneously touch, because of some
structural or functional constraint, other muscles must exert excessive force in order
to perform the function. The condition is characterized by lip incompetence
(Yamaguchi et al., 2000; Schievano et al., 1999; Tallgren et al., 1998). In this
situation, a decrease in sensory and motor impulses occurs, causing the upper lip to
become hypotrophic and the inferior lip flaccid. Myologic intervention is then required
to elongate the upper lip and strengthen the lower, as well as relaxing the mentalis
muscle, thus achieving lip seal (Felicio, 1999).
A number of treatment strategies are used by dentistry, especially by
orthodontics and orthognathic surgery, in cases of oral bone misalignment and
asymmetry that impede proper lip seal. After the causative factor has been removed,
these therapies normally require myologic intervention to restore equilibrium in
muscular tone and function, since neuromuscular memory maintains the pattern of
previous muscular contraction.
These interventions are sufficient to rehabilitate the individual, but, in some
cases, even with this multidisciplinary approach, lip incompetence remains. Such a
fact limits myologic intervention, since oral bone structures rarely reshape
themselves without intraoral pressure. A clinical manifestation is the difficulty of
individuals with excessive gingival display to achieve lip seal. These patients often
display an open mouth with the lips apart in a resting posture, and during lip seal
exhibit the same lip incompetence characteristics, even when dental skeletal
conditions would permit normal lip contact. This was apparent in a speech therapy
clinic, where the observation of the horizontal dimension of the anterior lingual
vestibule led us to associate the consequence of a gummy smile with lip seal.
Therefore, this study was aimed at verifying the existence or not of a relation
14
between a gummy smile and lip seal through electromyographic assessment of the
force exerted by the mentalis muscle at rest and during lip sealing, before and after
periodontal surgery.
Materials and methods
The study sample consisted of 18 males and females between the ages of 19
and 37 years with gummy smiles and difficulty in achieving lip seal. All participants
signed an informed consent form for the procedures and publication of images. The
project was approved by the institutional ethics committee.
Criteria for inclusion and exclusion
According to questionnaire responses, individuals using dental prostheses or
dental appliances, those with systemic diseases that contraindicated periodontal
surgery, or who were pregnant or nursing were excluded.
The individuals selected were submitted to orofacial myofunctional and dental
assessment with the following criteria for exclusion: short upper lip, severe
periodontal disease, atypical deglutition, oral parafunctions, nasal obstruction or
maxillomandibular disproportion that compromised lip seal.
As criteria for inclusion, the subjects had to be in good general health, have
excessive contraction in the mentalis muscle, making lip sealing difficult and a
gummy smile caused by altered passive eruption (APE). All the patients had angle
type I occlusion, without vertical and transversal dimension alteration and without
previous orthodontic treatment.
Periodontal assessment
Gingival indices were measured and a smile was considered “gummy” when
the gingival display was greater than 3.5 mm during the smile (Garber and Salama,
1996). A periodontal probe (PCP 11 Hu Friedy®) was used to measure smiles, and
the gingival zenith of an upper lateral incisor along with the lower edge of the upper
lip became the fixed reference point.
Periapical radiographs were obtained to confirm the relation between the bone
15
crest and cemento-enamel junction and the Coslet (1977) classification system (APE-
1A, APE-1B and APE2) was used. Radiographic images suggestive of short
anatomic crown and with no indication of restorative dentistry were excluded.
Measures from gingival margin to mucogingival junction, clinical and anatomic crown
were previously obtained and confirmed during the surgical procedures. Local
bleeding scores (Ainamo and Bay, 1975) and probing depths were obtained at four
surfaces of all anterior upper teeth (mesio-buccal, mid-buccal, disto-buccal, and
lingual).
Periodontal surgery procedure
After careful diagnosis that confirmed periodontal indication, a surgical
technique was selected according to the type of altered passive eruption. Four
individuals underwent gingivectomy (APE-1A) and 14 were submitted to flap surgery
with osteotomy (APE-1B, n = 13; APE 2, n = 1).
The patients were instructed to undergo thermotherapy in the first 48 hours
post-surgery and ingest an analgesic (paracetamol 750 mg, q 6 h). It was also
recommended that they rinse the treated areas with 0.12% chlorhexidine solution
daily for one week.
Myologic assessment
The assessment of lip seal was performed clinically through orofacial
myofunctional evaluation and was considered normal when lip incompetence was
absent.
The individual was considered normal when there was no need for
compensatory muscle exertion (Yamaguchi et al., 1999). The individuals maintained
the lips at the rest position for the measurement of upper lip height, which was
considered normal between 20 and 22 mm for women and between 22 and 24 mm
for men (Robins, 1999; Rifkin, 2000). Upper incisor display was measured, using as a
reference 3.5 mm for women and 1.5 mm for men, as well as interlabial distance (Vig
and Brundo, 1978; Peck et al., 1992).
The faces of the individuals were photographed with a Yashika Dental Eye II
and the photographs were standardized in the following situations: lips at rest,
16
attempt at lip sealing and smile.
Electrophysiological Assessment
To assess mentalis muscle activity, surface electromyography was used for
because it is non-invasive and reliable (Degan, 2003).
A portable electromyographic biofeedback device (EMG, Brazil) was used,
with an analog/digital (A/D) conversion card with a dynamic range of 12 bits of
resolution and 1 kHz sample frequency, simultaneous display of several channels
and signal treatment (mean, minimum and maximum RMS values and standard
deviation) with sample frequency of 1000 Hz. Aq dados software version 4.18 and a
4-channel amplifier with active electrodes, shielded cable and silver contacts were
used.
Collection procedures followed the norms established by SENIAM (surface
electromyograph for non-invasive assessment of muscles). The skin of the
individuals was cleaned with hydrated ethyl alcohol at 92.8° at the labial philtrum,
chin and wrist areas, in order to facilitate electrode fixation and decrease skin
impedance.
During electromyographic assessment, the individuals remained comfortably
seated in a chair, looking straight ahead, with their hands resting on their lower limbs
and palms upturned. A reference electrode was fixed to the wrist and surface
electrodes with silver plates 1 cm apart were fixed to the central portion of the
mentalis muscle with translucent tape (Degan, 2003; Genaro et al., 1994).
The individuals were instructed to maintain their lips at rest and sealed for 10
seconds while results were recorded. This procedure was repeated three times to
ensure reliability of the findings.
For analysis of the electromyographic results, mean mentalis muscle activity
was considered, at rest and during lip sealing, and before and after surgery. To
obtain the value of muscular force exerted by the mentalis muscle to achieve lip seal,
the difference was calculated between the electromyographic activity of this muscle
at rest and during lip sealing both prior to and following surgery.
After the raw myoelectric signals (RMS) were collected, the amplitudes were
evaluated at maximum contraction (Portney, 1993).
After assessment, the individuals underwent periodontal surgery to remove
17
excess gingival tissue from the upper arch extending from canine to canine (Figures
1 and 2).
Figure 1 - Gummy Smile, Before Aesthetic Periodontal Therapy
Figure 2 - 6 months After Aesthetic Periodontal Therapy
Statistical analysis
Shapiro-Wilk’s test for normality was applied and it was verified that most of
the data did not have normal distribution. Thus Wilcoxon’s non-parametric test was
applied, with the level of significance set at p <0.05.
Results
It was possible to clinically verify the change in lip seal, where the upper lip
was in a more inferior position and the mentalis muscle had less hyperactivity,
observed by decreased chin dimpling (Figure 3 and 4).
18
Figure 3 – Chin Dimpling Pre-Surgery Figure 4 – Chin Dimpling Post-Surgery
Electromyographic results during lip sealing showed a mean of 24.64µ RMS to
assist in pre-surgery lip sealing. After surgical correction the mean action potential
amplitude decreased significantly (p < 0.05) to 6.46µ RMS, indicating decreased
mentalis muscle activity in performing lip sealing (Table 1).
Table 1 – Mentalis Muscle Activity During Lip Sealing
Variable N Pre-surgery Post-surgery P Value
Lip Sealing Exertion 18 24.64 µ RMS 6.46 µRMS* 0.004340*
*p<0.05 statistically significant difference
In relation to structural measures, no statistically significant difference was
found with respect to upper lip, dental display and interlabial distance. All the values
had p value > 0.05, indicating a non-significant difference (Table 2).
19
Table 2 – Measures Of Pre And Post-Surgery Labial Structures
Variable N Pre-surgery Post-surgery
P Value
Height of Upper
Lip
18 21mm 21mm 0.407099
Dental Display 18 5.5 mm 4.9 mm 0.077218
Interlabial Distance
18 4mm 4mm 0.147670
p>0.05 no statistically significant difference
Student’s t-Test
Discussion
A gummy smile is a clinical condition characterized by excessive gingival
display that compromises facial esthetics (Robins, 1999; Garber and Salama, 1996).
For this reason individuals seek corrective dental procedures.
Periodontal plastic surgery, increasing clinical crown height, has been
traditionally concerned with morphologic esthetics and not functionality.
There are no studies in the scientific literature on the functional implications of
gummy smile for lip seal, the object of this study in humans. During pre-surgery
assessment, the individuals with gummy smiles had lip incompetence characterized
by chin dimpling and perioral muscle participation in lip sealing (Yamaguchi et al.,
1996; Schievano et al., 1999; Toselloet al., 1999; Warwick and Willians, 1979).
When analyzing the aspect of the upper lip during pre-surgical assessment, a
protrusion due to excessive gingival tissue was observed. With decreased volume
and extension after surgical removal, improved contact between the upper lip and
anterior incisors was observed.
After this new upper lip positioning, a regression of lip incompetence was
clinically verified by decreased chin dimpling and lip sealing without excessive
participation of the mentalis muscle. Chin dimpling was not totally eliminated, since
no myologic intervention was given to the muscles involved during the adaptation
period. This finding can be verified in studies related to soft-tissue adaptation during
20
bone repositioning, such as in cases of orthognathic surgery, where the upper lip
shows immediate post-operatory results (Mobarak et al., 2001).
Increased lip competence was confirmed with electromyography by comparing
the force exerted by the mentalis muscle during lip sealing before and after surgery.
Reduced mentalis muscle activity as compensation for lip sealing after surgery
was verified by significantly decreased (p = 0.004) RMS values. A study performed in
a group of individuals submitted to dental arch expansion showed that lips adapt
themselves to the procedure, exerting greater pressure compared to the pre-
treatment situation, leading us to conclude that musculature adaptation accompanies
structural modifications (Moawad et al., 1996).
The vertical dimension of the lip remained equal in both situations, since the
periodontal surgery performed restricted horizontal bone volume reduction (lingual
vestibule), without acting on dental structure and occlusion. Similarly, no change was
found in the degree of dental display or interlabial distance at rest.
Conclusion
It can be concluded that periodontal surgical therapy for gummy smile, besides
providing esthetic benefits, has a functional influence on lip seal. This implies a
paradigm change in the planning of dental and myologic treatment.
References
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9. Moawad MI, Shellhart WC, Matheny J, Paterson RL and Hicks EP. Lip adaptation
to simulated dental arch expansion. Part 2: one week of simulated expansion. The
Angle Orthodontist 1996;66(4):255-260.
10. Peck S, Peck L and Kataja M. The gingival smile line. The Angle Orthodontist
1992;62(2):91-100.
11. Portney L. Eletromiografia e teste de velocidade de condução nervosa. In:
O’Sulivan SB, Scmithz TJ and Fulk JD: Fisiologia, avaliação e tratamento. 2nd. ed.
São Paulo: Manole; 1993; 123-145.
12. Rifkin RG. Facial analysis: a comprehensive approach to treatment planning in
aesthetic dentistry. Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry 2000;12(9):865-
887.
13. Robins JW. Differential diagnosis and treatment of excess gingival display.
Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry 1999;11(2):265-272.
14. Schievano D, Rontani RMP and Bérzin F. Influence of myofunctional therapy on
the perioral muscles: clinical and electromyographic evaluations. Journal of Oral
Rehabilitation 1999;26:564-569.
15. Tallgren A, Christiansen RL, Ash M and Miller RL. Effects of a myofunctional
appliance on orofacial muscle activity and structures. The Angle Orthodontist
1998;68(3):249-258.
16. Tomé MC and Marchiori SC. Análise eletromiográfica dos músculos orbiculares
superior e inferior da boca em crianças respiradoras nasais e bucais durante a
deglutição e sopro. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia 1998;
2(4):16-21.
17. Tosello DO, Vitti M and Berzin F. EMG activity of orbicularis oris and mentalis
muscles in children with malocclusion, incompetent lips and atypical swallowing –
part II. Journal of Oral Rehabilitation 1999;26:644-649.
22
18. Vig RG, and Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. Journal of
Prosthetic Dentistry 1978;39:502-504.
19. Yamaguchi K, Morimoto Y, Nanda RS, Ghosh J and Tanne K. Morphological
differences in individuals with lip seal and incompetence based on electromyographic
diagnosis. Journal of Oral Rehabilitation 1999;27:893-901.
20. Warwick R, Willians PL. Miologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979; 32-
42.
23
4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES
O trabalho interdisciplinar entre a Fonoaudiologia e a Odontologia vem
consolidando nas últimas décadas, a partir do crescente número de trabalhos
científicos e da atuação clínica conjunta, uma vez que o objeto de estudo de ambas
constitui o sistema estomatognático, o qual é composto por estruturas estáticas e
dinâmicas, interdependentes e sua sinergia favorece o desempenho das funções
estomatognáticas, a saber: respiração, sucção, deglutição, mastigação e fonação.
Se por um lado a Odontologia visa ao equilíbrio das estruturas estáticas,
como ossos e dentes, utilizando recursos mecânicos da Ortodontia para nivelamento
e alinhamento dentários, ou reposicionando as bases maxilomandibulares por meio
da Cirurgia Bucomaxilofacial, a Fonoaudiologia atua diretamente nas estruturas
dinâmicas, constituídas pelos músculos que envolvem o complexo cérvico-orofacial,
e no restabelecimento das funções estomatognáticas.
Dessa maneira, estabelece-se o binômio forma x função, onde alterações
estruturais dento-esqueléticas influenciam diretamente a execução das funções
estomatognáticas, que passam a ser realizadas compensatoriamente, assim como
comprometimentos musculares e funcionais podem alterar a forma do arco
dentário, promovendo movimentações dentárias e esqueléticas atípicas,
justificando, assim, a necessidade da atuação em conjunto.
Alterações de posicionamento dentário estão intimamente relacionadas com
desarmonias musculares e funcionais, já que os lábios servem de contenção anterior
para os dentes e a língua como força de expansão interna. Nos casos em que há
desequilíbrio desses músculos em situação de repouso ou durante a realização das
funções estomatognáticas, é comum haver movimentação dentária pela ação
muscular. Por outro lado, comprometimentos dentários de ordem genética também
podem influenciar na realização das funções estomatognáticas devido à falta de
estrutura, gerando compensações funcionais.
Um aspecto essencial para os clínicos das áreas de Odontologia e
Fonoaudiologia é o vedamento labial competente, o qual se constitui de grande
importância para o equilíbrio harmônico do crescimento facial e a conquista de um
bom padrão oclusal.
As forças suaves e constantes, tais como as resultantes do tipo de postura de
repouso dos lábios, são muito importantes na definição da oclusão: quando em
24
desequilíbrio, são os mais poderosos fatores na deformação dos arcos e posição
dos dentes23,24.
O reflexo oral que consiste em movimentos labiais é um dos mais precoces,
constantes e definidos reflexos do feto. Na época do nascimento, a percepção tátil
na região labial é condição importante para o desenvolvimento estomatognático, que
deve ser preservado e mantido durante a vida do indivíduo25.
A dificuldade de aproximação dos lábios e seu contato são atribuídos a
desvios estruturais, tais como desproporções verticais entre o comprimento do lábio
superior e a altura facial inferior, discrepâncias esqueléticas ântero-posteriores além
da presença de respiração oral26.
Tais condições apresentam sua resolução definida por meio da Ortodontia
e/ou Cirurgia Bucomaxilofacial e Fonoaudiologia. Porém uma condição clínica, ainda
não descrita na literatura pelo ângulo funcional, envolvendo a condição de
vedamento labial, motivou o encontro da Fonoaudiologia com outra especialidade
odontológica, a Periodontia.
Inicialmente reuniões e discussões foram necessárias para a aproximação
destas duas áreas de conhecimento e definição do objeto de estudo, chegando-se,
então, ao tema proposto: Implicação do Sorriso Gengival no Vedamento Labial. A
ideia inovadora e o caráter transdisciplinar do programa impulsionou as
pesquisadoras na concretização de um estudo que teve sua aprovação pelo Comitê
de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP - 45/2002), a partir
da demanda clínica de pacientes com sorriso gengival, sem outros impedimentos
estruturais e que apresentavam dificuldade no vedamento labial.
Para a pré-seleção dos indivíduos anúncios foram afixados em 400 ônibus da
cidade de Natal (ANEXO 1), identificando pessoas com sorriso gengival e com
interesse na correção cirúrgica. Estes deveriam telefonar para um número a fim de
obter e fornecer informações para serem submetidos ao procedimento. Indivíduos
com alterações sistêmicas, usuários de próteses e aparelho ortodôntico eram neste
momento excluídos através de um questionário elaborado para esta pesquisa
(ANEXO 2). Após essa pré-seleção 52 indivíduos foram agendados e submetidos a
exame clínico odontológico e fonoaudiológico.
Previamente a realização destes exames os voluntários assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 3) além de assinarem um termo de
autorização para a divulgação das imagens (ANEXO 4) e responderam a um
25
histórico médico (ANEXO 5). A avaliação odontológica inicial incluiu a aplicação de
índices periodontais (PSR Registro Periodontal Simplificado, Índices de Placa e
Gengival) com o intuito de analisar o estado periodontal e tomar as providências
necessárias.
Todos os voluntários receberam instrução de higiene bucal e profilaxia
profissional na Clínica de Odontologia Preventiva e Social da UFRN.
A demanda clínica de pacientes com periodontite não foi selecionada para o
experimento. Foi indicada para tratamento em cursos de periodontia e atividades de
extensão coordenados pela orientadora (DMR). Demais necessidades odontológicas
identificadas, encaminhadas para os setores afins. Concomitante a esta consulta foi
realizada também a avaliação fonoaudiológica com o objetivo de determinar as
condições clínicas e o vedamento labial (ANEXO 6), bem como o registro fotográfico
em 5 diferentes visões frontais (face sorrindo, face em repouso, terço inferior da face
em repouso e com lábios ocluídos, sorriso aproximado). Em seguida, os portadores
de sorriso gengival sem vedamento labial selecionados foram submetidos a tomadas
radiográficas (periapicais e cefalométricas) na Universidade Potiguar.
Nessa etapa, algumas dificuldades foram encontradas, principalmente para a
realização das radiografias cefalométricas porque somente era possível a realização
de duas radiografias por dia. Além disso, o fato de os pacientes terem que se
deslocar para vários lugares prolongou a coleta de dados.
Depois de realizadas as análises cefalométricas, os indivíduos portadores de
desproporções dento-esqueléticas foram excluídos, constituindo-se, assim, o
universo amostral de 20 pacientes.
Com a amostra definida, a condição de vedamento labial se deu clinicamente
pela verificação dos sinais descritos na literatura que apontam para a incompetência
labial. Porém para traçar um comparativo entre as condições pré e pós-cirúrgicas,
houve a necessidade de mensurar estes dois momentos objetivamente pela
avaliação eletromiográfica. A inexistência de um eletromiógrafo nas universidades
representou outra dificuldade, pois, para a realização deste exame foi necessário
recorrer a um profissional autônomo da Clínica de Atendimento Médico Infantil (AMI),
acarretando assim numa responsabilidade extra para as pesquisadoras, no sentido
de cobrir qualquer ônus no reparo de algum dano ao equipamento. Por outro lado,
tanto o examinador quanto os voluntários da pesquisa precisaram se organizar em
função da disponibilidade do profissional. Os dados foram arquivados para a
26
comparação e os indivíduos receberam por escrito os cuidados pré e pós-cirúrgicos
e foram acompanhados para a realização dos procedimentos cirúrgicos. Foram
atendidos por uma equipe de 5 cirurgiões dentistas com formação em cirurgia
periodontal, sendo os mesmos, ex-bolsistas ou alunos da orientadora. A
padronização tomou como base as medidas dos parâmetros clínicos registrados
previamente ao ato cirúrgico como profundidade à sondagem, dimensões de
gengiva inserida, coroa clínica e anatômica (ANEXO 7). O sangramento gengival27
também foi registrado para fins de reavaliação posterior. Para cada passo técnico foi
cuidadosamente feito o registro fotográfico (ANEXO 8).
Todos os indivíduos receberam analgésicos para serem administrados no
pós-operatório e retornaram após 8 dias para remoção de sutura.
Após 6 meses da realização do procedimento cirúrgico, 18 voluntários foram
novamente avaliados e submetidos à eletromiografia final, visando verificar a
atividade exercida pelos músculos nas atividades de repouso e vedamento labial. A
acomodação do lábio foi também observada e novos registros fotográficos
efetuados.
A satisfação dos indivíduos foi notória, frente a depoimentos dos mesmos a
cerca da melhora estética, sendo que foi comum o relato que anteriormente a
cirurgia, os mesmos apresentavam baixa autoestima, não sorriam para fotografias e,
após a cirurgia sentiam-se melhor nas situações mencionadas.
A partir dessa reavaliação, foi possível realizar a comparação dos resultados
com os dados iniciais e aplicar os testes estatísticos. A perda amostral de 02 (dois)
indivíduos deu-se em função de mudança no endereço dos voluntários sem aviso
prévio à equipe.
A partir da análise dos resultados, foi possível a constatação da hipótese
levantada pela verificação clínica (fotográfica), de uma acomodação do lábio
superior, diminuindo o aspecto de tensão no músculo mentual, além da diminuição
significativa (pré-cirúrgico - 24.64 µRMS, pós-cirúrgico - 6.46 µRMS, p=0.004) da
atividade eletromiográfica no esforço muscular para a realização do vedamento
labial.
Assim, foi possível constatar que frente a diminuição do volume ósseo e
gengival obtido com a ressecção cirúrgica houve melhor acomodação do lábio
superior no sentido ântero-posterior, permitindo seu toque suave com o inferior, sem
a necessidade de recrutamento do músculo mentual para compensar a dificuldade
27
de vedamento labial.
As medidas do lábio superior, distância interlabial e exposição dentária em
repouso, não apresentaram diferença, o que pode ser entendido pela ausência de
mudança no sentido vertical.
Um dado interessante a ser relatado se refere à análise das médias da
atividade eletromiográfica nas condições pré e pós-cirúrgica, pois, quando
examinadas individualmente em relação ao lábio superior e mentual, não houve
diferença. Entretanto, ao analisar a diferença entre o esforço realizado pelo músculo
nas duas condições, a diferença tornou-se significante. Estes dados levam-nos a
inferir que o fato de não ter associado nenhum procedimento fonoaudiológico para o
relaxamento da musculatura, ela não se modificou no aspecto tensional, mesmo
havendo pequena diferença. Tal aspecto pode tornar-se um novo objeto de estudo a
ser explorado.
Em relação ao protocolo cirúrgico e à estabilidade dos resultados foi
observado após 3 anos que não houve recidiva quanto ao volume gengival. Estes
dados foram apresentados no EUROPERIO V, realizado em Madri-Espanha e o
abstract publicado no Journal of Clinical Periodontology – Special Edition, JUN-2006
(ANEXO 9). O trabalho principal foi aceito na Íntegra para publicação pelo The
International Journal of Academy of Periodontology.
O estudo apresentado permitiu, então, o encontro da Fonoaudiologia e
Periodontia, possibilitando uma nova abordagem funcional em pacientes portadores
de sorriso gengival e incompetência labial, além de outras fronteiras no âmbito
científico das especialidades. Outro estudo envolvendo graduandos do Curso de
Fonoaudiologia com o intuito de verificar o padrão de vedamento dos diferentes tipos
faciais, foi publicado no Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia.
É compreensível a publicação de trabalhos relativos a Fonoaudiologia, área
recente do conhecimento, na mencionada revista porque ela se encontra, como
demais periódicos congêneres, em consolidação no que diz respeito à indexação.
28
REFERÊNCIAS
1. Enlow DH. Crescimento Facial. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas; 1993. 2. Bresolin D. Mouth breathing in allergic children: its relationship to dentofacial development. Am. J. Orthod.1983;83(4):334-40. 3. Kohler GI, Kohler NRW, Kohler JFW. Anomalias morfofuncionais da face: uma introdução à visão etiológica e terapêutica multidisciplinar: tópicos em Fonoadiologia. São Paulo: Lovise; 1995. v. II. 4. Yamaguchi K, Morimoto Y, Nanda RS, Ghosh J, Tanne K. Morphological differences in individuals with lip seal and incompetence based on electromyographic diagnosis. J. Oral Rehabil. 1999;27(10):893-901. 5. Schievano D, Rontani RMP, Bérzin F. Influence of myofunctionaltherapy on the Perioral Muscles: Clinical and Electromyographic Evaluations. J. Oral Rehabil. 1999;26(7):564-9. 6. Tosello DO, Vitti M, Berzin F. EMG Activity of Orbicularis Oris and Mentalis Muscles in Children with Malocclusion, Incompetent Lips and Atypical Swallowing – Part II. J. Oral Rehabil. 1999;26(8):644-9. 7. Tallgren A, Christiansen RL, Ash M, Miller RL. Effects of a Myofunctional appliance on orofacial muscle activity and structures. Angle Orthod. 1998;68(3):249-58. 8. Marchesan IQ. Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 9. Felício CM. Fonoaudiologia aplicada à casos odontológicos: motricidade oral e audiologia. 1. ed. São Paulo: Pancast; 1999. 10. Meridth GM. Airway and dentofacial development. Am. J. Rhinol. 1988;2(1):33-41. 11. Gonzáles NZ, Lopes LD. Fonoaudiologia e ortopedia maxilar na reabilitação orofacial. 1. ed. rev. São Paulo: Santos; 2000. 12. Tomé MC, Marchiori SC. Análise eletromiográfica dos músculos orbiculares superior e inferior da boca em crianças respiradoras nasais e bucais durante a deglutição e sopro. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol. 1998;2(4):16-21. 13. Dawson PE. Avaluacion, diagnostico y tratamiento de los problemas oclusales. Barcelona: Masson; 1995. 14. Warwick R, Willians PL. Miologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979. 15. Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive erupition of the dentogingival junction in the adult. Alpha Omega. 1977;70(3):24-8.
29
16. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol. 2000 1996;11:18-28. 17. Pontoniero R, Carnevale G. Surgical crow lengthening: a 12-month clinical wound healing study. J. Periodontol. 2001;72(7):841-48. 18. Tjan AH, Miller GD, The G. Some esthetic factors in a smile. J. Prosthet. Dent. 1984;51(1):24-28. 19. Barrington EP. An overview of periodontal surgical procedures. J. Periodontol. 1981;52(9):518-28. 20. Miller Jr PD, Allen EP. The development of periodontal plastic surgery. Periodontol. 2000. 1996;11:7-17. 21. Robins JW. Differential diagnosis and treatment of excess gingival display. Pract. Periodontics Aesthet. Dent. 1999;11(2):265-72. 22. Moawad MI, Shellhart WC, Matheny J, Paterson RL, Hicks EP. Lip adaptation to simulated dental arch expansion. Part 2: one week of simulated expansion. Angle Orthod. 1996;66(4):255-60. 23. Pierce RB. Rest posture terapy. Int. J. Orofacial Myology.1986;12(2):4-12. 24. Hanson ML, Barret RH. Fundamentos da miologia orofacial. Rio de Janeiro: Enelivros; 1995. 25. Gessel A. Studies in child development. New York: Hoper; 1948. 26. Camargo MFC, Azevedo Jr. O, Vedovello FM. Dispositivo indutor de vedamento labial – DIVEL. São Paulo: Panamericana; 1998. 27. Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int. Dent. J. 1975;25(4):229-35.
30
ANEXOS
31
ANEXO 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
SORRIA....
SUA GENGIVA APARECE MUITO QUANDO VOCÊ SORRI?
SAIBA QUE É POSSÍVEL FAZER UMA PLÁSTICA NA SUA GENGIVA!!
Entre em contato conosco pelo telefone: 215-1237 (de 15/05 a 15/06)
32
ANEXO 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
QUESTIONÁRIO DE SELEÇÃO – SORRISO GENGIVAL Nome completo:
Idade: Data de nascimento:
Endereço:
Telefones: / / Profissão:
Você usa aparelho ortodôntico? Sim ( ) Não ( )
Você usa prótese total ou removível? Qual tipo? Sim ( ) Não ( )
A prótese é nos dentes da frente ou de trás? Frente ( ) Trás ( )
Você tem algum problema de saúde atualmente? Sim ( ) Não ( )
Qual _______________________________________________________________
Você já teve algum problema de saúde sério no passado? Sim ( ) Não ( )
Qual _______________________________________________________________
33
ANEXO 3
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO Nº______
TERMO DE CONSENTIMENTO
I – Dados de Identificação do Paciente
Nome do Paciente:
Documento de Identidade: Gênero: Data de Nascimento:
Endereço: Cidade: U.F.
Telefone: CEP:
II – Dados de Identificação do Responsável Legal Nome do Responsável legal:
Documento de Identidade:
Gênero: Data de Nascimento:
Endereço: Cidade: U.F.
Natureza (grau de parentesco):
III – Dados do Pesquisador Responsável Nome:
Cargo/Função: Inscr. Cons. Regional: Unidade ou Departamento
IV – Dados sobre a Pesquisa Científica
Título
“A Presença do Sorriso Gengival e Suas Implicações no Vedamento Labial”
Justificativas
Ao submeter a uma avaliação multidisciplinar foi verificado que você apresenta sorriso gengival com dificuldade para fechamento da boca. Sorriso gengival é um aumento da dimensão vertical da gengiva, ficando esta exposta no momento do sorriso o que pode estar impedindo o vedamento labial. Você de acordo com a necessidade e com seu consentimento iá ser submetido à intervenção fonoaudiológica e periodontal para a adequação das alterações dentárias e musculares e, possivelmente, se necessário, à uma cirurgia reparadora com o objetivo de verificar a relação entre o sorriso gengival e o fechamento da boca. Natal,
Rubrica do Responsável pelo Paciente ________________________________
34
ANEXO 4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA DIVULGAÇÃO DE IMAGENS
Nº______
Eu,___________________________________________________________,
portador(a) do R.G. de nº _______________________, declaro ter aceito participar
da pesquisa intitulada: “A Presença do Sorriso Gengival e Suas Implicações no
Vedamento Labial”. Estou ciente de que as documentações fotográficas realizadas
poderão ser utilizadas como forma de divulgação científica, podendo ser
apresentadas em congressos científicos, revistas especializadas e outros meios que
forem necessários para estudo.
Natal,
Assinatura do Paciente __________________________________________
Assinatura testemunha 1 _________________________________________
Assinatura testemunha 2 _________________________________________
35
ANEXO 5
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
HISTÓRIA MÉDICA
Nº______
Iniciais:
Data de Nascimento: / /
Você tem alguma das seguintes doenças? Sim Não Não sei
8.1 Diabetes 1□ 2□ 3□
8.2 Asma, alergia a alimentos, pó, etc. 1□ 2□ 3□
8.3 Infecções respiratórias recorrentes (3 ou mais por ano) 1□ 2□ 3□
8.4 Doença cardíaca ou arterial 1□ qual? …......................... 2□ 3□
8.5 Anemia 1□ 2□ 3□
8.6 Artrite reumatoide 1□ 2□ 3□
8.7 Outras 1□ qual? …......................... 2□ 3□
Sim Não Se sim, por quê?
8.8 Você visitou o médico no último ano? □ □ ______________
8.9 Você foi hospitalizado nos últimos 5 anos? □ □ ______________
8.10 Você utilizou algum suplemento hormonal por mais de 1 mês nos últimos anos?□ □ ______________
8.11 Você utilizou alguma medicação por mais de 1 mês nos últimos 3 anos? □ □ ______________
Sim Não
5.1 Você fuma atualmente? 1□ 2□ □□ Nº de cigarros por dia
Quanto tempo □□ meses □ □ anos
Caso a resposta seja não:
5.2 Você já fumou anteriormente? 1□ 2□ □□ por dia □□ meses □□ anos
5.3 Se você parou de fumar, quanto tempo faz? □□ meses □□ anos
Você tem alergia a anestesia? 1□ 2□
Você tem alergia a antibióticos? 1□ 2□
Você tem alergia a outros medicamentos?1□ 2□
Eu confirmo que as informações prestadas são verdadeiras
___________________________________________________ ___________________ Assinatura do Paciente Data
36
ANEXO 6
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Nº______
Data:
1 - Iniciais:
2 - Data de nascimento:
3 - Frênulo labial limitante ( )
Sim (1) Não (2)
4 - Vedamento labial repouso ( )
Sim/ sem tensão (1) Sim/ com tensão (2) Não (3)
5 - Tentativa de vedamento labial ( )
Com tensão (1) Sem tensão (2)
6 - Respiração ( )
Nasal (1) Bucal (2) Buco-nasal (3)
7 - Mastigação ( / )
Com vedamento (1) Sem vedamento (2)
Tens. Ment. (3) Tens. MmsPerior. (4)
8 - Deglutição ( / )
Interp. Língua (1) Interp. Lab. Inf. (2) Cont. Mento (3) Contr. Mm.Periorb (4)
Mov. Cab. (5) Ruído (6) Normal (8)
9 - Fala ( / )
Normal (1) Sigm. Ant. (2) Sigm. Lat. (3) Interp. Lg. (4)
Fonemas ______________________________________________________________________
10 - Tonicidade dos lábios ( / )
Sup e Inf. Nls. (1) Sup. Hipo. (2) Inf. Hipo. (3) Sup. Hiper (4) Inf. Hiper (5)
11 - Mobilidade de lábios ( )
Nl (1) Alter. (2)
Obs. _____________________________________________________________
12 - Exposição dentária ( )
0 a 3 mm (1) 3 a 5 mm (2) acima de 5 mm (3) ____________
13 - Medida do lábio superior ( )
10 a 15 mm (1) 16 a 21 mm (2) acima de 22 mm (3) ___________
14 - Medida entre lábios
0 a 3 mm (1) _______ 4 a 6 mm (2) _______ 7 a 9 mm (3) ______ acima de 10 mm (4) ______
15 - Medida dos terços da face
Superior ________________ Médio ________________ Inferior ________________
37
ANEXO 7
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PERIODONTAL
Nº ______- Data:_________ - Iniciais:______ - Queixa ou expectativa do paciente:____
Diagnóstico
TIPO FACIAL EXPANSÃO SORRISO
LINHA DO LÁBIO TIPO DO SORRISO TÉCNICA CIRÚRGICA
( ) Mesofacial ( ) 1º pré-molar ( ) Alta EPA-( ) 1A – ( ) 1B ( ) 2 ( ) Gengivectomia
( ) Braquifacial ( ) 2º pré-molar ( ) Média EVM –Grau ( ) I ( ) II ( ) III ( ) Retalho s/ osteot
( ) Dolicofacial ( )1º molar ( ) Baixa ( ) Retalho c/ osteot
( ) 2º molar
Hiperplasia Sim ( ) Não ( )
Medidas clínicas
Coroa clínica (MG-incisal)
Coroa anatômica (JCE-incisal)
Altura gengival (MG-JMG)
Sangramento à sondagem leve (Sim ou Não)
Profundidade do sulco
Fotografias Antes-Data Depois-Data
Face Repouso
Face Sorriso
Sorriso Próximo
Vedamento Labial Próximo
Intra-Oral
38
ANEXO 8
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
SEQUÊNCIA EXPERIMENTAL
Excesso de gengiva cobrindo a coroa anatômica do elemento dentário e reduzida coroa clínica
Sorriso gengival por erupção passiva alterada com linha do sorriso alta
Mensuração da coroa clínica e Índice de sangramento
Mensuração de coroa anatômica e sondagem
Incisão e definição da nova margem gengival e extensão de gengiva inserida a ser removida
Verificação da distância biológica durante a Osteotomia. Observar zênite no incisivo lateral estabelecido
39
Uso de broca cirúrgica na osteotomia sob
irrigação Sutura e nova posição gengival no pós-operatório imediato
Erupção passiva alterada em desarmonia entre os elementos do sorriso: dentes, gengiva e lábios
1 ano após a correção cirúrgica, com aumento da coroa clínica e harmonia gengival
40
ANEXO 9
41
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