主动脉夹层合并急性心肌梗死的治疗进展

主动脉夹层合并急性心肌梗死的治疗进展

华中科技大学同济医学院附同济医院心内科

曾和松

一 主动脉与急性心肌梗死的相关性

主动脉夹层（ Aortic dissection）是心血管疾病的灾难性危重急症，发病率约 5-30例 /百万，死亡率极高

JAMA. 2000;283:897–903

主动脉夹层 (aortic dissection ,AD)是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假腔分离的一种病理改变

主动脉

假腔

真腔

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主动脉夹层的临床分型

DeBakey Ⅰ 型 起源于升主动脉，至少累及主动脉弓，经常累及更远处 Ⅱ型 起源于升主动脉并局限于升主动脉 Ⅲ 型 起源于降主动脉，沿主动脉向远端延伸，罕见情况下逆行延伸至主动脉弓或升主动脉

主动脉夹层的临床表现：疼痛；休克、虚脱与血压变化等，其中疼痛是主动脉夹层突出而有特征性的症状，约 96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛

与主动脉夹层一样，急性心肌梗死（ Acute myocardial infraction）也是心血管疾病的急危重症，但其发病率较主动脉夹层高，约为主动脉夹层发病率的 800倍

JAMA. 2000;283:897–903

急性心肌梗死的临床表现：疼痛、全身症状如发热、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克等，其中疼痛是急性心肌梗死最先出现的症状

主动脉夹层（ AD）与急性心肌梗死（ AMI）的常见的、典型的临床症状均为疼痛，因此在二者的鉴别上常有一定的困难，且二者有时可同时发生

一般来讲，主动脉夹层合并急性心肌梗死有以下两种情况：

（ 1 ）主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急性心肌梗死；

（ 2 ）急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发，一般多见于 DeBakeyⅠ 或Ⅱ型夹层（ Stanford Type A ）

最新文献报道，急性心梗也可能引起主动脉夹层（ Acute myocardial infarction might cause aortic dissection. Resuscitation. Volume 81 ， Issue12 , Page 1740, December 2010 ）

一项回顾性研究指出：在 Stanford A 型夹层中，仅有 5% 的患者合并有急性心肌梗死，但其死亡率极高，约为 36%

Acta Cardiol, 64 (2009), pp. 499–504

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主动脉夹层诱发心肌梗死的机制

主动脉夹层

内膜撕裂累及冠状动脉口

夹层压迫冠状动脉

撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉

夹层致冠脉痉挛

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主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口

Before PCI After PCI

American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 899.e3–899.e6

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主动脉根部夹层压迫冠状动脉口

Japanese Circulation Journal 2000, 64:130-134

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主动脉夹层撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉

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主动脉夹层致冠脉痉挛

二 主动脉夹层合并急性心肌梗死的 诊断与治疗

在治疗上，主动脉夹层与急性心肌梗死几乎是“背道而驰”的，明确是主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的急性心肌梗死，还是急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发非常重要

如果条件许可，在怀疑患者患有主动脉夹层合并急性心肌梗死，可行急诊冠脉造影 + 主动脉造影可以明确诊断，但事实上仅仅是少部分医院可以做到，因此大多数时候需要借助其他辅助诊断

超声心动图：在没有条件行急诊冠脉造影 + 主动脉造影的情况下，超声心动图可以帮助鉴别二者，其主要依据除了可以直观的看到漂动的内膜片外，还可以发现主动脉反流

在 Stanford A型夹层患者中，约 1/3的患者存在主动脉反流，并可听到主动脉反流杂音，超声心动图在诊断主动脉反流方面更敏感

Saunders, Philadelphia (2008), pp. 1457–1489

鉴于主动脉夹层及急性心肌梗死均为心血管疾病的危急重症，死亡率均较高，因此一旦主动脉夹层合并急性心肌梗死诊断明确，则必须做出迅速的、有效的治疗

（ 1 ） DeBakey Ⅰ ，或Ⅱ型夹层合并急性心肌梗死的治疗：同时行主动脉置换术 + 冠状动脉旁路移植术；

（ 2 ） Debakey Ⅲ 夹层合并急性心肌梗死的治疗：主动脉置换 + 冠脉旁路移植术、介入治疗

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病例分享

主动脉夹层合并并急性心肌梗死主动脉夹层合并并急性心肌梗死

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病史简介

张 XX 61岁 男 农民

因“间断胸痛六月，持续胸痛 7 天” 入院

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现病史

患者近半年来于体力活动时出现胸痛，呈压榨样痛，以心前区为甚，向头颈部放射，伴大汗，休息数分钟后缓解，无黑朦晕厥呼吸困难，无咳嗽咳痰，无反酸嗳气，无腹痛腹泻，当时未予特殊处理。之后，上述症状多于体力活动时反复出现，疼痛性质，范围及程度无明显变化，一直未予重视及特殊诊治

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入院前一周无明显诱因再次出现胸痛，呈剧烈撕裂样疼痛，疼痛范围扩大并向背部放射，持续数小时不能缓解，仰卧位时疼痛加剧，伴大汗，恶心呕吐，上腹部不适，头晕等不适。门诊胸片检查提示“左上肺纵膈旁类圆形影”，心脏 B 超提示“左室肥厚，升主动脉近端增宽”， CT检查提示“主动脉夹层”。遂以“主动脉夹层”收入我科

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既往史：患者 30余年前发现血压升高，最高达240/140mmHg，一直服用“硝苯地平， 10mg，tid” ，血压控制欠佳；吸烟 50年， 15支 /日

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入院时体检 T36.4°C， P56次 / 分， R22次 / 分，左上肢：

BP160/100mmHg，右上肢 BP155/95mmHg, 双

下肢 BP160mmHg。痛苦面容，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，胸前区无压痛；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率 56次 /分，律齐，主动脉瓣第二听诊区、及心尖部可闻及、 2/6收缩期杂音

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18/6血常规：正常 血生化：总蛋白 64.5g/l，白蛋白 34.8g/l 淀粉酶 74IU/L，脂肪酶 43IU/L

凝血常规： PT11.8秒， PTA111.0%， INR1.06， APTT313.6秒均正常 血沉： 10mm/H CRP： <3.22mg/L HCY: 正常 尿常规：尿比重 1.030，余无明显异常 粪常规：正常 D-D二聚体： 18/06: 1552ng/l； 19/06: 957ng/l cTnI： 0.04ng/ml

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入院时心电图： v1-v3呈 QS型，提示陈旧性前间壁心梗

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（入院 3 小时后病人出现胸痛） 急查心电图示：Tv2-v5 高尖， ST段明显抬高，提示超急性广泛前壁心梗

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入院 6 小时后心电图 STv2-v5较前进一步抬高

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诊断

高血压病史

胸部撕裂样痛

大血管CTA

结果

III型主动脉夹层

60岁男性

高血压病史

活动后胸闷胸痛

ECG

动态变化

cTnI

升高

冠心病 急性心肌梗死

高血压病史

高血压 3级极高危组

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治疗

吸氧，镇静降压（硝普钠），控制心率（倍他洛克）因入院时胸部 CT提示夹层累及主动脉弓，不能完全排除 I 型和 II型夹层可能，胸腹主动脉 CTA结果未出，考虑有可能急诊外科手术，因此未能对急性心肌梗死做 PCI 及抗栓治疗

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急查胸腹主动脉 CTA

主动脉弓降部可见破口，假腔形成，假腔向下延伸至肾下极。提示 III型主动脉夹层，破口位于主动脉弓降部

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床边 UCG：前壁局限运动减低， EF： 63%，心包腔未见明显积液暗区。

考虑急性广泛前壁心肌梗死合并Ⅲ型主动脉夹层，即与家属沟通后行急诊 PCI+主动脉支架植入术

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LAD支架植入后LAD支架植入前

左冠状动脉前降支近中段闭塞，开通后见第一对角支近端狭窄 80%

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右冠状动脉粥样硬化，远端狭窄 60%

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主动脉造影

右股动脉行主动脉造影并将带膜支架植入主动脉弓处，封闭主动脉破口

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主动脉支架植入后

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急诊 PCI 术后 STv2-v5 明显回落。

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23/6 PCI 术后第 5 天

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28/6 PCI 术后 10 天

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cTnI 变化曲线 cTnI血浆 心 肌损 伤 标质 物 变化曲 线

天0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

cTn

I (

ng

/ml)

血浆

浓度

0

20

40

60

80

100

30h (PCI 18h)术 后

8h

12h(PCI)

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术后给予： 扩冠（单硝酸异酸醇酯，索尼特） 抗感染 ( 仙必他 2.5 bid) 抗栓 ( 拜阿司匹林 0.1 qd ;波立维 75mg qd; 克赛 0.4mg Ih q12h)

调脂 ( 立普妥 40mg qd) 降压 ( 雅施达 4mg qd; 络活喜 5mg qd) 改善心肌代谢 ( 万爽力 20mg tid) 其他对症支持治疗 ( 洛赛克 20mg bid;舒乐安定 2mg 8pm

结合本病例分析

诊断上 患者有劳力性胸痛病史半年，说明半年前即已存在冠心

病心绞痛； 7 天前开始出现剧烈撕裂样疼痛，可能是主动脉夹层发病时间

入院后再次出现剧烈胸痛，且 V1-V5 ST 段抬高，血cTnI 在入院后呈进行性升高，提示患者新发急性心肌梗死，病变血管可能为冠状动脉左前降支（后经冠脉造影证实 LAD 近中段闭塞）

本例患者六个月前有典型心绞痛发作的临床表现，结合心电图相应导联（ V1-V5 ） ST 段抬高及其动态变化，cTnI 进行性升高的特点，及冠脉造影结果，冠心病（急性心肌梗死）诊断明确， CTA 提示为主动脉夹层III 型，升主动脉未受累及，因此，该患者为主动脉夹层合并有冠心病

主动脉夹层病因及机制尚不清楚，动脉粥样硬化是其病因之一，结合病史考虑该患者主动脉夹层的病因为动脉粥样硬化

治疗上急性心肌梗死需要及时的溶栓及抗栓治疗，而

主动脉夹层禁忌溶栓及抗栓治疗，所以治疗上存在矛盾

该患者因为主动脉夹层合并急性心肌梗死，经考虑及讨论后决定同台行冠脉造影 +PCI 及主动脉造影并行主动脉支架置入术，术后给予抗栓，调脂，降压及控制心率等治疗 , 效果明显

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总结

怀疑主动脉夹层合并急性心梗时，应该及时行相关检查以明确是主动脉夹层合并“真性”急性心肌梗死还是急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发，明确诊断后及时做出正确的、有效的治疗

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谢 谢