5,6 Curs Traumatisme
Post on 24-Oct-2015
66 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
TRAUMATISMELE
Clinica de Chirurgie Elias
Definitie
Schimb brutal de energie intre victima si mediul inconjurator
↓ Modificari locale: contuzii, plagi
↓
Modificari generale : SIRS, Sepsis, MSOF, Soc,
Deces (pricipala cauza de deces in populatia activa)
Agent traumatic Mediu
* mecanic ⇘ ⇙ * favorabil
* termic Victima * ostil
* chimic * poluat
* electric * varsta * contaminat
* iatrogenic * starea biologica * factor agravant
* robustetea
* numarul
* agresivitatea
Organizarea unui sistem de traume
PrevenirePregatire a cadrelorCercetare, evaluare
Acces la sistemul medical de urgenta/comunicatiiExpedierea unei echipe medicale de urgenta
TriajControl medical
Evacuare, transport adecvat
SPITAL(CENTRU DE TRAUME)
SCORURI FIZIOLOGICE
Glasgow Coma ScaleDeschide ochii Spontan 4
La stimul verbal 3
La stimul dureros 2
Nu isi deschide 1
Raspuns verbal Orientat temporo-spatial 5
Confuz 4
Cuvinte nepotrivite 3
Sunete neinteligibile 2
Nu raspunde 1
Raspuns motor Asculta comanda 6
Localizeaza durerea 5
Retrage la stimul dureros 4
Flexie anormala la durere 3
Extensie anormala la durere 2
Nu raspunde 1
Trauma Score (TS)Rata respiratorie 10-24/min.
25-35/min.
>35min.
1-9/min.
Nu respiră
4
3
2
1
0
Expansiunea
respiratorie
Normală
Superficială sau retractilă
1
0
PA sistolica 90mmHg
70-89 mmHg
50-69 mmHG
0-49 mmHg
Fără puls
4
3
2
1
0
Reumplere capilară Normală
Întîrziată
Nu există
2
1
0
GCS 14-15
11-13
8-10
5-7
3-4
5
4
3
2
1
E r o r i (TS)
• 20% din pacienţii cu leziuni grave nu sunt identificaţi;
• nu ţine seama de alţi factori preexistenţi traumei, care pot agrava răspunsul fiziopatologic al gazdei;
• subestimează severitatea leziunilor craniene;• aprecierea reumplerii capilare şi a expansiunii
toracice (măsurători subiective şi dificil de efectuat mai ales noaptea) reprezintă o sursă posibilă de eroare.
Revised Trauma Score
• Valoarea codificată 4 reprezintă normalul; orice valoare sub 4 sugerează necesitatea îngrijirii într-un centru specializat în traume. Evaluarea urmărilor traumei necesită utilizarea formulei:RTS = 0.9368*GCSc+0.7326*TAc+02908*RRc.
• C = valoarea codificată atribuită unor anumite valori ale GCS, TA şi RR), RTS poate să varieze între 0 şi 8.
Glasgow Coma Scale (GCS)
Presiunea arteriala
sistolica (TAs)
Rata respiratorie (RR)
Valori codificate (CV)
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Scala CRAMS (CRAMS SCALE)
• Un scor CRAMS < 8, sugerează o traumă majoră, iar unul < 9 o traumă minoră.
Circulaţie
Umplere capiulară normală şi TA > 100
Umplere capilară întîrziată sau 85 < TA < 100
Umplerea capilară nu se evidenţiază sau TA < 85
2
1
0
Respiraţie
Normală
Anormală (tahipnee/bradipnee)
Absentă
2
1
0
Abdomen
Abdomen şi torace conformat
Abdomen şi torace moale
Abdomen rigid
2
1
0
Răspuns motor
Normal
Răspuns doar la durere (pacient nedecerebrat)
Fără răspuns sau decerebrat
2
1
0
Vorbire
Normală
Confuză
Neinteligibil
2
1
0
SCORURI ANATOMICE
SCALA LEZIONALĂ ABREVIATĂ (Abbreviated Injury Scale, AIS)
• 1 = leziune minoră
• 2 = leziune moderată
• 3 = leziune severă neameninţătoare de viaţă
• 4 = leziune severă ameninţătoare de viaţă
• 5 = status critic, supravieţuire nesigură
• 6 = leziune (aproape) fatală
• AIS este o listă de aproape 100 de leziuni, grupate în funcţie de 7 regiuni anatomice mai importante ale corpului: cap/gât, faţă, coloană vertebrală, torace, abdomen, extremităţi, părţi moi, fiecare leziune fiind codificată cu o cifră de la 1 la 6, cu semnificaţiile de mai sus
SCORUL DE SEVERITATE LEZIONAL(Injury Severity Score, ISS)
• ISS este un scor folosit la evaluarea leziunilor politraumatizaţilor şi are valori cuprinse între 1-75
• ISS se calculează însumând pătratele a trei dintre cele mai ridicate valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gât, faţă, torace, coloană vertebrală, abdomen, conţinut pelvin, extremităţi, părţi moi-leziuni externe)
• Un ISS = 16 sugerează o probabilitate de deces de aproximativ 10%• Un pacient cu AIS = 6 va avea un ISS = 75• Erori: ISS se bazează pe cele mai ridicate AIS din orice regiune a corpului,
considerând laziuni cu acelaşi AIS de gravitate egală, fără să ţină cont de localizarea acestora
EXAMENE DE LABORATOR
• Hemograma : Hb, Ht, Grup, Rh, Leu, Plt• Sumar de urina- hematurie• Glicemie, Alcolemie, Toxice• Transaminaze• Uree, Creatinina• Lipaza, amilaza• Procalcitonina• Coagulare• Test de sarcina
EXAMEN RADIOLOGIC
Torace Fracturi : coaste, stern, clavicula Revarsate : pneumotorax, hemotorax Modificari : parenchim, cord, mediastin, diafragm Abdomen Fracturi : vertebre, bazin Revarsate : pneumoperitoneu, retroperitoneu, imagini hidroaerice Corpi straini Craniu, Coloana cervicala, Membre Fracturi Corpi straini
Pneumotorax
Hemopneumotorax
Fracturi costale
Fractura ram pubian
Fractura de bazin
Pneumomediastin
Pneumotorax traumatic
Ruptura diafragm
ECOGRAFIA
Focused Assessment Punctie virtuala
With Sonography for Trauma
Lichid ↙ ↓ ↙ ↘ ↘
Pleura Pericard Perihepatic Perisplenic Pelvis
Organe parenchimatoase : Ficat,splina,rinichi
Organe cavitare : stomac, intestin subtire si gros
Ruptura de splina cu hemoperitoneu
Examen tomografic• Tomografie cerebrala• Tomografie toracica• Tomografie abdominala si pelvina Gold standard ∗• Stabileste diagnostice vitale si ierarhi terapeutice• Performante superiore si decisive craniu coloana vertebrala torace vase mari• Reconstructii tridimensionale• Stadializari cu consecinte terapeutice - CT abdominal• Nu necesita ortostatism• Substanta de contrast – functia renala
(∗) Stabilitate hemodinamica
Ct hematom retroperitoneal
Ct traumatism cu leziuni hepato-splenice grd v
Leziune hepatica
Ruptura de splina cu hemoperitoneu
Plaga penetranta pericardo-cardiaca
CT. contuzie pulmonara
Hemopericard
Leziune renala stanga
Ruptura diafragmatica
Ruptura diafragmatica
Leziune traumatica de colecist si cai biliare extrahepatice
Ruptura splenica cu hemoperitoneu
Hematom postraumatic hepatic
Leziune de intestin subtire cu pneumoperitoneu
Leziune aortica cu imagine de pseudoanevrism
Alte explorari imagistice
• utilizare limitata
• indicatii restranse
1. Angiografia
diagnostica - leziuni vasculare
terapeutica – organe parenchimatoase, retroperitoneu, pelvis
2. Urografia,Cistografie
ruptura arborelui urinar:bazinet-ureter
nefrograma dupa CT
3. Scintigrafia
teoretic
Explorari invazive
clinica conservator
laborator punctie abdominala laparoscopie
ecografie punctie toracica laparotomie
CT
Lichid abdominal incert (eco,CT,Rx,clinic,biochimie)
Punctia abdominala / Lavajul peritoneal
negativ ± pozitiv
Lichid clar neclar Intestinal, bila, sange
Hematii 50000 50-100000 ≥ 100000
Leucocite 100 100-500 ≥ 500
Puncţia toracica
• Mai frecvent decat cea abdominala-Rx-
Pozitiva aer
lichid Efect terapeutic- pleurostomie
sange toracoscopie
Negativa - risc de leziune pulmonara!
Laparoscopia
• Indicatii
1. Diagnostic incert, investigatii negative2. Diagnostic incert, punctie lavaj pozitiva3. Diagnostic incert in context chirurgical ortopedic, toracic4. Contuzii abdominale-leziune intestinala, mezenterica
-leziune hepatica, splenica hemoperitoneu5. Plagi abdominale - leziuni diafragmatice
- leziuni colorectale6. Fracturi severe de bazin7. Coma , imposibilitatea urmaririi8. Hipotensiune izolata , neexplicata9. Comorbiditati accicentale ex.: sarcina rupta10. Experienta chirurgilor
Laparotomia• Pacient instabil hemodinamic
-semne clinice evidente de peritonita -lichid cert in cavitatea peritoneala -puntie lavaj pozitiva - excluderea certa a etiologiei extraperitoneale• Pacient stabil hemodinamic -leziune de organ intraparenchimatos -leziune de tract gastrointestinal -leziune de vezica urinara- uroperitoneu -peritonita masiva, biliara, stercorala -retentie de corp strain -hematom mezenteric, retroperitoneal masiv -leziune de diafragm Laparotomia inutila 20%1. Neterapeutica rationament2. Negativa laparoscopie echipa pluridisciplinara
Traumatismele partilor moi
integritatea tegumentului
Contuzii Plagi
Contuzile
Etiopatogenie Agent vulnerant extern/ Corpul victimei1. lovire directa simpla2. lovire directa sprijinita ( strivire )3. accelerare / decelerare4. Alte surse de energie ex. : suflu explozie
Factori de diferentiere
• Intensitate• Directie• Conditia victimei• Mediul ambiant• septicitatea
Contuzile – Forme clinice
Contuzii superficiale1. Echimoza
2. Hematomul supra-aponevrotic (Morel-Lavalle)3. Seromul
Contuzii profunde (1) Hematomul profund sub-aponevrotic expansiune - septicitate compresie – tromboflebita,ischemie Atitudine• Expectativa• Expectativa + echo, CT, arteriografie• Chirurgie simpla• Chirurgie complexa + antibioterapie
Contuzile profunde (2)
Sindromul de strivire
Perioda de strivire – 12 ore
- contuzii multiple- anaerobioza - catabolism- mioliza
Perioada Postlezionala
- revascularizare- edem rezorbtie de mioglobinea- IRA- IRA ireversibila
TratamentBoala sistemica – strategie terapeutica
• Reechilibrare
• Atibioterapie
• Chirurgie
• Amputatie de necesitate
• Hemodializa
Echimoza
Hematom intramuscular
Morel Lavalle
Hematom subunghial
Echimoza coapsa
Echimoza picior
Ecografie parti moi
Plagile – clasificare (1)
A. In functie de profunzime. (cavitati seroase)
1. Plagi nepenetrante - simple, fara leziuni viscerale - complexe, cu leziuni viscerale 2. Plagi penetrante - simple, fara leziuni viscerale - complexe, cu leziuni viscerale B. In functie de timpul scurs de la trauma (6 h)* - plagi recente - plagi vechi * Septicitatea este elementul esential de prognostic al unei plagi
Plagile – clasificare (2)
C. In functie de mecanismul de producere
1. Plagi intepate - chirurgicale : septicitate variabila tratament local severitate variabila - nechirurgicale : plante, tintari, albine, scorpioni, viespi, tratament
general paianjeni, serpi, animale marine 2. Plagi taiate leziune tisulara 3. Plagi contuze septicitate locala 4. Plagi muscate septicitate indusa
Plagi prin arme de foc
• Proiectile primare Proiectile secundare alice , gloante fragmente osoase
Orificiu de intrare traiect orifiu de iesire
Cavitatie ”ciupercizare“
(*) leziuni asociate - cadere, proiectare - proiectile ”secundare“
Plaga contuza maxilo-faciala
Plagi intepate
Muscatura de paianjen/caine
Plagi prin impuscare/injunghiere
Plaga prin injunghiere
Plaga injunghiata cu lezare jejunala
Plaga impuscata - alice
Plaga impuscata cu leziune hepatica
Tratamentul plagilor
Principii medico – chirurgicale
1. Toaleta locala2. Bilant lezional – consult interdisciplinar3. Extirparea zonelor necrozate – amploare variabila4. Hemostaza - temporara - chirurgicala5. Sutura plagi - primara - secundara6. Antibiotice7. Profilaxie antitetanica, antirabica
Etapele vindecarii plagii
TRATAMENTUL MODERN AL PLAGILOR
COMPLICATE IN MEDIUL CHIRURGICAL
Conf. Dr. Adrian MIRON
Vindecarea plagilor este un proces complex si dinamic aflat intr-o legatura permanenta cu mediul inconjurator si statusul biologic al individului. Cunoasterea fiziologiei fazelor de vindecare a unei plagi (hemostaza,inflamatie,granulatie si maturare ) sta la baza intelegerii principilor de vindecare a plagii.
Fazele vindecarii plagii
• Hemostaza
• Inflamatia
• Proliferarea sau Granularea
• Remodelarea sau Maturarea
Hemostaza
Trombocitele sunt cele care sigileaza vasele lezate, vasele de sange raspund prin vasoconstictie , insa raspunsul lor este unul temporar .Sub influenta ADP (adenozinfosfataza) trombocitele adera la colagenul vascular expus in urma leziuni.
De asemenea trombocitele secreta substante ce declanseaza cascada factorilor de coagulare ce duce in final la transformarea fibrinogenul in fibrina ce va intari cheagul trombocitar , realizandu-se astfel hemostaza definitiva.
Inflamatia
Aceasta faza dureaza de obicei pana la 4 zile dupa aparitia plagii. Ea se asociaza la nivel local cu triada: eritem,edem si hipertermie locala , la care adauga frecvent si durerea.
Raspunsul inflamator local duce la cresterea permeabilitatii vasculare si eliberarea de PMN (polimorfonucleate) in tesuturile din imediata vecinatate.Acestea , prin fagocitoza detrisurilor si a microorganismelor , indeplinesc rolul de prima linie de aparare impotriva infectilor.
Urmatorea linie de aparare este reprezentata de macrofage care au rol in fagocitoza bacterilor dar si in initierea urmatoarei faze (proliferarea) prin secretia de interleuchine (IL-1) si factori de crestere (FGF ,TGF si FGF)
Faza proliferativa
- Aceasta incepe la aproximativ 4 zile de la aparitia leziunii si dureaza de obicei pana in ziua 21 . Aceasta faza este caracterizata clinic de aparitia :
1 Tesutului de granulatie 2 Procesului de contractie a plagii - Celulele implicate preponderent in aceasta faza
sunt fibroblastii care secreta matricea de colagen ce va servi drept baza pentru regenerarea tesutului epitelial (epitelizarea). Exista deasemenea si fibroblasti specializati care au rol procesul de contractie a plagii.
EPITELIZAREA
Epitelizarea este realizata de catre keratinocite , care spre finalul procesului sunt supuse unui fenomen de diferentiere celulara formand astfel stratul exterior al pielii (stratul scuamos)
Faza de remodelare
Pricipalele celule implicate in procesul de remodelare sunt fibrocitele . Acest proces poate dura pana la 2 ani , acest fapt explicand fragilitatea unei plagii aparent vindecate in aceasta perioada .
Fazele vindecarii plagiiFazele vindecarii Interval dupa aparitia
plagiiCelule implicate in aceasta faza
hemostaza imediat Trombocite
Inflamatie Ziua 1- 4 NeutrofileMacrofage
Proliferare
ContractieEpitelizare
Ziua 4- 21 MacrofageLimfociteAngiociteFibroblastiKeratinocite
RemodelareZiua 21 – 2 ani Fibrocite
Fazele vindecarii plagii
Factori ce interfera cu vindecarea plagii
• Traumatism (initial sau repetitiv)• Arsuri atat termice cat si chimice• Retentie de corpi straini• Compromiterea vascularizatiei ,arteriale ,venoase sau mixte• Infectia• Imunitate scazuta • Stari patologice coexistente (insuficienta cardiaca / respiratorie,
disfunctii hepatice, renale,neoplazie,discrazii sanguine)• Boli metabolice ,incluzand diabetul• Malnutritie• Iradiere• Reactii adverse ale unor medicamente• Factori psihosociali
Principii terapeutice ale tratamentului modern in mediul umed de vindecare al
plagilor• Scade deshidratarea si moartea celulara
• Stimuleaza angiogeneza
• Stimuleaza debridarea autolitica
• Stimuleaza reepitelizarea
• Scade rata infectilor ,reprezentand o bariera antibacteriana
• Scade durerea
• Scade costurile
Caracteristicile pansamentului ideal :
• Indepartarea excesului de exudat si toxine
• Umiditate crescuta la nivelul interfetei dintre plaga si pansament
• Permite schimburile de gaze
• Asigura o buna izolatie termica
• Protejaza impotriva unei infectii secundare
• Nu contine elemente toxice
• Nu provoaca leziuni in momentul indepartarii
top related