Transcript
Laporan Kasus No. Laporan Kasus No. 17 17
Rabu, 11 Juli Rabu, 11 Juli 20201212
IdentitasNama : Ny. Fitri YettiUmur : 43 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaNo. MR : 79 02 14
AnamnesisAnamnesis
Pasien wanita, 43 tahun masuk bangsal Ginekologi tanggal 26 juni 2012 jam 18.30 Wib dengan keluhan utama keluar darah dari kemaluan sejak ±10 hari sebelum masuk RS.
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit SekarangSekarangKeluar darah dari kemaluan sejak ±10
hari sebelum masuk RS, berbongkah-bongkah, warna merah terang, membasahi 4-5 ganti duk/hari. Keluhan ini dirasakan sejak ±10 hari terakhir ini, nyeri (-). Perdarahan diluar siklus haid (-).
Keluhan bengkak pada perut sebelumnya disangkal.
Pasien berobat ke mantri. Riwayat berurut di perut sebelumnya disangkal.
HPHT = 07 mei 2012.
Riwayat post coital bleeding (-), dyspareunia (-)
Riwayat demam (-), trauma (-), keputihan (-).
Pasien sudah menikah 20 tahun, anak hidup 2 orang, paling kecil usia 16 tahun. Sudah cerai dengan suami.
Riwayat kontrasepsi hormonal ataupun IUD disangkal.
Tidak ada penurunan nafsu makan maupun berat badan.
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :Tidak pernah menderita penyakit
jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi.
Riwayat alergi obat (-).Riwayat kista sebelumnya atau
keganasan sebelumnya (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada riwayat menderita
penyakit keturunan, menular ataupun kejiwaan.
Riwayat Obstetri, Kebiasaan, Sosial Ekonomi :Pasien sudah menikah 20 tahun.Anak hidup 2 orang, paling kecil
usia 16 tahun.Riwayat pemakaian KB (-).Riwayat Pendidikan : tamat SDRiwayat Pekerjaan : IRT.Riwayat merokok (-) ataupun
operasi sebelumnya (-).
PPemeriksaan Fisik emeriksaan Fisik ::Status Umum :Keadaan umum : Sedang/ CMCTekanan darah : 110/70 mmHgFrekuensi nadi : 80 x/menit,
reguler.Frekuensi nafas : 20 x/menit,
reguler.Suhu : afebrisStatus gizi : baikTB : 155 cmBB : 50 kgBMI : 20 LILA : 25 cm
Mata : Konjungtiva anemis, Sklera tidak ikterik.
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba.
Thorak : Cor dan Pulmo dbn.Ekstremitas : akral hangat, perfusi
perifer cukup, edema pretibial (-/-).
Status GStatus Giinenekkologologii..AbdomenInspeksi : Tampak tidak
membuncit, Sikatrick (-).
Palpasi : teraba massa setinggi per1/2 an SOP-Pusat, ±sebesar kepala bayi, permukaan rata, massa mudah digerakkan, konsistensi kenyal padat. NT (-), NL (-), DM (-).
Perkusi : Timpani.Auskultasi : BU (+) normal.
Inspekulo : Vagina : Tumor(-), Fluksus (+),
laserasi (-), tampak darah merah terang, menumpuk di forniks posterior.
Portio : MP, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-), laserasi (-), fluksus (+), tampak darah mengalir dari OUE, merah terang, OUE ±1 cm, Sondase uterus ±7 cm, curretage bump (-).
VT Bimanual : Vagina : tumor (-)Portio : MP, ukuran dan bentuk dbn,
nyeri goyang (-).CUT : Uterus sebesar kepala bayi,
permukaan rata, mudah digerakkan, konsistensi kenyal-padat, nyeri (-).
Adneksa & parametrium : lemas kanan = kiri
Cavum Douglasi : tidak menonjol, nyeri (-).
Hasil Laboratorium :
Hemoglobin : 7,2 (12-14 gr%).Ht : 23 (37-43%)WBC : 259.000 (150-
400.000/mm3)Leucosit : 9.500 (5-10 ribu/mm3)PT : 9,7 (10-13,6)aPTT : 25,4 (29,2-39,4)MCH : 23,9 (27-31 pg)MCV : 76 (82-92 fl)MCHC : 31,5 (32-36 %)
Kimia DarahGD Sewaktu : 91 (74-106
mg/dL)Na/K/Ca/Cl : 138/3,6/8,6/104Ureum : 22 (15-40 mg/dL)Creatinin : 0,9 (0,6-1,2
mg/dL)SGOT : 14 (0-31 u/L)SGPT : 17 (0-34 u/L)
Gambaran Darah TepiGambaran Darah Tepi
Eritrosit : normokrom, anisositosis, hipokrom (+).
Leukosit : jumlah dalam batas normal, distribusi normal.
Trombosit : kesan jumlah cukup, morfologi normal.
DiagnosDiagnosis is : : P2H2 PUA ec P0A?L1M0 C0O0E0I0N0 + anemia sedang (Hb=7,2 gr/%).
Sikap :Kontrol KU, VS, PPVTransfusi PRC 2 unit/hariInvestigasi anemiaEKG dan Ro ThoraxKonsul interneUSG
Rencana : Perbaikan KU
Hasil pemeriksaan USG : Hasil pemeriksaan USG :
Uterus besar dari normal, ukuran ±12 x 10 x 8 cm.
Tampak gambaran hiperechoic pada corpus dengan batas tidak tegas ukuran ±6,7 x 5 cm.dan gambaran hipoechoic dengan batas tegas ukuran ±4,2 x 3,7 cm.
Kedua adneksa tidak tampak kelainan.Kesan : Adenomiosis + Mioma Uteri.
Hasil Laboratorium Post Transfusi 4 unit PRC:
Hemoglobin : 11,4 (12-14 gr%).WBC : 227.000 (150–400
ribu/mm3)Leucosit : 9.300 (5-10
ribu/mm3)
DiagnosDiagnosis is : : P2H2 PUA ec P0A1L1M0 C0O0E0I0N0 + anemia selesai perbaikan (Hb=11,4 gr/%).
Sikap :Kontrol KU, VS, PPVKonsul interneLapor OK dan Konsul anestesiAntibiotik skin test
Rencana : Histerektomi
Jawaban konsul Interne :Jawaban konsul Interne :
Saat ini pasien memiliki :Resiko KV ringan.Resiko pulmoner ringan.Resiko Metabolik ringanResiko Hemostatik stabil. Tidak ada kontraindikasi untuk
tindakan dalam narkose.
Tanggal 04 juli 2012, jam 11.00 Wib :Dilakukan Histerektomi Supravaginal.Tampak uterus sebesar kepala bayi, ukuran ±15 x 10 x 5 cm, bentuk asimetris, permukaan rata, konsistensi padat.Kesan : Adenomiosis.Terdapat perlengketan corpus belakang uteri dengan rektum dan omentum. Kedua adneksa bentuk dan ukuran normal.Rencana : Histerektomi supravaginalDilakukan Histerektomi supravaginal.Perdarahan selama tindakan ±300 cc
Diagnosis :Post Histerektomi supravaginal ai adenomiosis.
Rencana : Awasi paska tindakan.
Thank You
top related