11 Monitorizacion Respiratoria Anestesia Cv

MONITOREO RESPIRATORIOMONITOREO RESPIRATORIOMONITOREO RESPIRATORIO

Dr. Fernando R. Gutiérrez MuñozMEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERM

INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS

Dr. Fernando R. Gutiérrez MuñozMEDICINA INTENSIVA – UCIG HNERM

INSTRUCTOR : BLS, PHTLS, FCCS

* Alarmas

* Sensibilidad

* Relación I/E

* Presión

* Permeabilidad

* Curvas de flujo y presión

* Espacio muerto

* Presión de oclusión* SvO2* Humedad y temperatura

* Resistencias* Capnografía* Espirometría

* Compliancia* Pulsioximetría* Frecuencia

* Trabajo respiratorio* Gasometría arterial* FIO2

Sincronía paciente-ventilador

Mecánica pulmonarIntercambio de gases

Parámetros respiratorios

Monitorización respiratoria

* Estado gastrointestinal

* Estado renal

* Estado cardiovascular

* Estado respiratorio

* Estado neurológico

Monitorización general

Monitorización del Paciente en Ventilación Mecánica

MONITOREA MECANICA DEL VENTILADOR Y PACIENTE JUNTOS

MONITOREO DE VENTILACION MECANICAValores:• Presión: P. Pico,

– P. Plateau, P. Media

– P.E.E.P. , C.P.A.P.

• Volumen: – V. Tidal Insp./Esp.– Ventilac. Minuto

• Flujo: Flujo Insp./Esp.

• Cálculos:– Compliance– Resistencia– Constante Tiempo– Trabajo

Metas Primarias• La identificación con anticipación de procesos en

fisiopatología respiratoria y los cambios en la condición del paciente

• Mejorando el funcionamiento del ventilador y ajuste finos de las configuraciones del ventilador

• Determine la eficacia del soporte de ventilación• Detección temprana de algún efecto desfavorable de la

ventilación mecánica• Reducción del riesgo de complicaciones inducido por el

ventilador o que el ventilador no este funcionando correctamente

CURVAS DE MONITOREO RESPIRATORIO

DISPARO

CICLADO

RELACION I/E

TIEMPO INSPIRATORIO

TIEMPO ESPIRATORIO

FORMA DE ONDA

VOLUMEN

Curva de Volúmen Inspiración

OBSERVAMOS :

VOLUMEN CORRIENTE(inspirado y espirado)

CANTIDAD DE GAS mL. o L.

Es la integral de flujo / tiempo

INSPIRACIONFORMA DE ONDA : VOLUMEN

ESPIRACIONFORMA DE ONDA : VOLUMEN

Curva Volumen Típica

1 2 3 4 5 6SEG

VTLitros

I-TiempoE-Tiempo

A = Volumen inspiratorio

B = Volumen espiratorio

Forma de onda : VOLUMENForma de onda : VOLUMEN• Derivada de la

integral de flujo• Son similares en

ventilación mecánica & Espontánea

• Inspiración Tiene una orientación ascendente y la espiración es descendente

Mecanica Espontanea

Curva de Volúmen¿Qué podemos observar..?

VOLUMEN INSPIRATORIO > VOLUMEN ESPIRATORIO :

A) EXISTE ATRAPAMIENTO DE AIRE ?

B) EXISTAN PERDIDA EN EL CIRCUITO DEL PACIENTE

Fuga o Atrapamiento de aire

1 2 3 4 5 6

VTLitros

A = espiración que no retorna a cero

Escape de Aire - Fuga

Volumen

Tiempo

FORMAS DE ONDA: FLUJO

Curva de Flujo

FLUJO RESPIRATORIO : VELOCIDAD DEL GAS

ES LA REPRESENTACION DEL FLUJO / TIEMPO (Y/X).

VENT. ESPONTANEA = VENT. MECANICA

FORMA DE ONDA : FLUJO

Curva de Flujo Constante

CAMBIA DE SENTIDO SEGÚN EL MOMENTO:

( + ) INSPIRACION ( - ) ESPIRACION

Fases de la Curva de Flujo Constante

REPRESENTA : DURACION MAGNITUD PATRON DEL FLUJO QUE INGRESA O SALE DEL PACIENTE.

Onda de Flujo ConstantePartes Importantes Fase Inspiratoria

1.- INICIO

2.-Fl. Inspiratorio Pico

3.- FINAL INSPIRACION

Ti : Tiempo Inspiratorio

Ttotal : Tiempo Total

Onda de Flujo ConstantePartes Importantes Fase Espiratoria

1) INICIO2) F. Pico

Espiratorio.3) Final Espiración.4) T. Total

Espiratorio.

NORMAL ES PASIVA determina por : COMPLIANCERaw del circuito.

CUANDO ES ACTIVA> F.Pico Espiratorio< T. Espiratorio Total.

PATRONES DE FLUJO

Da volumen < tiempo> Paw que otras

Paw inicialPaw y Palv casi iguales distribuye mejor el Vt.T.inpiratorio > T.Espiratorio

Distribuye = al anterior>> T. inspiratorio

FORMAS DE ONDA : FLUJO

DESCENDENTE - FISIOLOGICA

CUADRADA SINUSOIDAL ASCENDENTE

PATRON DE FLUJO Y SU RELACION CON TI

FLUJO PICO ,T. INSPIRATORIO, VOLUMEN CORRIENTE : RELACIONADOS

SI V.T. es constante y se da > O < FLUJO = CAMBIO EN T. INSPIRATORIO

Tiempo InspiratorioCorto Normal Largo

Tiempo Inspiratorio Excesivo• Si no hay variación de frecuencia respiratoria, puede

ocasionar cambios en la relación I:E. Aumentando la Inspiración y disminuyendo la espiración 1:2 1:1 2:1

• Que ocasiona atrapamiento del gas, hiper-expansión dinámica y el desarrollo del PEEP intrínseco

TiempoFlujo

Flujo Fin-EspiratorioFlujo Fin-Espiratorio

Cambio Tiempo Inspiratorio

Flujo Inspiratorio Inadecuado

Presión

Actividad Insp. Espontánea

FLUJO Y SU RELACION CON VOLUMEN

VOLUMEN INSPIRATORIO = VOLUMEN ESPIRATORIO

UTILIDAD : FIJAR EL FLUJO PICO PARA DETERMINADO VOLUMEN

Forma de onda : VOLUMENForma de onda : VOLUMEN• Derivada de la

integral de flujo• Son similares en

ventilación mecánica & Espontánea

• Inspiración Tiene una orientación ascendente y la espiración es descendente

Mecanica Espontanea

- PAUSA DE FLUJO. - LA CURVA LLEGA A CERO.

- ESTA ENTRE LA FASE INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA.

- SE CONSIDERA PARTE DE LA FASE INSPIRATORIA.

1) FASE INSPIRATORIA .2) TI FIJO3) FASE ESPIRATORIA

1) FI : EL PACIENTE DISPARA2) ONDA DESCENDENTE.LO DIFERENCIA EL ESFUERZO

INSPIRATORIO DEL PACIENTE

1) INSPIRACION ES A DEMANDA.

2) ESPIRACION ES PASIVA.

Curvas de Flujo según Modo Ventilatorio

CURVA DE FLUJO CON RESISTENCIAY COMPLIANCE NORMAL

CAMBIO EN LAS PROPIEDADES MECANICASSE OBSERVA LA FASE ESPIRATORIA.LA INSPIRATORIA CONTROLADA POR VM

CURVA DE FLUJO CAMBIOS EN LA RESISTENCIA

DISMINUCION DEL FLUJO PICO

PENDIENTE < PRONUNCIADA

< RESISTENCIA.

>FL.PICO < TIEMPO EXHALATORIO

CURVA DE FLUJO COMPLIANCE DISMINUIDA

> FLUJO PICO ESPIRATORIO POR > PRESION ALVEOLAR AL FINAL DE LA INSPIRACION.

CURVA DE FLUJO COMPLIANCE DISMINUIDARESISTENCIA ELEVADA

PREDOMINA EL PATRON DE RESISTENCIA.

< FLUJO PICO ESPIRATORIO . < PENDIENTE.

Tiempo Espiratorio Insuficiente• El flujo espiratorio no puede volver a la línea de

base antes del lanzamiento de la respiración mecánica siguiente

• La exhalación incompleta causa atrapamiento del gas, la hiper-expansión dinámica y el desarrollo del PEEP intrínseco

TiempoFlujo

Flujo Fin-EspiratorioFlujo Fin-Espiratorio

Cambio Tiempo Espiratorio

CURVA DE FLUJO AUTOPEEP

SE PRODUCE POR T . Espiratorio INADECUADOMALA RELACION FL. PICO, FR , VT , PAUSA INSPIRATORIASOLO SE OBSERVA EN LA CURVA DE FLUJO

Detecta Auto P.E.E.P.Detecta Auto P.E.E.P.

– El flujo espiratorio no alcanza la línea de base antes de la siguiente respiración, ocurre atrapamiento de aire ------> Auto-PEEP .

– El flujo espiratorio alcanza la línea de base antes de la siguiente respiración , nohay volumen tidal atrapado

PTA Auto PEEP

CURVA DE FLUJO AUTOPEEP

LA CURVA NO VUELVE A 0NO MIDE VOLUMEN

NO SE OBSERVA

Sensor en TOT : mide la Presión al final de la espiración.

Sensibilidad EspiratoriaTerminación del Flujo

• Permite al clínico ajustar a criterio el termino de la inspiración en Ventilación a Presión Soporte

• El operador ajusta el porcentaje de peak flow en la cual una Ventilación a Presión Soporte puede ciclar.

• Asegura sincronía paciente /ventilador

Ventilación a Presión Soporte

ESENS 25%

1 2 3 4 5 6

ESENS 35%

FORMA DE ONDA

PRESION

PRESIONES EN VENTILACION

Paw : Pres. Via Aerea.

Ptp : Pres. TransPulmonar.

Ptm : Pres. Trans. Mural.

Palv : Pres. Alveolar.

Ppl : Pres. Pleural.

PRESIONES EN VENTILACION ESPONTANEAY VENTILACION MECANICA

15/20cc H2O

FORMA DE ONDA : PRESION

VENTILACIONESPONTANEA

VENTILACIONMECANICA

Forma de onda : PRESIONForma de onda : PRESION• Representa la presión

generada en vía aérea• En ventilación mecánica

la inspiración es ascendente & espiración es descendente

• En ventilación espontánea la inspiración es descendente & espiración ascendente

Mecánica Espontánea

CURVA DE PRESIONAnálisis de la onda

DESCENSO DE LA CURVA DEBAJO DE LA LINEA DE BASE

NOS INDICA QUE EXISTE ES ESFUERZO INSPIRATORIO

REFLEJA LA INTERACCION ENTRE :

CIRCUITO DEL PACIENTE, LA RESISTENCIA, LA COMPLIANCE,

DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEL PACIENTE.

! SE ABREN LOS ALVEOLOS !!!

ES PASIVA1RIO DETERMINADA POR RESISTENCIA DEL CIRCUITO2RIO COMPLIANCE Y RESISTENCIA SIST.RESPIRATORIO

CURVA DE PRESION

Paw determinada :

COMPLIANCE

R DEL SISTEMA

VOLUMEN CORRIENTE

CON > RESISTENCIA :

> PRESION PICO.

CURVA DE PRESIONPresión Pico

AUMENTA PRESION PICO INSPIRATORIA.

O < FLUJO PICO = > O < PRESION PICO

AQUI , DISMINUCION PROGRESIVA FLUJO PICO

AUTOPEEP = SOBREDISTENSION =

> PRESION

SE OBSERVA AUTOPEEP

CURVA DE PRESIONPresión Alveolar

P. REQUERIDA PARA DISTENDER ALVEOLOS

RESISTENCIA = P. ALVEOLAR

< COMPLIANCE>> P. ALVEOLAR

CURVA DE PRESIONPresión Espiratoria

CURVA DE PRESIONPresión Media

PROMEDIO DE P TODO EL CICLO

PRESION MEDIA

P. MAXIMA

P. MEDIA

T. INSPIRATORIO

< P. PICO.

Mejora el intercambio gaseoso

< Retorno Venoso

Barotrauma

CURVA DE PRESIONVentilación Espontánea

PACIENTE MANTIENE CONTROL DE TODO EL CICLO

COMO ONDA SINOIDAL DE FLUJO.

CURVA DE PRESIONVentilación Volumétrica

1) ESPONTANEA : DEFLACION ( - ). SI NO CONTROLA VM2) > VOLUMEN = > Paw 3) 3) FIN INSPIRATORIO > P. Pico

CURVA DE PRESIONVentilación PCV

1) DISPARO SI ES NEGATIVO ES ASISTIDO.

2) FASE INSPIRATORIA CONSTANTE.

3) FIN INSPIRATORIO = > Ppico.

CURVA DE PRESION

• ESPONTANEA : F. Inspiratoria. ( + ) , F. Espiratoria ( - )

•ASISTIDA : DISPARO ( - ) ; ES MAS AMPLIA.

•CONTROLADA : POSITIVA.

CURVA DE PRESIONVentilación con PEEP

•NIVEL DE PRESION BASE DIFERENTE A CERO.

•ESTE CASO ES SIMV / PEEP.

CURVA DE PRESION

1) TODAS SON ESPONTANEAS.2) SOPORTE Inspiratorio VM ; ES POSITIVA.3) EL CICLADO LO DETERMINA EL PACIENTE.

CURVA DE PRESIONDisparo por Presión

SE PRODUCE POR ESFUERZO DEL PACIENTE. SE PROGRAMA.

< VALOR ABSOLUTO : > SENSIBILIDAD = < ESFUERZO Inspiratorio.

MANIOBRA ISOMETRICA : NO GENERA VOLUMEN

Sensibilidad Del Disparador

Tiempo

Presión

Nivel de Sensibilidad

Cambio

CURVA DE PRESIONDisparo por Presión

CURVA DE PRESION

EXITE FLUJO CONSTANTE DISPONIBLE INMEDIATO

POR TANTO GANA VOLUMEN.

< TRABAJO INSPIRATORIO

CURVA DE PRESIONDisparo por Flujo

CURVA DE SOPORTE

DEPENDE DE CAPACIDADES

RESTRICTIVAS.

2da PORCION DE LA CURVA.

> RESISTENCIA >PENDIENTE.

CURVA DE PRESIONAumento de la Resistencia

TERCERA PORCION :

DEPENDE DE COMPLIANCE

DEL CIRCUITO Y PACIENTE.

< COMPLIANCE > PENDIENTE

CURVA DE PRESIONAumento de la Compliance

SI HAY PERDIDA < PRESION Y SI ESTA LLEGA A UMBRAL DE DISPARO SE INICIA VENTILACION.

SE CAMBIA LA SENSIBILIDAD

SE PASA A DISPARO POR FLUJO

CURVA DE PRESIONAutociclado

LAZOSPresión Por Volúmen

ORDENADAS ( y ) : VOLUMEN. ABCISAS ( X ) : PRESION.

MEDIDAS SIMULTANEAS. LA INTERACCION ES BASICO.

LAZOSPresión Por Volúmen AC

CONTROLADA :

POSITIVO TODO EL CICLO

SENTIDO ANTIHORARIO

ESPONTANEA :

INICIO NEGATIVO.

Asa Presión-Volumen

0 20 40 602040-60

LITROS

PawcmH2O

Ventilación Mecánica

Inspiración

0 20 40 602040-60

LITROS

PawcmH2O

Ventilación Mecánica

Espiración

0 20 40 602040-60

LITROS

PawcmH2O

Iinspiración

VT Contra el RELOJ

Ventilación Mecánica Asistida

0 20 40 602040-60

LITROS

PawcmH2O

Ventilación Asistida

Inspiración

0 20 40 602040-60

LITROS

PawcmH2O

Inspiración

Espiración

0 20 40 602040-60

LITROS

PawcmH2O

VT De favor a Contra el RELOJ

LAZOSPresión Por Volúmen : PCV

*CURVA PRESION CONSTANTE.

* ANTIHORARIO.

* RAPIDO CRECIMIENTO DE LA ONDA

* < PRESION ESPIRATORIA : Por

retracción pasiva toráxica.

LAZOSPresión Por Volúmen : PS

INICIO NEGATIVO : disparoLUEGO POSITIVO : para entega de flujo a presion indicada.ES VARIABLE.DEPENDE DEL ESFUERZO DEL PACIENTE.

LAZOSPresión Por Volúmen : CPAP

SENTIDO HORARIO

Inspiración ( - ).Espiración ( 0 ).

Ventilación Espontánea

Inspiración

0 20 40 602040-60

LITROS

PawcmH2O

VTA favor del RELOJ

Ventilación Espontánea

InspiraciónEspiración

0 20 40 602040-60

LITROS

PawcmH2O

VTA favor del RELOJ

ESPONTANEA se oponen : 1) FUERZAS ELASTICAS.

2) FUERZAS NO ELASTICAS. 3) FUERZAS INERCIALES.

EN CONTROLADA EL TRABAJO LO HACE EL VENTILADOR

Trabajo Respiratorio

0 20 40 60-20-40-60

LITROS

PawcmH2O

LAZOSPresión Por Volúmen : DISPARO

POR PRESION :

Esfuerzo isométrico, no gana volumen = retardo.

POR FLUJO :

< Retardo Inspiratorio.

> Sincronismo : Pac. / VM

LAZOSPresión Por Volúmen : CPAP

Cambios en Mecánica Respiratoria

Cambios en La Compliance

COMPLIANCE : Izquierda< Presión llega al volumen

< COMPLIANCE : derecha> Presión llega al volumen

Aumento en La Resistencia

RESISTENCIA : Alejamiento de la línea central por la curva.Lo representa la distancia entre la pendiente del lazo y la curva P / V.

Disminución en La Resistencia

ACERCAMIENTO DE LA CURVA P / V A LA CENTRALDistancia entre la pendiente del lazo y la curva lo indica.

Sobredistención Pulmonar

VOLUMEN

PRESION

Presión deaplicaciónapropiada

VolumenTidalMecánicamenteUtil

Volumen TidalMecánicamenteInapropiado

Pawcm H O2

500750

Sobredistención Pulmonar

Sobredistención

0 20 40 60-20-40-60

LITERS

PawcmH2O

A = Presión Inspiratoria

B = Punto de inflexión superior

C = Punto de inflexión inferior

Sobre distensión• La Sobre distensión ocurre

cuando el límite del volumen de algunoscomponentes del pulmón se ha excedido

• Brusco disminución en compliancia en el fin de la inspiración

• Resulta en un “Pico de Pingüino” del bucle de P/V

Volumen

Presión

FRC Reemplazado

FRC Perdido

Atelectasia

Búsqueda del PEEP optimoBúsqueda del PEEP optimo

• PEEP Optimo– Nivel PEEP es un pequeño

volumen para evitar la presión critica de cierre.

– PEEP colabora con un compliance optimo.

NECESIDAD DE PEEP ?

PEEP Óptimo

PEEP: 3 cmH2O

PEEP: 8 cmH2O

0.8 Pmax Pmax

Índice Sobre-Distensión

Volumen

Presión

PERIODO DE FLUJO NULO. SE UBICA ENTRE Inspiracion y Espiracion.SE VE COMO RECTA HORIZONTAL.

OBSERVA PATOLOGIAS OBSTRUCTIVAS.

FLUJO INSPIRATORIO ( - ) . FLUJO ESPIRATORIO ( + ).

LAZOSFlujo Por Volúmen

Asas Flujo-Volumen Normales

V< VOLUMEN ESPIRADOQUE EL INSPIRADO. = EL LAZO NO CIERRA

< FLUJO ESPIRATORIO .

LA PENDIENTE DE CAIDA ES MENOR .

Cambios en la Resistencia

Flow -Volume Loops Volume Control

Volume

Peak Expiratory Flow

Peak Inspiratory Flow

Tidal Volume

Inspiration

Espiration

Patrón Obstructivo

Bucles De Flujo-Volumen

Volumen

DETECCION DE OBSTRUCCION BRONQUIAL

Evalúa Terapia BroncodilatadoraEvalúa Terapia Broncodilatadora

• Flujo Espiratorio es reducido debido a obstrucción de vía aérea.

• Flujo Espiratorio normal, lo cual indica respuesta favorable a broncodilatador.

Volume

Flow Obstruction

Repuesta a Broncodilatores

ANTES DESPUESPeor

Repuesta a Broncodilatores

ANTES DESPUESPeor Mejor

Fuga en Circuito o TET

VOLUMENFUGA

Deteccion de fuga en Via aerea

Detección de Secreción Vía aérea

VOLUTRAUMA

SOBREDISTENCION

ASA VOLUMEN / PRESION ASA FLUJO / VOLUMEN

Sobredistencion Volumetrica

ASA VOLUMEN / PRESION ASA FLUJO / VOLUMEN

Resistencia espiratoria incrementada

Después SucciónAntes Succión

Obstrucción De Vía Aérea

Utilidad de los Gráficos en Monitoreo Mecánica Ventilatoria

• Confirma modos ventilatorios

• Detecta auto-PEEP

• Determina sincronía P-V

• Evalúa y ajusta niveles de disparo

• Mide el trabajo respiratorio

• Ajusta el Volumen Tidal y minimiza la sobredistencion

• Evalúa el efecto de los broncodilatores

Utilidad de los Gráficos en Monitoreo Mecánica Ventilatoria• Detecta mal funcionamiento del equipo.

• Determina el nivel apropiado de PEEP.

• Evalúa el tiempo inspiratorio adecuado en una.

Ventilación controlada a presión.

• Detecta la presencia y velocidad de las fugas.

• Determina el criterio de fin de inspiración durante la

ventilación a Presión Soporte.

• Determina el tiempo apropiado.

GRACIAS

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