1 Ruolo dellendoscopia nellapprofondimento diagnostico, nel monitoraggio e nella gestione assistenziale delle neoplasie vescicali.
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Ruolo dell’endoscopia Ruolo dell’endoscopia nell’approfondimento nell’approfondimento
diagnostico, nel diagnostico, nel monitoraggio e nella monitoraggio e nella
gestione assistenziale delle gestione assistenziale delle neoplasie vescicalineoplasie vescicali
Ruolo dell’endoscopia Ruolo dell’endoscopia nell’approfondimento nell’approfondimento
diagnostico, nel diagnostico, nel monitoraggio e nella monitoraggio e nella
gestione assistenziale delle gestione assistenziale delle neoplasie vescicalineoplasie vescicali
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SEDE PIU’ FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL’APPARATO URINARIO.♂ ♂ 4° tumore in ordine di frequenza 4° tumore in ordine di frequenza ♀ ♀ 8° tumore in ordine di frequenza8° tumore in ordine di frequenza
IN ITALIA
• NUOVI CASI ANNO: ♂ 14.000 - ♀ 3.000♂ 14.000 - ♀ 3.000
•RAPPORTO M / F = 3-4/1Linee Guida CNR-MIUR 2005
EpidemiologiaEpidemiologia
USA53.200 nuovi casi anno con 12.500 morti annoPrevalenza 500.000 pazientiPicco d’incidenza ♂ 60 anni ♀ 70 anni
33
Fattori Di RischioFattori Di Rischio FUMO sigarettaFUMO sigaretta
amine aromatiche (amine aromatiche (ββ--naftilamina e benzidina) gomma, naftilamina e benzidina) gomma, lavoro in concerie, stampa, coloranti.lavoro in concerie, stampa, coloranti.
familiarita’ rischio doppio nei familiari di primo gradofamiliarita’ rischio doppio nei familiari di primo grado stimoli infiammatori cronici stimoli infiammatori cronici farmaci (ciclofosfamide, fenacetina)farmaci (ciclofosfamide, fenacetina) metalli pesantimetalli pesanti Razza: caucasici = rischio doppio rispetto africani ed Razza: caucasici = rischio doppio rispetto africani ed
afroamericani. Asiatici = rischio inferiore afroamericani. Asiatici = rischio inferiore
Linee Guida CNR-MIUR 2005
Infezioni acute/cronicheNeoplasia vescicalePatologie nefrologicheCalcolosi urinaria Neoplasia renaleIpertrofia prostatica Terapia anticoagulante
Neoplasie uretra/prostata Neoplasia alte vie escretrici
Ematuria da sforzo
Cause Di Ematuria: Cause Di Ematuria: IncidenzaIncidenza
Dana e Coll., 1980; Khadra e Coll., 2000
55
EMATURIA MACROSCOPICA 75%
POLLACHIURIA E DISURIA 19%
ANEMIA 20%
FEBBRE 15%
RITENZIONE URINARIA ACUTA 2%
s. da ostruzione degli osti ureterali
s. da infiltrazione organi contigui o metastasi
Presentazione ClinicaPresentazione Clinica
L’ ematuria, qualsiasi sia la sua entità, non deve mai essere sottovalutata e, negli adulti, deve essere considerata, fino a prova contraria, espressione di
una patologia neoplastica.
Brendler, Campbell’s Urology, 1998
77
“ L’ individuazione di un’ematuria non concede alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie.
L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto di essere presa in considerazione”.
Couvelaire, 1971
Quando gli accertamenti ?Quando gli accertamenti ?
microematuria in 2 o più esami urine
microematuria notevole (> 100 g.r./ c.m.)
un episodio di macroematuria monosintomatica
Mariani, AUA Update Series, 1989
Perché gli accertamenti ?Perché gli accertamenti ? Nei pazienti con microematuria, asintomatici, riscontro di:
patologia significativa 10 – 53 %
neoplasia urologica 2 – 13 % (8 – 26 %)*
Grossfeld e Coll., 2001
* se fattori di rischio: fumo, esposizione a benzene/amine aromatiche, età > 40 anni,
storia urologica (macroematuria, infezioni, sintomi irritativi), abuso analgesici,
storia di irradiazione pelvica
Nei pazienti di età superiore a 50 anni la
causa più frequente di macroematuria è la
neoplasia vescicale
Perché gli accertamenti ?
Brendler, Campbell’s Urology,1998
1111
GRADING GRADING WHO 1973WHO 1973
PAPILLOMAPAPILLOMA GRADO 1GRADO 1 GRADO 2GRADO 2 GRADO 3GRADO 3
ANAT. PATOL.ANAT. PATOL.WHO/TNM 2004WHO/TNM 2004 FORME SUPERFICIALIFORME SUPERFICIALI
FORME INVASIVEFORME INVASIVE STADIAZIONE STADIAZIONE
1212
Anamnesi ed esame clinico
ESAMI LABORATORIO (citologico & co)
ECOGRAFIA
URETROCISTOSCOPIA
URO TC
Iter Diagnostico Iter Diagnostico Dell’ematuriaDell’ematuria
1313
La diagnosi è cistoscopica.Se tumore visualizzato in maniera inequivocabile con TC, RMN, o ECO, la cistoscopia diagnostica può essere omessa.
BiomarkerBiomarker
URINE CYTOLOGYURINE CYTOLOGY
UroVysion FISH TESTUroVysion FISH TEST
MULTIPLE MOLECULAR MULTIPLE MOLECULAR
MARKERSMARKERS
STANDARD CLINICOPATHOLOGICAL STANDARD CLINICOPATHOLOGICAL
INDICATORSINDICATORS
ADDITION OF BIOMARKERSADDITION OF BIOMARKERS
SubjectiveSubjectiveFar from ideal performanceFar from ideal performance
ObjectiveObjectiveGood performanceGood performanceExpensiveExpensive
Improve prognostication in patients with Improve prognostication in patients with locally advanced and lymph node positive locally advanced and lymph node positive bladder cancerbladder cancer
Moderately successful in predicting disease Moderately successful in predicting disease recurrence and cancer specific survival on recurrence and cancer specific survival on univariable analysisunivariable analysis
Significantly improved the predictive accuracy Significantly improved the predictive accuracy for recurrence (3.9%) and disease specific for recurrence (3.9%) and disease specific survival (4.3%)survival (4.3%)
NMP22 and UroVysionNMP22 and UroVysion Helpful in surveillance of patients with Helpful in surveillance of patients with nonmuscle invasive diseasenonmuscle invasive disease
Konety B. and Lotan Y., BJUI 2008
BiomarkerBiomarker
BiomarkerBiomarker
Kim WJ et al, Expert Review of Molecular Diagnostics, 2009Kim WJ et al, Expert Review of Molecular Diagnostics, 2009
Studio di metilazione DNA. Metodica rapida,
quantitativa, accurata,
vantaggiosa dal punto di vista dei costi e definizione di criteri obiettivi per la selezione
dei geni applicabili ai diversi tipi di
tumore.
Rapporti costi-beneficioRapporti costi-beneficio
1818
1919
CistoscopiaCistoscopia
Fondamentale nella diagnostica delle neoplasie Fondamentale nella diagnostica delle neoplasie vescicalevescicale
Media invasività (ulteriore riduzione se flex)Media invasività (ulteriore riduzione se flex)
Alta accuratezza diagnostica, ulteriore Alta accuratezza diagnostica, ulteriore incremento se uso di PDD per lesioni dubbieincremento se uso di PDD per lesioni dubbie
2020
Il reparto di urologia Il reparto di urologia dell’Ospedale di Vasto dell’Ospedale di Vasto
centro di riferimento per lo centro di riferimento per lo studio HEROstudio HERO
Cistoscopia fotodinamica: Cistoscopia fotodinamica:
Il sogno diventa realtà……………Il sogno diventa realtà……………
Cistoscopia fotodinamica Cistoscopia fotodinamica con Hexvix con Hexvix
2121
La cistoscopia a fluorescenza o fotodinamica (Photo Dynamic Diagnostics - PDD) è una tecnica di indagine endoscopica che migliora del 40% il rilevamento di lesioni tumorali vescicali rispetto alla tecnica tradizionale a luce fredda
Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy
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Consiste nel migliorare il contrasto visivo tra le cellule benigne e maligne sfruttando l’interazione tra una luce specifica (illuminazione della vescica con luce blu) e una sostanza fotosensibile dotata di forte affinità per le cellule tumorali.
Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy
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La tecnica prevede l’instillazione in vescica di una sostanza fotosensibile (ac. esaminolevulonico – Hevxix) mediante cateterizzazione. Tale sostanza, iniettata in vescica un’ora prima dell’esame, induce un accumulo intracellulare elettivo di porfirine fotosensibili (PAP) ed in particolare di protoporfirina IX (PpIX) nelle cellule maligne di origine
uroteliale
Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy
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La PDD si è dimostrata di enorme efficacia nella stadiazione e successivo trattamento endoscopico conservativo dei tumori di alto grado superficiali (CIS, Ta, T1) della vescica tanto da essere validata nelle Linee Guida della Società Europea di Urologia EAU 2005 e 2006 sulla Diagnosi e Trattamento del CIS e del cancro vescicale TaT1.
2525
La metodica viene utilizzata direttamente in sala consentendo l’immediato trattamento delle lesioni evidenziate con l’obiettivo di allargare la resezione vescicale (TURV) a tutte le localizzazioni tumorali non evidenti con le tradizionali tecniche endoscopiche aumentando la radicalità della TURV con i seguenti evidenti vantaggi:
aumentare n° di guarigioni; ridurre n° di reTURV; ridurre n° di pazienti da sottoporre a cistectomia radicale;
ridurre o eliminare il n° di instillazioni endovescicali con BCG, MMC et al.
2626
CISTOSCOPIA
Cosa fare nel fo
llow-
up?
3030
Neopl vescicale non invasiva: Neopl vescicale non invasiva: tassi di progressione e tassi di progressione e
sopravvivenzasopravvivenza
3131
EORTC TablesEORTC Tables
3232
EORTC TablesEORTC Tables
3333
Follow-upFollow-up
Come risultato della formazione, molti Come risultato della formazione, molti urologi prescrivono cistoscopie a vita urologi prescrivono cistoscopie a vita ogni 3 mesi anche per TaT1ogni 3 mesi anche per TaT1
Ma …. non è necessario per 2 ragioni:Ma …. non è necessario per 2 ragioni: Circa 50% = bassissimo rischio di recidiva e Circa 50% = bassissimo rischio di recidiva e
trascurabile rischio progressionetrascurabile rischio progressione Se recidiva quasi mai progressione di stadio e Se recidiva quasi mai progressione di stadio e
gradogrado
3434
Follow-upFollow-up
T1G3 e CIS prognosi graveT1G3 e CIS prognosi grave
Cistoscopia a 3 mesi molto importante Cistoscopia a 3 mesi molto importante per la prognosi per la prognosi
Mancanza di RCT sul follow-up (dati Mancanza di RCT sul follow-up (dati derivati da studi retrospettivi)derivati da studi retrospettivi)
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Follow-up: raccomandazioni Follow-up: raccomandazioni EAUEAU
Tumori basso rischio (TaG1) cistoscopia a 3 Tumori basso rischio (TaG1) cistoscopia a 3 e 9 mesi e poi annuale per 5 annie 9 mesi e poi annuale per 5 anni
Tumori alto rischio cistoscopia a tre mesi poi Tumori alto rischio cistoscopia a tre mesi poi ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 4 mesi per il ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 4 mesi per il 3° anno, poi ogni 6 mesi fino al 5° anno poi 3° anno, poi ogni 6 mesi fino al 5° anno poi annualmenteannualmente
1 UROTC/urografia all’anno 1 UROTC/urografia all’anno
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Follow-up: raccomandazioni Follow-up: raccomandazioni EAUEAU
Tumori rischio intermedio protocollo Tumori rischio intermedio protocollo di follow-up intermedio in base a di follow-up intermedio in base a fattori personali e soggettivifattori personali e soggettivi
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